《诊断学基础》课件-心肌缺血与心肌梗死

延时符诊断学基础心肌缺血与心肌梗死

学

习内

容

心

肌

梗

死心肌缺血与ST-T改变心肌缺血与心肌梗死延时符

心肌缺血通常发生在冠状动脉粥样硬化基础上。当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可使缺血区相关导联发生ST-T

异常改变。心电图检查心肌缺血与心肌梗死一、心肌缺血与ST-T改变延时符1.缺血型心电图改变

正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进。发生心肌缺血时，复极过程发生改变，心电图上出现

T

波变化。

（1）若心内膜下心肌缺血，这部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T波向量增加，出现高大的T波。心电图检查心

肌

缺

血

与

ST-T

改

变（一）心肌缺血的心电图类型延时符心电图检查心内膜面缺血T

波对称性高大直立心

肌

缺

血

与

ST-T

改

变延时符

1.缺血型心电图改变

(2)若心外膜下心肌缺血（包括透壁性心肌缺血），心外膜动作电位时程比正常时明显延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，再向心外膜下心肌扩展，于是出现与正常方向相反的T波向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的

T

波。典型的缺血型T波改变被称之为“冠状T波”，不论其直立或倒置，T波双支对称，顶端或底端尖锐，呈箭头样。心电图检查（一）心肌缺血的心电图类型心

肌

缺

血

与

ST-T

改

变延时符心电图检查心外膜面心肌缺血时,出现倒置深尖,双支对称的T

波，被称为“冠状T

波”。心

肌

缺

血

与

ST-T

改

变心外膜面缺血T

波倒置延时符心电图检查“冠状T

波”心

肌

缺

血

与

ST-T

改

变延时符

2.损伤型心电图改变损伤型

ST

段偏移可表现为

ST

段压低及

ST

段抬高两种类型。心肌损伤时，ST

向量从正常心肌指向损伤心肌。

（1）心内膜下心肌损伤时，ST

向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现

ST

段压低。

（2）心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST

向量指向心外膜面导联，引起

ST

段抬高。心电图检查（一）心肌缺血的心电图类型心

肌

缺

血

与

ST-T

改

变延时符

2.损伤型心电图改变

发生损伤型ST段改变时，对侧部位常可记录到相反的ST段改变。※

ST段压低为心肌缺血最重要的表现，而缺血性ST段抬高主要见于变异型心绞痛。心电图检查（一）心肌缺血的心电图类型心

肌

缺

血

与

ST-T

改

变延时符心电图检查A.正常ST段；B.水平型ST段压低；C.下斜型ST段压低；D.快速上升连接点型ST段压低（J点压低）；E.缓慢上升连接点型ST段压低；F.ST段抬高。

ST段下移常见类型心

肌

缺

血

与

ST-T

改

变延时符

（二）临床意义

1.冠心病典型的心肌缺血发作时，常出现缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和（或）T波倒置。有些冠心病患者心电图可呈持续性ST段改变（水平型或下斜型下移≥0.05mV）和（或）T波低平、负正双向、倒置，而于心绞痛发作时出现ST-T改变加重（在原有基础上再压低＞0.1mV）或伪性改善（假性正常化）。心电图检查心

肌

缺

血

与

ST-T

改

变延时符心电图检查aVL、V1～V4导联T波倒置，V2、V3导联冠状T波，V5、V6导联T波双向。

广泛前壁心外膜下心肌缺血心

肌

缺

血

与

ST-T

改

变延时符

（二）临床意义

2.变异型心绞痛变异型心绞痛主要由冠状动脉痉挛所致。多引起暂时性ST段抬高（弓背向上型），常伴有高耸T波，为急性严重心肌缺血的表现，心绞痛缓解后，ST段可迅速下降到基线。若ST段呈持续性抬高，提示可能发生心肌梗死。心电图检查心

肌

缺

血

与

ST-T

改

变延时符

二、心肌梗死

心电图的特征性改变对确定心肌梗死的诊断和治疗方案，以及判断病人的病情和预后起着重要作用。

心电图检查心肌缺血与心肌梗死延时符1.“缺血型”T波改变

最早出现高耸直立的T波冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常缺血最早出现在心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现高而直立的

T

波。若缺血发生在心外膜下肌层，则面向缺血区的导联出现

T

波倒置。缺血使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓，引起

QT间期延长。心电图检查心

肌

梗

死（一）基本图形延时符

2.“损伤型”ST段抬高

ST段弓背向上型抬高

随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现

ST

段抬高。ST段明显抬高可形成单向曲线。一般来说损伤改变不会持久，要么恢复，要么进一步发生心肌坏死。心电图检查心

肌

梗

死（一）基本图形延时符3.“坏死型”Q波

异常Q

波或呈QS波，为心梗最具特征性的改变。

更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。坏死的心肌细胞丧失了电活动，不再产生心电向量，而正常心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔或左心室壁心肌，往往引起起始

0.03

秒除极向量背离坏死区，所以“环死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常

Q

波或者呈QS波。心电图检查心

肌

梗

死（一）基本图形延时符“坏死型”Q波：Q波宽而深，时限≥0.03秒，振幅≥1/4R。梗死的心肌直径＞20～30mm或厚度＞5mm才会产生“坏死型”Q波。若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。心电图检查心

肌

梗

死（一）基本图形延时符心电图检查a.中央坏死区，心电图记录到病理性Q波；b.周围损伤区，ST段弓背向上型抬高；c.外围缺血区，记录到缺血性T波改变。心

肌

梗

死延时符心电图检查a.平抬型；b.单向曲线型；c.弓背向上型；d.上斜型；e.凹面向上型；f.墓碑状；g.“巨R波型”。

“损伤型”ST段抬高的常见形态心

肌

梗

死延时符心电图检查A.典型“坏死型”Q波；B.小Q波，Q波深度＜同导联R波的1/4，但宽度≥0.04秒，伴ST段弓背向上型抬高、T波倒置；C.病理性Q波，R波振幅降低，ST段抬高更为显著，T波倒置。

“坏死型”Q波心

肌

梗

死延时符（二）心电图的动态演变和分期心电图检查分期心肌梗死发生时间心电图表现超急性期数分钟～数小时高大直立的

T波，损伤型

ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立的

T波相连急性期数小时、数天～数周坏死性

Q波、损伤型

ST段抬高、T波由直立开始倒置，并逐渐加深亚急性期数周～数月损伤型

ST段降至基线、冠状

T变浅、坏死性

Q波持续存在陈旧期数月之后～终身

ST段、T继续恢复至不再改变为止，坏死性

Q波为最突出的表现心

肌

梗

死延时符心电图检查a.正常；b.超急性期；c.急性期；d.亚急性期；e.陈旧期心

肌

梗

死延时符（三）定位诊断心电图检查“坏死型”Q波或QS波、ST段抬高导联急性心肌梗死部位V1～V3前间壁V3、V4（V5）前壁Ⅰ、aVL、V5、V6侧壁V5、V6前侧壁Ⅰ、aVL高侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁V7、V8、V9正后壁V1～V5广泛前壁V1、V3R～V6R右心室急性心肌梗死的定位诊断心

肌

梗

死延时符心电图检查下壁心肌梗死，急性前壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群呈QR形，