病历查询授权书范文

病历查询授权书范文合同编号：__________甲方（授权方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（被授权方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为病历信息拥有方，乙方为需要查询甲方病历信息的单位或个人，为确保双方在病历查询过程中的权益，经甲乙双方友好协商，特订立本授权书，共同遵照执行。第一条授权范围1.1甲方授权乙方在__________范围内查询、使用甲方的病历信息。1.2乙方仅限于在授权范围内查询、使用甲方的病历信息，不得超出授权范围。第二条授权期限2.1本授权书的有效期为__________年，自双方签字盖章之日起生效。2.2授权期限届满后，本授权书自动失效。如需续约，双方应重新签订授权书。第三条病历查询条件3.1乙方查询甲方的病历信息，应向甲方提交书面查询申请，并注明查询目的、查询范围等信息。3.2甲方应在收到乙方查询申请后的__________个工作日内，审核并答复乙方。3.3甲方审核通过乙方的查询申请后，应向乙方提供真实、完整的病历信息。第四条保密义务4.1乙方应对在查询过程中获取的甲方病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露、披露或者提供。4.2乙方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。第五条违约责任5.1任何一方违反本授权书约定的，应承担违约责任，向守约方支付违约金，违约金为本授权书授权范围内病历信息查询费用的__________倍。5.2违约方还需承担守约方因违约所遭受的损失赔偿责任。第六条争议解决6.1本授权书签订后，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本授权书自双方签字盖章之日起生效。甲方（授权方）：__________乙方（被授权方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.授权方和被授权方的营业执照复印件2.授权方和被授权方的法定代表人身份证明3.授权方和被授权方的联系人信息表4.病历信息查询申请表5.病历信息查询结果反馈表6.保密协议7.违约金计算公式说明二、违约行为及认定：1.未经授权方同意，超出授权范围查询、使用病历信息2.未经授权方同意，将病历信息泄露给第三方3.未按照约定时间答复查询申请4.提供虚假、不完整的病历信息5.违反保密义务，泄露、披露或提供病历信息6.未能在约定时间内解决争议三、法律名词及解释：1.授权方：指拥有病历信息的一方，有权授权他人查询、使用病历信息。2.被授权方：指经授权方授权，有权查询、使用病历信息的一方。3.病历信息：指与患者疾病相关的所有医疗记录和资料。4.授权范围：指甲方授权乙方查询、使用病历信息的具体范围和条件。5.保密义务：指乙方对获取的甲方病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露、披露或者提供。6.违约金：指一方违反本授权书约定，应向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方超出授权范围查询、使用病历信息解决办法：立即停止超出授权范围的行为，并向甲方支付违约金。2.问题：乙方泄露、披露或提供病历信息解决办法：立即采取补救措施，并向甲方支付违约金。3.问题：甲方未能在约定时间内答复乙方查询申请解决办法：甲方应在约定时间内答复乙方，如延迟答复，应承担相应的法律责任。4.问题：甲方提供虚假、不完整的病历信息解决办法：甲方应及时提供真实、完整的病历信息，如拒绝提供，应承担相应的法律责任。5.问题：双方在争议解决过程中未能达成一致解决办法：可以向有管辖权的人民法院提起诉讼，寻求法律途径解决争议。五、所有应用场景：1.医疗机构之间交换患者病历信息2.医疗机构向保险公司提供患者病历信息3.医疗机构向患