陕西省监理统一表格

A1工程开工/复工报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方承包的工程已完毕了以下各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1、开工/复工报告2、证明文献承包单位（章）项目经理：资质证号:日期:审查意见：项目监理机构总监理工程师岗位证书日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

A2施工组织设计（方案/变更）报审表工程名称：兖矿榆林100万吨/年煤间接液化示范项目锅炉房烟囱编号：致：兖矿集团邹城长城工程建设监理有限公司（监理单位）我方已根据施工协议有关规定完毕了烟囱内衬防腐工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案/变更）承包单位（章）项目经理：资质证号:日期:专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师岗位证书日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A3分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料：2、分包单位业绩材料：分包（部位）名称工程数量拟分包工程协议额分包工程占所有工程%承包单位（章）项目经理资质证号日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师岗位证号日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A4报验审请表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完毕了工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）项目经理资质证号日期审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

A5工程款支付申请表工程名称：编号：致：（监理单位）我方已完毕了工作，按施工协议的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共计（大写），（小写），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程支付证书。附件：1、工程量清单；2、计算方法。承包单位（章）项目经理资质证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A6监理工程师告知回复单工程名称：编号：致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师告知后，已按规定完毕了工作，现报上，请予以复查。具体内容：承包单位（章）项目经理：资质证号日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

A7工程临时延期申请表工程名称：编号：致：（监理单位）根据施工协议条款条的规定，由于因素，我方申请工程延期，现报上，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算协议竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料：承包单位项目经理资质证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

A8工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。先将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附：1、数量清单2、质量证明文献3、自检结果承包单位（章）项目经理资质证号日期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。项目监理机构总／专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

A9工程竣工报验单工程名称：编号：致：（监理单位）我方已按协议规定完毕了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理资质证号日期审查意见：经初步验收，该工程符合/不符合我国现行法律、法规规定；符合/不符合我国现行工程建设标准；符合/不符合设计文献规定；符合/不符合施工协议规定。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

A10工程进度计划报审表工程名称：编号：致：（监理单位）兹上报年季月工程施工进度计划，请审查批准。附件：施工进度计划（涉及形象进度、实物工程量、机构、劳动力计划）编制说明承包单位（章）项目经理资质证号日期总监理工程师审查意见：项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

A11施工测量放线报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我们已完毕（工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。附件：1、测量放线成果表2、成果保护措施承包单位（章）测量员项目经理资质证号日期审查意见：1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合规定；2、经实地检查，测量成果对的/不对的，精度满足/不满足规定；3、控制标志是/否明显、牢固；4、检查合格纠正差错后再报。项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A12质量事故（缺陷）解决方案报审表工程名称：编号：致：（监理单位）年月日时，在发生工程质量问题，我方拟采用以下解决方案，请予以审批。解决方案及详图：附件：质量事故（缺陷）报告承包单位（章）项目经理资质证号日期总监理工程师审查意见：项目监理机构总监理工程师岗位证号日期设计单位意见：设计单位项目负责人日期本表一式四份,建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A13混凝土浇注报审表工程名称：编号：致：（监理单位）拟定于年月日时浇注（部位）混凝土，混凝土强度等级C。请予以审查。附件：1、上一工序报验申请表份2、混凝土配合比告知单份3、隐蔽工程预检记录份4、分部分项工程质量评审表份5、质量保证资料等份承包单位（章）项目经理资质证号日期各专业监理工程师审查意见：各专业监理工程师会签：岗位证号日期总监理工程师审查意见：项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B1监理工程师告知单工程名称：编号：致：事由与内容：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

B2工程暂停令工程名称：编号：致：（承包单位）由于因素，现告知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式四份,建设单位、监理单位、承包单位、工程质量安全监督单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B3工程款支付证书工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共（大写）（小写）。请按协议规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：本期应会款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录。项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

B4工程延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工协议条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）规定延长工期日历天的规定，通过审核评估：批准工期日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的年月日延迟到年月日。请你方执行。不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

B5费用索赔审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工协议条款条的规定，我方对你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：不批准此项索赔。批准此项索赔，金额为（大写）。批准/不批准索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构总监理工程岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

B6安全隐患告知单工程名称：编号：致：（承包单位）你方施工工程，存在以下不安全隐患，务必于年月日前采用措施完毕整改。隐患内容：整改规定：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

B7工程变更令工程名称：编号：致：由于因素，现告知你方对工程进度以下变更。变更内容：工期规定：费用调整：其它：附件：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

C1监理工作联系单工程名称：编号：致：事由与内容：单位负责人日期本表一式两份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

C2工程变更单工程名称：编号：致：（监理单位）由于因素，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位代表人日期一致意见:建设单位代表设计单位代表项目监理机构签字：签字：签字：日期日期日期本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、设计单位各一份。注：重大变更须经有关单位审批。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

C3费用索赔申请表工程名称：编号：致：根据协议条款条的规定，由于因素，我方规定向（单位）索赔，金额（大写），请予以批准。索赔的具体理由及通过：索赔金额的计算：附：证明材料索赔单位负责人日期本表一式三份陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

C4监理日记工程名称：编号：日期天气气温监理人员动态承包单位人员动态承包单位机械使用情况材料进场情况材料使用情况质量检查、实验概要承包单位提出的问题对承包单位问题的答复或指令：来往函件记录重要会议、会谈、洽谈承包单位进行/