儿童腹泻及其营养管理

儿童腹泻及饮食营养管理内容定义&概况；分类&病因；临床表现；腹泻管理治疗和临床治疗。腹泻病定义

多病原、多因素；大便次数增多、性状异常；营养不良,生长发育障碍及死亡。世界卫生组织对腹泻的定义异常松散或水样便；24小时内至少3次；性状比次数更为重要。儿童期发病率高13亿人次

/每年

5岁以下儿童：WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.March20085岁以下儿童死亡人数：320万/每年儿童期死亡率高WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.2008中国儿童腹泻发生状况

发病率：8.36亿人次/年董宗祈，方鹤松，胡皓失等.全国腹泻防治学术研讨会侧记.中国实用儿科杂志1998;6:38021省市5岁以下2.98亿人次/年5岁以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年农村2.9次/人/年8省市每年两个高峰7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌10、11、12，轮状病毒儿童腹泻死亡率逐年下降…在过去20年间腹泻死亡率下降60%腹泻所致死亡率（每1000）小于1岁的婴儿1.Kaferstein,F.(2003).Foodbornediseasesindevelopingcountries:aetiology,epidemiologyandstrategiesforprevention.InternationalJournalofEnvironmentalHealthResearch13,S161-168.1955-19791980-19891990-2000…但是在出生后2年内腹泻发生率居高不下尤其在6-12月龄

(每年4.8次)三项在发展中国家前瞻性研究显示每年每位儿童腹泻的发生,1955-2000年龄组1955-19791980-19891990-20001.KosekM,BernC,GuerrantRL.Theglobalburdenofdiarrhoealdisease,asestimatedfromstudiespublishedbetween1992and2000.BullWorldHealthOrgan.2003;81(3):197-204.2.Kaferstein,F.(2003).Foodbornediseasesindevelopingcountries:aetiology,epidemiologyandstrategiesforprevention.InternationalJournalofEnvironmentalHealthResearch13,S161-168.每年每个人腹泻次数内容定义&概况；分类&病因；临床表现；腹泻管理治疗和临床治疗。腹泻病的分类根据病程:急性、迁延性、慢性；根据临床表现:轻型和重型；根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性；根据病因：感染性和非感染性。急性腹泻感染性腹泻

非感染性腹泻病毒性腹泻细菌性腹泻水样腹泻粘液脓血便侵袭性细菌水样腹泻非侵袭性细菌水样便蛋花样便稀糊便水样便蛋花样便稀糊便（饮食、腹部受凉、肠蠕动加快）水样腹泻水样便蛋花样便稀糊便急性腹泻分类5岁以下儿童严重急性胃肠炎病因其它细菌轮状病毒发达国家发展中国家原因不明原因不明A.Kapikian其它细菌轮状病毒其他可能导致儿童腹泻的因素营养不良：宏观和微观营养素的缺乏与严重腹泻和长期腹泻相关；锌缺乏：锌缺乏抑制了免疫系统的正常功能，与持续腹泻有关；持续腹泻：持续腹泻导致吸收不良和体重严重减少，导致继续腹泻的恶性循环；抑制免疫功能：艾滋病和一些慢性病增加了临床疾病的患病风险，延长了治疗腹泻的周期，可能导致腹泻重复地发生，长期滥用广谱抗生素致肠道菌群失调。急性腹泻急性腹泻:常常源于感染：发展中国家：病毒,细菌,寄生虫，6月龄达高峰；发达国家：病毒

(轮状病毒)，6-12月龄达高峰。急性腹泻腹泻细菌发酵单糖渗透压升高双糖不耐受肠道粘膜损伤腹绞痛感染SwagartyDLJr,WallingAD,KleinRM,AmFamilyPhy.2002May1;65(9):1845-50AndradeJAB,MoreiraC,FogundesNetoU.J.Pediatr.2000;76(Suppl.2):5119-26急性腹泻–黏膜损伤–乳糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复腹泻的恶性循环乳糖消化不良和不耐受与腹泻紧密相关50-77%因腹泻就诊的婴儿有乳糖不耐受，导致婴儿腹泻病迁延主要原因之一Gabretal,ClinTher1979;2:271-6严重急性腹泻后能耐受乳糖的婴儿百分比12%37%67%100%腹泻:小肠粘膜损伤导致绒毛尖部含有乳糖酶上皮细胞的丢失修复后不成熟的上皮细胞常常乳糖酶缺乏感染后小肠粘膜的损伤急性腹泻常会导致继发性乳糖酶缺乏**TrounceJQ,WallerSmithJA,Arch.Dis.ChildH1985;60:986-99BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.JClin.Nutr1980;33:2226-7继发性乳糖不耐受腹泻-营养不良-腹泻恶性循环20慢性腹泻与

营养不良慢性腹泻营养不良食欲减退长期去脂饮食稀释奶喂养吸收不良肠粘膜炎症粘膜萎缩感染小肠细菌过度生长胰腺功能低下继发性双糖酶缺乏牛奶蛋白不耐受++小肠黏膜损伤的后果

水与钠的吸收显著降低；

双糖酶，特别是乳糖酶活性降低；

脂肪吸收差，导致乳糜泻；黏膜对未消化的食物大分子蛋白的通透性升高

>>导致继发性蛋白质过敏。(2)腹泻远期危害:营养不良以及生长迟缓正常生长曲线腹泻期儿童生长曲线3岁以前婴幼儿腹泻对营养状况的影响体重年龄（月）内容定义&概况；分类&病因；临床表现；腹泻管理治疗和临床治疗。婴儿腹泻临床表现消化道症状：大便次数增多、量增加，大便性质改变:稀便、湖状、水样便或黏液脓血便，伴有症状:恶心、呕吐；全身症状：严重者全身症状明显：高热、软弱、嗜睡、昏迷；水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水，代谢性酸中毒，低钾血症、低钙血症、低镁血症。慢性腹泻的临床表现迁延性、慢性腹泻还会营养物质吸收不良造成：营养不良，生长发育迟缓，微量元素和维生素缺乏。26腹泻与营养不良的恶性循环反复肠道感染可导致营养不良和发育迟滞；营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程；任何一个点上打破这种循环：合理补液、防止脱水、继续饮食，不加重腹泻的营养饮食，补充足量的维生素和矿物质，明确诊断的细菌感染合理选择抗生素。27腹泻与营养不良对儿童的危害由于2岁前对神经系统的发育尤为重要，需要保持肠道的正常吸收来保证营养；病原体对肠道的反复侵袭对儿童发育成长的影响更加严重；研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对7岁儿童身高发育的负性影响可达到8.2cm；认知能力方面，2岁之前的反复腹泻过程会导致9岁儿童的IQ分值低于同龄儿童10分，学习能力也落后12个月。内容定义&概况；分类&病因；临床表现；腹泻管理治疗和临床治疗。急性腹泻的治疗原则原则:预防脱水的发生；纠正脱水，并纠正电解质和酸碱平衡紊乱；持续喂养；进行补锌，持续十至十四天；合理用药；除补液外，腹泻及腹泻恢复期的营养干预也非常重要。腹泻期间不应禁食，疾病早期剧烈呕吐时可短期禁食；轻度脱水可继续喂养，中重度脱水一旦脱水纠正可继续喂养；继续喂养能增加肠道功能恢复，包括消化和吸收多种营养素的能力；限制饮食或者给于稀释食物喂养，将减慢肠道功能恢复，减轻体重，延缓腹泻病程。31急性腹泻饮食管理基本原则继续饮食并注意平时饮食习惯；满足生理需求；补充疾病消耗；饮食选择要适应患儿的消化吸收功能：（疾病严重程度、既往胃肠功能、营养状态、患儿年龄、病前食物喜好等）；适当补充微量元素和维生素。32急性腹泻（6个月以下）母乳喂养继续母乳喂养；暂停固体食物；增加喂养频次，每天至少8次。若母乳喂养后出现下列情况大便量和次数明显增多（带酸臭味水样泡沫稀便)；呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和酸中毒、停止喂哺后症状减轻；测大便pH<6.0、还原糖>++。继发性乳糖酶缺乏，去乳糖配方奶喂养34急性腹泻（6个月以下）人工喂养：继续喂养，增加喂养次数：轻症腹泻患儿：原配方奶喂养；较严重的患儿：以去乳糖配方奶喂养。急性腹泻继发乳糖酶缺乏的患儿，乳糖酶恢复过程比较缓慢；继续普通配方奶喂养，丰富的乳糖将加重肠道负担，导致腹泻加重或迁延；无乳糖配方，以葡聚糖作为糖水化合物来源，可以在不增加肠道消化吸收的前提下，保证腹泻期间患儿的能量和营养素的摄入，有助于减轻病情，促进康复。36急性腹泻（大于6个月）用已经习惯、相对较高营养成分和能量的易消化食物；选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等；避免食用富含纤维和较大体积的食物，淡汤以及高糖食物；持续母乳喂养或配方奶喂养（必要时选用去乳糖配方）；脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质紊乱，补液4-6小时后，尽早恢复喂养；重症腹泻伴营养不良者补液后尽早行肠内营养，必要时加用静脉营养。腹泻治疗共识

婴儿急性腹泻的临床营养干预路径

中华医学会儿科分会消化学组中华医学会肠内肠外营养分会儿科学组中华儿科杂志2012年9期39急性腹泻好转后逐渐恢复到平时饮食鼓励饮食，由少到多，由稀到稠，少量多次饮食；提供富有热卡和营养价值高的饮食注意选择耐受的食物，1周内每日加餐一次，以满足生长发育追赶所需。

注意WitB族和Wit

C补充Wit是人体膳食中不可缺少的营养素，绝大多数不能在体内合成，必须有食物供给。腹泻可直接影响人体对Wit的吸收，引起Wit缺乏。41慢性腹泻治疗原则针对病因Specifictherapy调整饮食Adjustingdiet营养治疗Nutritionaltherapy慎用抗生素Carefulusingantibiotics微生态疗法

Micro-ecologicaltherapy42慢性腹泻的营养治疗慢性腹泻合并营养不良尽早进行营养治疗水、电解质紊乱纠正后，先于或同时进行病因学诊断；肠内营养是慢性腹泻最佳治疗方法；肠内营养不能维持正常营养状况时应使用肠外营养支持。43肠内营养营养素通过口或导管直接到胃或小肠的营养途径；简单、方便、安全、成本低；营养成份更加多样，营养途径更符合生理过程，能维持消化道的正常功能，防止消化道粘膜的萎缩；减少消化道细菌移位等并发症。

肠内营养有益于肠道及功能的恢复肠腔内的营养物质可以通过直接或/和间接的效应而发挥作用：-维持肠粘膜结构和功能的完整性；-增加肠道的血流量；-促进肠道吸收功能；-增强肠粘膜屏障功能；-改善肠道运动功能。应尽可能选用肠内营养IFTHEGUTWORKS，USEIT！当胃肠功能存在时，就要利用它!ASPEN(美国肠内肠外营养学会)BAPEN(英国肠内肠外营养学会)ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会)AGA(美国胃肠病学学会)肠内营养制剂的分类按氮源分为：

氨基酸型、短肽型（前两类也称为成分型Elementaltype）， 整蛋白型（也称为非成分型Non-Elementaltype）；

此外，尚有模块型（Module）制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白模块、糖类制剂模块、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等。

要素饮食（氨基酸型）要素饮食：

是一种化学精制食物，含有全部人体所需的易于消化吸收的营养成分，包含游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、维生素、无机盐类和微量元素。主要特点：

无需经过消化过程即可直接被肠道吸收和利用，为人体提供热能及营养。主要作用：

保证危重患者的能量及氨基酸等营养素的摄入，促进伤口愈合，改善患者营养状况，以达到治疗和辅助治疗的目的。

要素饮食（氨基酸型）临床应用：消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不良；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；

炎性肠道疾患如：克隆氏病、溃疡性结肠炎；食物过敏性疾病如牛奶蛋白过敏。

半要素饮食（短肽型）包括：乳剂、混悬液、粉剂三种剂型：蛋白质为乳清蛋白水解物，小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被体内利用。不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少许消化液吸收，排粪便量少。

短肽型要素饮食的临床应用：

适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合症；艾滋病病毒感染/艾滋病，食物过敏等。也可作为营养不良病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。

整蛋白型整蛋白型

平衡型普通整蛋白肠内营养

整蛋白的肠内营养制剂，进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。其中含有的中链三酰甘油，有利于脂肪的代谢吸收。可提供人体必需的营养物质和能量的需要。

疾病适用型整蛋白肠内营养（1）糖尿病型肠内营养制剂（2）肿瘤型肠内营养乳剂（3）高蛋白、高能量肠内营养乳剂（4）免疫增强型肠内营养（5）肺病型肠内营养混悬液（6）肾病用复方a-酮酸等等。。。。。。

先天性淋巴管扩张症目前尚无特效疗法，正常热量、低脂、高蛋白、富含中链三酰甘油（MCT）饮食是目前最主要基础的治疗方法；MCT通过门静脉吸收，避免了长链脂肪酸吸收后淋巴管内压力升高致淋巴管破裂，减少蛋白和T淋巴细胞的漏出。MCT治疗数周后临床和生化（白蛋白、免疫球蛋白和淋巴细胞）可有效改善。但通常需终身维持，停用后症状复发。MCT治疗无反应者需行肠内营养（要素、半要素或多聚合剂），重症者可行全静脉营养治疗。先天性双糖酶缺乏症主要有先天性乳糖酶缺乏症、先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症等食用含双糖（包括蔗糖、乳糖、麦芽糖）的饮食可使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见，治疗宜采用去双糖饮食，可采用豆浆（每100ml鲜豆浆加5-10g葡萄糖）、酸奶或去乳糖配方奶粉。过敏性腹泻回避不适宜食物是食物过敏的最好治疗；过敏性腹泻患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考虑对蛋白质过敏（如对牛奶、鸡蛋或大豆蛋白过敏）的可能性。炎症性肠病炎症性肠病尤其克罗恩病患者主要病变为小肠粘膜损伤，常伴有吸收不良；炎症性肠病患者往往存在营养不良，体重过少，甚至出现恶液质；要素与半要素饮食是肠黏膜受损伤患儿最理想食物。儿童腹泻与补锌锌是机体必需的营养素,锌对小儿肠结构与功能有重要作用,缺锌可导致肠绒毛萎缩,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平；腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环.所以补充锌对患儿健康恢复和保持儿童生长发

育有着重要的作用。WHO的研究2001年WHO在印度新德里召开专家会议，评估在急性和持续性腹泻中补锌试验的研究结果。这些试验的主要特征包括随机、安慰剂-对照设计、受试者年龄为1月至5岁、每天元素锌剂量为每天5-45mg。

WHO/unicef/JOHNSHOPKINSBLOOMBERGSCHOOLofPUBLICHEALTH/USAID.ImplementingtheNewRecommendationsontheClinicalManagementofDiarrhoeaGuidelinesforPolicyMakersandProgrammeManagers2006WHO的研究补锌患儿康复较接受安慰剂患儿明显加快：腹泻病程大约缩短20%，再发性腹泻减少20%。

急性腹泻：腹泻次数减少25%，粪便总量减少30%。持续性腹泻（5岁以下）与对照组相比较，腹泻可能性减少24%，治疗失败或死亡率降低42%，腹泻补锌锌可能的作用机制：锌离子可以减少NO的生成，从而减少NO对细胞的损伤，保护肠粘膜；通过降低胃肠激素分泌，降低小肠上皮细胞cGMP浓度，促进钠离子与氯离子的吸收；锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关。腹泻补锌急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗；6个月龄以上，每天补充锌元素20mg；6个月龄以下，每天补充锌元素10mg；共10-14天。锌元素20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。腹泻时肠道微生态变化腹泻患儿肠道微生态的变化：腹泻时肠道厌氧菌减少1000倍，肠内失去厌氧菌的屏障与拮抗作用，有利于外袭病原的攻击与定植。此外，滥用抗生素会加重菌群紊乱与微生态失衡，促使腹泻发生

肠道益生菌构成比：双歧杆菌95%

乳酸杆菌1%

其他厌氧菌3%

需氧菌<1%急性腹泻时的菌群改变（logX±S）分组和比较肠杆菌肠球菌乳杆菌双歧杆菌类杆菌数梭菌数健康人（37例）7.7±1.17.3±1.06.5±1.59.8±0.710.4±0.58.7±1.3急性腹泻（14例）7.9±1.37.8±1.15.4±1.49.3±0.310.0±0.58.9±0.9慢性结肠炎菌群变化（logX±SD）微生态制剂的定义微生态制剂是根据微生态学原理，调整微生态平衡的制剂。目的是提高双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌的数量，恢复肠道正常菌群的微生态平衡，抵御病原菌定植侵袭，有利于腹泻控制，减少慢性腹泻的发生率。。微生态制剂益生菌：主要是人体的有益菌，可以是活菌、死菌、细菌组分或产物。益生元：能刺激宿主肠道内有益菌的活性或生长繁殖，又不能被宿主消化和吸收的物质，主要是寡糖、乳果糖等促进双歧杆菌生长的因子合生元：益生菌＋益生元，或再加入维生素、微量元素等。当前公认的益生菌种类乳酸杆菌属

双歧杆菌属 其他菌属噬酸性乳酸杆菌

两歧双歧杆菌 大肠杆菌Nissle干酪乳酸杆菌 短双歧杆菌

布拉酵母菌卷曲乳酸杆菌 婴儿双歧杆菌 嗜热链球菌a德氏乳酸杆菌保加利亚亚种a

长双歧杆菌 屎肠球菌b发酵乳酸杆菌 雷特氏双歧杆菌L.gasseri 青春双歧杆菌L.johnsoniiL.paracasei植物乳酸杆菌罗特氏乳酸杆菌雷曼氏乳酸杆菌A对于其益生菌活性仍存在争议。B具有潜在的致病性及对万古霉素耐药，因此存在安全性问题。益生菌的生物学作用生物屏障作用与肠道上皮细胞表面受体结合，黏附并占据肠道上皮细胞表面的空间，形成菌膜屏障，抑制肠道内源性及外源性致病菌对肠上皮的黏附。免疫屏障作用增加体液免疫和细胞免疫，提高对免疫相关疾病的耐受性刺激sIgA分泌，提高肠道抗感染