护理部管理新规制度

目录第一节护理部工作制度 4第二节护理质量与安全管理、护理教诲与培训管理组工作制度 5第三节护理部工作例会制度 5第四节护理部信息资料登记管理制度 6第五节护士长资料管理制度 6第六节护理人员行为规范 7第七节护理人员服务规范 7第八节护理请示报告制度 8第九节护理新业务、新技术准入管理制度 9第十节新护理用品使用申报制度 10第十一节护理制度操作常规变更批准管理制度 10第十二节护理临床途径管理制度 11第十三节护理人员专业能力定期培训评估制度 12第十四节护理人员教诲培训制度 12第十五节护理病例讨论制度 14第十六节护理查房制度 14第十七节护理睬诊制度 15第十八节非惩罚性护理不良事件报告制度 15第十九节病房管理制度 16第二十节护理文书书写规范 17第二十一节分级护理制度 17第二十二节整体护理工作制度 20第二十三节护理交接班工作制度 22第二十四节核对制度 23一、医嘱核对制度 23二、治疗室护理操作核对制度 23三、给药核对制度 24四、输血安全核对制度 24五、手术患者安全核对制度 25第二十五节输血安全制度 26第二十六节危重患者急救制度 27第二十七节患者健康教诲制度 27第二十八节消毒隔离制度 28病房护理管理制度 29第一节病房安全管理制度 29第二节患者入、出院制度 30第三节首接（问）负责制 30第四节探视管理制度 31第五节陪伴管理制度 31第六节医嘱执行制度 32第七节护士给药及用药后观测制度 32第九节毒、麻、精神类药物管理制度 34第十节病房药物管理制度 35第十一节手术患者交接制度 40第十二节患者转科管理制度 41第十三节患者安全转运制度 41第十四节接受“危急值报告”管理规定 42第十五节患者膳食管理制度 43第十六节护患沟通制度 43第十七节工休会制度 44第十八节出院患者电话回访制度 44第十九节护理文献管理制度 45第二十节消防安全制度 45第二十一节患者财产安全管理制度 46第二十二节治疗室工作制度 46第二十三节急救室工作制度 47第二十四节换药室工作制度 47第二十五节职业防护及医疗保健服务管理制度 48第二十六节一次性医疗用品使用管理制度 48第二十七节无菌物品保管及使用规定 49第二十八节病房物品、器械管理制度 49第二十九节急救药物、仪器、设备及急救物品管理制度 50第三十节急救车封车管理规定 50第三十一节贵重仪器管理制度 51第三十二节病房被服管理制度 52第三十三节物资请领管理制度 52第三十四节计算机使用管理制度 52第三十五节医疗废物分类管理规定 53护理风险管理制度 54第一节住院患者/危重患者风险评估、安全护理制度 54第二节护理评估制度 55第三节护理安全教诲、管理制度 55第四节围手术期评估与安全处置制度 56第五节护理不良事件报告及管理制度 58第六节特殊、意外事件解决与报告制度 58第七节患者跌倒/坠床防范管理及报告制度 59第八节患者管道脱落防范管理及报告制度 59第九节患者意外伤害防范管理制度 60第十节患者皮肤压疮评估与报告制度 61第十一节输血、输液反映解决报告制度 62第十二节患者身份辨认制度 62第十三节身份不明（无名）患者身份辨认与交接制度 64第十四节住院患者身份辨认腕带管理制度 65第十五节重点患者身份辨认制度 66第十六节各项护理操作告知制度 66第十七节应用保护性约束告知制度 66第十八节医用管道标记规范 67第十九节患者病情变化报告制度及程序 67第二十节护理投诉管理制度 68第二十一节标本采集核对制度 68第二十二节节假日安全管理制度 69第二十三节防止住院患者发生烫伤管理制度及应急解决程序 69第二十四节重点科室护理监管制度 70第二十五节重点环节护理管理制度 71苍溪新和谐医院护理管理工作制度（护理部11月修订）第一节护理部工作制度1、在主管院长领导下负责全院护理工作，实行护理部主任——科护士长二级垂直管理制。2、实行目的管理，依照医院工作筹划，制定全院护理工作筹划、管理目的，并组织贯彻，定期总结。3、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、护理技术操作规范及岗位职责，定期对护理人员岗位技术能力进行评价及考核。4、实行护理二级质控制度，参加全院护理质量与安全督导。5、建立护理不良事件报告体系，定期分析、总结、整治，增进护理质量、安全管理持续性改进。6、合理配备护理人员，动态调节人力。负责全院护理人员招聘、调配、奖惩、考核及绩效分派等工作。7、负责全院护理教学科研管理工作，组织开展护理新技术、新业务及护理用品创新工作。8、负责护理人员在职规范化培训工作，履行专科护士培训制，加强护理重点学科建设。9、定期召开全院护士大会、护士长例会和护理部例会，总结反馈护理工作状况。10、接待区内外同行来院参观学习和项目交流，选派护理管理者及护理骨干赴区外考察学习。11、负责做好各种文献接受、传阅、登记、归档及保管工作。12、关怀全院护士思想、工作和学习状况，协助解决实际问题，充分调动护士积极性。13、完毕医院交办其她各项护理工作事宜。第二节护理质量与安全管理、护理教诲与培训管理组工作制度1、在护理部领导下，负责全院护理二级质量监控。2、参加制定护理质量检查原则、护理制度及护理操作流程。3、每（月）季度按护理质量质控项目原则有筹划、有重点地对全院病区护理工作进行抽查与督导，对检查成果进行汇总、分析，并上报护理部及主管院领导。4、对检查科室存在问题及时反馈给护士长，对问题较多科室组织在班护士集体反馈，并将问题反馈于科室“护理质量整治记录单”上限期整治及追踪。5、定期召开全院护士长护理质量（安全）管理检查反馈会议，对存在问题和突出问题进行反馈，并提出质量持续改进意见。6、负责对全院护理管理人员及质控员进行护理质控知识培训与考核。7、负责护理质量管理资料归档工作。8、每季度参加一次临床科室业务查房，学习新技术、新业务。第三节护理部工作例会制度1、护理部例会：每周1次，由护理部主任主持，依照近期管理内容，梳理工作重点，并研究讨论，其成果及时与分管院领导沟通，及时贯彻。2、护士长例会：每月召开1~2次，由护理部主任或副主任主持，护士长参加，总结通报近期工作，传达上级会议精神，评价护理质量及不良事件，布置下阶段工作和医院布置各项任务。3、护士大会：全年不少于1次，由护理部主任或副主任主持，邀请院领导参加，并进行重要护理活动动员、表扬及总结工作，布置护理工作任务和规定。4、科室护理例会：每月1次，由科室护士长主持，全体护士参加，传达护理部工作任务，总结护理工作，分析质量、安全和疑难护理问题，制定改进办法。5、护理质量与安全管理委员会会议：由主管院长或护理部主任主持，有医疗、护理、医技科（室）主任或有关职能部门负责人参加，讨论会议议题，提出协调解决意见和办法。第四节护理部信息资料登记管理制度1、护理部副主任分管，专职秘书（干事）详细负责管理。2、建立保管制度，对护理部及医院各类文献按年度、时间、顺序、认真核算登记、分类及装订，长期保管。3、严格遵守保密原则，机密文献、资料收发、传阅、保管须严格按照关于程序办理、加强电脑、传真机管理，护理文献不得随意外借，须有主任容许方可执行，并及时归还。4、护理部下发筹划、规定及重要告知等应注明或加盖护理公章后方可下发或留档。5、对医院护理管理电子存档文献应设明确文献名分类管理，并备活动硬盘保存，以免信息丢失。6、重要信息资料涉及：上级文献、护理工作制度、筹划、总结、会议纪要、护士个人档案、执业注册、考核成绩、质控总结、夜查房及培训资料。第五节护士长资料管理制度1、护士长负责登记保管科室护理工作有关信息资料。2、负责上级部门下发各类文献及科内制定有关规定资料，需准时间先后登记和分类管理。3、按照工作手册有关规定保存如下资料（1）护理质量检查登记（涉及各项检查合格率），质控小组活动记录。（2）护理不良事件登记报告、输血、输液反映登记，压疮、脱管、跌倒、意外事件、护理投诉等原始资料管理与记录等。（3）护理绩效考核、工作量、电话回访、满意度调查、空气消毒培养报告单等原始资料管理。（4）护理业务学习、护理查房、护理病例讨论及护理睬诊记录等资料管理。（5）工休会、健康教诲、座谈会、特殊服务项目登记。（6）护理人员三基考试考核登记（涉及合格率），专科护士培训状况资料管理与登记。（7）科研、论文、获奖、教学、继教、实习、进修、参观等状况登记。（8）建立科室护理人员个人档案、月综合考核、年绩效考核等记录。第六节护理人员行为规范1、忠于职守，患者第一：热爱本职，尊重患者生命价值和人格，尊重患者平等就医权利，对其一视同仁，任何状况下，不轻视和侮辱患者。2、勤奋学习、精益求精：勤奋学习，对技术精益求精，及时更新知识构造，在不断开拓医护专业知识基本上，积极应专心理学、社会学、美学、伦理学等有关学科知识，做好护理工作。3、热情体贴、认真负责：热情做好基本护理和生活护理，注意运用语言勉励给患者以精神上安慰和支持，协助患者保持治疗、康复中所需要良好心理状况。4、互相尊重、团结协作：同事间互相尊重、互帮互助，积极与医、技、工等人员团结、协调地完毕各项医疗护理任务。5、仪表端庄、慎独守密：仪表端庄，言行轻稳，服装整洁，积极热情，单独操作时，无论有无监督，不做有损于患者利益事，为患者保护稳私。第七节护理人员服务规范基本规定：仪表端庄、操作规范、态度和蔼、技术娴熟。服务理念：确立以患者这中心服务宗旨，培植患者至上、患者无错、患者满意服务理念。规范规定。1、患者入院：应站立相迎，态度和蔼、热情，语言亲切，送患者到病床。详细简介床位护士、医生、病区环境、作息时间及规章制度、安全须知等。耐心倾听、理解患者需求，满足患者合理规定，做好疾病健康指引。执行首问负责制和首见负责制。2、病房巡视：应积极巡视病房，密切观测病情，善于倾听，运用观测技巧，积极理解、辨认、预测患者不同需求，提供及时有效护理服务。树立积极服务、需求服务、满意服务服务观。3、护理操作：认真贯彻执行各项护理技术操作规范和疾病护理常规，各种护理服务必要符合护理质量原则，符合护理职业道德，符合患者需求，实现三者统一优质护理服务。4、检查护送：检查前做好解释，每次检查有人护送，特殊、危重患者护士护送，在检查护送中以患者安全、舒服为第一，作好交接。5、患者出院：提供延伸护理和附加服务（健康指引、叫车、电话回访等），提供预见性超前护理服务，给患者以惊喜，提高满意度。6、护理纠纷：树立“患者无错”观点，学会解决“患者不满”，全力解决患者问题。①一方面是认真、耐心倾听不满事由。②以换位思考方式，寻找不满因素。③及时采用补救办法并诚恳致歉。④尽你所能，为患者解决问题。⑤对无法解决问题，应逐级反映。⑥承诺必段兑现，增长忠诚服务信度。第八节护理请示报告制度凡具备下列状况，必要及时向科护士长、护理部、关于部门或院领导请示报告。1、收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员急救患者时。2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题患者，或突然发生死亡病例时。3、发生护理纠纷、护理意外事件、严重护理差错、输液输血反映、院内发生压疮、爆发院内感染以及其她潜在严重影响患者安全问题。4、麻醉及第一类精神药物丢失或贵重仪器损坏，或发现成批药物、医疗用品质量问题等。5、申购贵重护理仪器、用品及侵入性护理用品；开展护理新技术和创新护理用品初次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规等。6、护士因公差、院外进修、学习，科室接受非常规来院进修、参观护理人员等。7、护士发生职业暴露、重大疾病或其她护理工作方面重大问题等。8、报告程序：护士报告护士长、报告科主任，依照事情性质轻重缓急可先自行解决同步上报护理部。第九节护理新业务、新技术准入管理制度1、护理新业务、新技术泛指:近期在国内外护理领域已开展具备前瞻性、科学性、合理性、实用性等特点，在本院内尚未开展、未使用临床护理技术与业务。2、开展护理新技术、新业务需结合临床诊断和护理管理工作实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，在核准执业诊断科目内。3、在医院医疗技术管理制度框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制，规范申报、准入流程，申报与准入流程制定严格遵守有关卫生管理法律、法规、规章、诊断规范和常规。4、护理新业务、新技术开展之前，需经护理教诲与培训管理组讨论，经医院伦理委员会批准后方可准入。凡增长或撤销项目必要经护理部批准并上报主管院领导批准后方可进行。5、在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善操作规程及考核原则，列入质量考核范畴内，并通过书面形式报护理部、医务部及有关领导审批，提交完整培训、操作及实行方案。6、严格遵守患者知情批准原则并做记录。7、护理部在新业务、新技术开展半年后，进行效果评价，在听取有关单位相应状况阶段性报告后制定下一阶段使用、人员培训与考核筹划并记录。第十节新护理用品使用申报制度1.新护理用品使用原则须贴近临床，立足于患者，有助于提高工作质量与效率。2、申请购买程序：使用科室提出书面申请，经护理部审核批准签字后递交设备器械科统一购买。3、凡新购进护理用品均须护理部制定临床试用或对已使用医院予以必定效果评估后，方可向医院医疗器械科申请购买。4、对长期使用护理用品需定期进行招标。5、护理用品三证把关由医疗器械科负责，临床使用质量控制由护理部负责。第十一节护理制度操作常规变更批准管理制度1、变更批准管理制度是指对各类制度起草、审批、执行、修订、废止等各环节进行统一规范，由护理质量与安全管理委员会负责管理。2、护理制度、操作常规及服务程序等变更，要立足于患者，提高工作效率和质量。3、各护理管理组负责变更内容制定及督导执行（涉及调研、起草、征求意见、编写制度、申请修订等），护理部负责变更条款审核，并提交护理质量与安全管理委员会讨论并审批。4、变更流程：各护理管理组申报变更项目→护理质量管理委员会对实行变更需求进行辨认与确认→护理管理组起草草稿→护理部审核→护理质量安全管理委员会讨论批准后下发实行。5、变更后或新制定护理制度，文献上均应标明执行起止时间及批准人，及时组织护士培训学习并贯彻执行。6、试行期为3~6个月，通过可行性再评价后方可正式实行。7、护理制度废止流程（1）对不适合临床管理护理制度进行废止，按如下流程进行：各护理管理组提出制度废止申请→提交护理部例会审定→护理质量与管理委员会审核→决定与否废止。（2）修订后制度实行时间则为原制度废止时间。8、护理部负责变更文献编号、打印下发并整顿归档。第十二节护理临床途径管理制度1、护理部主任为医院临床途径管理委员会成员，负责全院护理临床途径试点科室实行状况并安排有关培训。2、凡科室试行护理临床途径者需先上报护理部并备案。经科室临床途径实行小组、护理部二级审核后启动护理临床途径实行。3、结合试点科室需要，由护理部或病区护士长组织开展途径管理有关知识培训。4、护士长为科室临床途径试点工作实行小构成员，负责本科室护理临床途径开展与管理，组织科室护理临床途径实行、信息上报与反馈等详细工作。5、护理临床途径试点管理委员会应定期参加医院临床途径联席会议，对全院护理临床途径试点科室实行状况进行评价，提出质量改进建议，上报医院。6、试点科室护士长定期参加试点科室组织协调会议及培训交流；入途径疾病因护理因素导致出途径患者，须与科主任、主管医生及护士共同商讨解决方案，以保证临床途径有效实行。7、临床途径实行评价纳入护理二级质控管理。8、其她规定遵循医院《临床途径管理办法》执行。第十三节护理人员专业能力定期培训评估制度1、护理部制定护士分层、分阶段培训筹划，同步组织实行，并定期对培训进行有效性评价，保证护士具备必备有关护理技能。2、培训及评估内容涉及：三基理论和技能、专科理论和技能、护理核心制度、护理质量安全知识、应急解决能力及防止院内感染等。3、培训办法（1）护理部每季度组织全院护理业务查房，通过医院层面组织不同专业护理病例讨论及护理筹划制定、实行，提高护理人员综合护理水平。（2）每月组织全院护士参加专项讲座，普及基本理论知识及推广新知识，分层次定期进行护理人员理论与操作技能考试。（3）护理部组织护士长进行为期1个月规范化重症监护科室轮转，提高护士长观测、护理、急救危重症患者能力，出科严格考核，成绩备案。（4）各科室结合专业特点有筹划实行护士轮转，不断拓展护士专业知识，轮转结束按规定进行出科考核。（5）护理部统一组织对新护士进行规范化岗前培训与考核，符合规定后方可上岗。4、各科依照专科特点制定专科护士培训筹划，定期对培训效果进行评价，持续改进培训质量。5、建立护士个人技能考核档案，涉及护士技术准入注册资料或职业证明、技术准入，受教诲及培训、工作经历资料等，技术评估成果作为岗位任职资格重要根据。第十四节护理人员教诲培训制度1、护理人员教诲培训是指各级护理人员因业务需要而接受以知识更新、岗位培训为主题一种终身性再教诲，因而必要从实际需要出发，分层次、有目的、有筹划实行，不断提高各级护理人员专业技术水平和职业道德。2、护理部主任重点负责在职培训，每年依照各级护理人员培养目的制定实行细则，并按筹划认真组织实行，贯彻率≥80%，每年分析评估一次，有记录。3、护理人才培养是护理事业持续发展主线保证，护理部必要有护理梯队建设和各类护理人才培养筹划（近期和远期），按筹划进行培养，动态观测，定期考察，保证先进人才健康成长，筹划贯彻率≥70%。4、护理部培养对象应多渠道、多形式培养，如安排省内外进修，角色模仿、重点科室轮转等，培养目的、途径和时间清晰明确，保证贯彻培训筹划。5、注重新生力量培养和使用，研究生、本科生入院后实行重点科室轮转，如急诊科、ICU、手术室、内外科等，每处3个月，然后定岗、定专业，创造条件，让她们学有所用，充分调动积极性。6、加快专科护士培养，急诊、血透、ICU、手术室等护理人员送往地区或省专科护士培训基地接受专科知识培训，提高专科护理水平。7、护理部积极创造护理人员成才良性环境，勉励各级护理人员岗位成才、自学成才，着力整体队伍素质和学术水平提高，护理队伍学历构造，达到卫生部和地区卫生行政部门提出护理队伍知识构造原则。8、依照医院业务发展需要，每月组织全院性业务学习，各科、各病区依照自己专业，每月组织业务学习、业务查房。9、护理部积极组织本院短期集中培训班，补充知识，更新观念，拓宽思路，提高业务水平和管理能力。10、教诲培训目的实现，贵在自身学习，因而，护理部在实行教诲培训中应注重护理人员学习能力培训，营造学习环境和条件，每年组织知识竞赛、技术操作比武等，积极为人们呈现才华搭建平台。11、各级护理人员必要自觉按卫生部规定，每年完毕继续教诲学分和学时，未完毕者不予注册。12、各级护理人员培养目的和教诲培训重要内容如下：（1）对毕业1-2年新护士进行岗位培训，着力提高三基水平和能力，并强化职业素质教诲。（2）对毕业3-5年护士，在巩固、强化三基理论和基本技能操作基本上提高综合护理水平，逐渐增长专科护理知识和技能培训。（3）护理师着重于专科护理知识和技能培训。（4）主管护师职称以上者，注重于知识更新、专科护理技能及科研能力培训和提高。第十五节护理病例讨论制度1、护理病例讨论是对科室疑难、危重症患者、新开展手术等有临床护理意义、教学意义病例进行临床病例讨论，采用科内或院内会诊讨论，旨在总结经验，提高护理业务水平。2、每次病例讨论应选典型病例，由病区护士长主持，准备病例资料，提出讨论议题，规范讨论模式，也可以多媒体报告形式进行。3、病例讨论应做好记录，记录内容真实、客观、有护理指引意义。第十六节护理查房制度1、护理查房涉及护理行政、业务、教学查房。2、护理行政查房：重点查病房管理，岗位责任制、规章制度执行状况，护理安全隐患及存在问题及改进状况。3、护理业务查房：查基本护理、专科护理工作及新技术、新业务开展状况，分析讨论重危病人、典型、疑难或护理问题较多病例。4、护理教学查房：检查教学筹划、目的贯彻状况，指引示范学生护理技术操作，分析典型病例，指引护生运用护理程序。5、护理部主任、副主任及片区护士长每季度参加一次以上行政、业务查房，并有记录。第十七节护理睬诊制度1、凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科难以解决时，可祈求与其她科或多科进行护理睬诊，共同分析、研究，提出解决办法。2、会诊申请科室按规定填写护理睬诊记录单，注明患者普通资料，护理睬诊理由等，经护士长签字后送到被邀请科室及护理部，被邀请科室接到告知后24小时内完毕会诊（急诊会诊者应在2小时内完毕）。3、申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情做好会诊记录，会诊后认真组织实行会诊意见。4、会诊人员必要由护师以上职称，临床经验丰富、理论知识夯实护理人员承担。5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室责任护士负责简介患者病情，并认真记录会诊意见。6、护理睬诊由科室护士长主持，责任护士负责简介病情及有关问题，参加人员认真进行讨论，提出解决问题办法或指引。7、会诊后如需其她专科解决时，应共同协调解决，不得互相推诿，延误时机。第十八节非惩罚性护理不良事件报告制度1、在护理活动中，护理人员应严格遵守医疗卫生法律法规、规章制度及护理规范，遵守护理服务职业道德。2、护理部制定防范解决护理不良事件应急预案，组织培训，防止护理不良事件发生。3、发生护理不良事件后，要及时评估事件责任限度、性质，对患者或家属身心影响，并积极采用挽救和急救办法，尽量减少或消除不良后果。4、医院建立护理不良事件登记上报信息系统，各级护理人员及时据实填报。5、不良事件报告时限：普通不良事件报告时间为24~48小时以内；严重不良事件或状况紧急者应在解决事件同步先口头上报护理部，事后24小时内补填《不良事件报告表》。6、护士长对事件及时调研，组织科内讨论，拟定事件因素并提出整治办法，并报送护理部备案，护理部对科室整治方案提出建设性意见。7、坚持非惩罚性、积极报告原则，勉励护理人员积极、自愿上报护理不良事件，涉及本人或科室，也可报告其她人或其她科室，可以实名报告也可以匿名报告。对积极报告科室和个人关于信息，医院将严格保密。8、及时上报未导致不良后果护理不良事件原则上不予惩罚，但规定当事人在全科护理睬议上做出深刻检查。对后果严重或有患者投诉护理不良事件，按医院有关规定予以解决。9、发生护理不良事件科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后一经发现，按情节严重限度给与严肃解决。10、对发既有重大护理安全隐患不良事件进行堵漏并上报者，护理部根据医院有关规定予以上报者及科室恰当奖励。第十九节病房管理制度1、病区管理是医院医疗护理、后勤保障综合管理。护士长是病区管理详细组织者和实行者，其她各级人员应积极协助共同做好病区管理。2、保持病房整洁、舒服、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，病区内禁止吸烟。3、保持病区物品设施整洁，功能完好，摆放有序，固定位置，未经护士长批准，不得任意搬动。4、保持病房清洁卫生，卫生间保持干净、无味。5、工作人员上班应着装整洁、整洁，穿护士鞋，进行各项操作时应戴口罩，仪表端庄，精神饱满，有良好职业素质。6、每月召开1-2次患者工休会，向患者宣传解说卫生知识，做好患者思想、生活管理等工作，并听取患者对医疗、护理、饮食、服务态度等方面意见，及时反馈，改进病房管理工作。7、被服、用品按规定配发给患者使用，出院时清点收回，统一清洗与消毒。8、加强对探视人员管理，非探视时间劝阻患者不要在病房会客。根据病情合理限制陪伴人员。9、工作人员须坚守岗位，认真履行职责，不准在办公室聊天、喧哗、会友等；工作时间禁止接听手机或上网玩游戏。第二十节护理文书书写规范1、按照卫生部颁发《病历书写基本规范》规定进行书写。2、护理文书书写时，规定以国家统一计量单位及24小时时间制书写。3、护理文书记录内容应及时精确、客观详实、语句通顺，对的使用医学术语，不得用省略语及习惯用语。4、护理文书必要是具备护士执业资格证护士完毕，并签全名，惯用名与身份证名应相似。5、未注册护士书写记录时，须有携带护士审视、订立二人全名（携带教师/未注册护士）。6、因急救危重患者，未能及时完毕护理文书，应在急救结束后6小时内据实补记，并记录急救时间及补记时间。7、电子护理文书书写时，应核对患者信息精确无误后，方可录入。第二十一节分级护理制度拟定患者护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为根据，依照患者状况变化进行动态调节。【特级护理】病情根据：1、病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救患者。2、各种复杂或者大手术后及重症监护患者。3、严重创伤或大面积烧伤患者。4、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者。5、实行持续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者等。护理规定：1、严密观测患者病情变化，监测生命体征，精确测量并记录出入量。2、依照医嘱对的执行各项治疗及用药，配合医生实行各项急救办法。3、做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症防止。4、关注患者安全，依照患者详细状况采用相应防止办法。5、依照患者病情，完毕基本护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及叩背增进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒服。6、理解患者心理需求，有针对性开展心理指引及健康指引。7、严格执行危重患者床旁交接班。8、履行告知义务，尊重患者知情权。9、定期通风，保持病室空气清新及环境整洁。【一级护理】病情根据：1、病情趋于稳定重症患者。2、各种手术后或治疗期间需要严格卧床患者。3、生活完全不能自理且病情相对稳定患者。4、生活某些自理，病情随时也许发生变化患者。5、实行持续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者等。护理规定：1、每小时巡视，观测患者病情变化。2、依照患者病情需要，定期测量生命体征。3、依照医嘱对的执行各项治疗及用药。4、提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症防止。5、关注患者安全，依照患者详细状况采用相应防止办法。6、依照患者病情及生活自理能力，实行基本护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背增进有效咳嗽、床上移动等。7、提供有关健康指引和功能锻炼。8、定期通风，保持病室空气清新及环境整洁。【二级护理】病情根据：1、病情稳定，限制活动仍需卧床患者。2、年老体弱、行动不便、生活某些自理患者。护理规定：1、每2小时巡视，观测患者病情变化。2、依照患者病情需要，定期测量生命体征。3、依照医嘱对的执行各项治疗及用药。4、依照患者病情需要，提供专科护理。5、指引患者采用办法防止跌倒/摔伤。6、协助生活某些自理患者做好基本护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背增进有效咳嗽、床上移动等。7、提供有关健康指引和功能锻炼。8、定期通风，保持病室空气清新及环境整洁。【三级护理】病情根据：1、生活完全自理且病情稳定患者。2、生活完全自理且处在康复期患者。护理规定：1、每3小时巡视，观测患者病情变化。2、依照患者病情需要，定期测量生命体征。3、依照医嘱对的执行治疗及用药。4、指引患者采用办法防止跌倒/摔伤。5、提供护理有关健康指引及功能锻炼。6、定期通风，保持病室空气清新及环境整洁。第二十二节整体护理工作制度1、按照护理程序开展护理工作（1）遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，依照患者护理级别和医师制定诊断筹划，按照护理程序开展护理工作。（2）密切观测患者生命体征和病情变化。（3）正的确施治疗、给药及护理办法，并观测理解患者反映。（4）依照患者病情和生活自理能力提供照顾和协助。（5）提供护理有关健康指引。2、实行整体护理责任制（1）依照整体护理责任制规定，贯彻护士管床责任制。（2）所有责任护士依照能级相应原则分管一定数量床位或患者。（3）责任护士有独立完毕工作能力，管床责任护士当班期间，对同一患者所有治疗、护理、生命体征监测、病情观测及护理记录等由其一人独立或合伙完毕。组长可以能依照护士能力进行协调，责任护士既要对自己执业行为负责，也要对分管患者在住院期间与护理工作关于所有事务负责。（4）实行小组责任制，保证低年资护士在毕业后在专科工作年度内能接受相对固定组长培训，每组分管若干患者，以患者病情轻重划分小构成员责任，实行APN排班，3—4个责任护士形成一种专责小组，负责该患者所有治疗、护理，责任组长可以由二级责任护士或一级责任护士、轮班护士担任，保证重症患者、特殊护理患者护理筹划贯彻。（5）每个责任组护士人力配备要考虑到最优化组合效应，能力及经验互补，关系融洽，配合默契。（6）保证本组患者“医嘱”、所有护理需求能得到及时执行。（7）适时、真实、精确、动态进行护理记录。（8）全面、完整、持续交班。3、建立临床护士床边工作制度逐渐实现护士常态状况下在病房及患者身边工作临床护士工作模式，各科配套2—4辆流动护理治疗车，做到护理站前移。4、建立临床护士床边记录制度依照《临床护理文书书写规范》规定，调节护理记录内容、方式、场合和时间，保证护理记录及时和动态，保证护士可以及时观测、发现患者病情变化，并有效解决和记录，医院依照卫生部电子病历关于规定，逐渐实现护士床边电脑工作站。5、建立高档护理实践模式护士长、专科护士、组长等都也许对一定服务人群在一定专科护理领域从事高档护理实践。高档护理实践形式可以是直接管床、管患者，也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行。6、全面履行对住院患者基本护理责任各科认真履行护士义务和护理职责，贯彻好患者基本护理及生活护理工作，贯彻生活护理督导日工作，优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理患者提供照顾，督导或协助生活能自理患者完毕生活护理。第二十三节护理交接班工作制度1、病房护士实行24小时二班或三班轮流值班制，值班人员应履行各班职责。2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，普通不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者病情、诊断及护理等关于事项。护士长依照报告作必要总结，扼要布置当天工作。3、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊状况患者进行床头交接班。4、对规定交接班毒、麻、剧、限及医疗器械、被服等当面交接清晰并有签名。5、除每天集体交接班外，各班均需准时交接，接班者应提前15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。床旁交接班时重点查看病危、病重、急救、昏迷、大手术、瘫痪患者生命体征，输液状况、皮肤完整性、各种引流管、特殊治疗状况及专科护理执行状况，交班者认真交班，接班者听取交班者信息并查看患者，若发现患者病情治疗不相符时，及时询问，交班后浮现问题由接班者负责。6、值班者必要在交接班前完毕本班各项护理工作，完毕记录及特护记录内容，整顿治疗室、护士办公室，并为下班护士做好物品准备工作，以减少交接班时忙乱。7、交接班者共同巡视病房，检查病房清洁、整洁、安静及安全状况。8、交接班办法：（1）文字交接：每班书写护理记录单、交班报告进行交接。（2）床头交接班：交接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术、老年病、小儿及特殊心理状况患者。（3）口头交接：普通患者采用口头交接。第二十四节核对制度一、医嘱核对制度1、医嘱须做到班班核对，下班核对上班医嘱（涉及电脑医嘱、医嘱单、治疗单），夜班核对白班医嘱，每周总核对一次，护士长每周应参加两次以上核对，并有医嘱核对记录。2、医师下达医嘱后，护士应核对医嘱内容对的性及执行时间，无误后方可执行；对有疑问医嘱，必要向主管医生核算后方可执行。3、护士执行急救医嘱时，应注意重述医嘱并严格核对药名、剂量及给药途径等，对有疑问医嘱必要重复与医生核算，确认无误后方可执行，用过空安瓿必要保存，核对后再弃去。急救结束后及时补全医嘱，执行者签全名。二、治疗室护理操作核对制度1、严格执行“三查八对一注意”制度。三查：操作前查，操作中查，操作后查。八对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、用法、浓度、批号。一注意：注意用药后反映。2、配药时检查：药物有无沉淀、变质、混浊；安瓿、药瓶有无裂痕；瓶口有无松动；药物与否有效；有无配伍禁忌等。3、检查针筒与否完好，有无漏气；针头与否锐利，带钩与否弯曲。4、易引起过敏药物，给药前应询问有无过敏史。执行任何治疗时，如患者提出疑问，应及时核查后告知患者再执行。5、治疗发现不良反映，及时请医生诊治，并严密观测外，剩余药物按规定保存，必要时按有关程序进行封存与鉴定解决。三、给药核对制度1、给药前必要严格执行“三查八对一注意”制度。病人如提出疑问，先核算、核查，后解释，无误时方可执行。2、检查药物质量：水剂、片剂有无变质，有效期和批号不符合规定或标签不清者，不得使用。3、严格按医嘱执行毒麻、精神类药物使用，注意配伍禁忌，认真核对处方后方可执行，注意观测用药反映。四、输血安全核对制度1、抽血交叉配血核对制度（1）依照医嘱认真核对交叉配血单、血型检查单、患者床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，打印条码并粘贴于采血管。（2）抽血时2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，与患者核算无误后方可抽血配型。（3）抽血后须再次核对，无误后及时将血样本送检。2、取血核对制度（1）取血时，取血者应与发血者一起进行核对，规定做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误，标签卡没有破损不清，血液无溶血、凝块和污染状况。（2）应认真核对血袋上姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期、交叉配血有无凝集，精确无误后将血袋放入清洁容器内送至病区。（3）血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不适当过长（15—20分钟）。3、输血核对制度（1）输血前核对：须由2名医护人员严格执行输血“三查十对”制度三查：查血液有效期；输血装置与否完整；血液质量（有无血凝块、溶血，血瓶包装有无裂痕）。十对：科室、患者姓名、住院号、血型、血液成分、有无凝集反映；献血者编码、血型、储血号、有效期，确认输血单和血袋标签上血型、储血号与否一致。（2）输血时，两名医护人员到床旁共同核对床号、患者姓名、性别、年龄，查看床头卡及腕带，询问血型，以确认受血者。（3）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，持续输用不同供血者血液时，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注此外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反映。（4）输血开始先慢后快，依照病情、年龄调节滴速，应观测2~3分钟再离开。输血过程须严密观测有无输血反映。当患者浮现不良反映时，应及时停止输血，更换输液装置，用生理盐水维持通道，按照“输血反映应急预案”进行治疗急救。（5）输血完毕，再次进行核对，确认无误后签名。如实填写输血安全记录单，将输血记录单（交叉配血报告单）及输血安全记录单放入病历中。（6）将血袋放置冰箱冷藏保存24h后按院感规定处置。五、手术患者安全核对制度1、核对内容：根据手术告知单和患者病历。（1）患者科室、住院号、床号、姓名、性别、腕带、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、药物过敏史、重要实验室检查成果、用药、备皮、导尿等状况。（2）拟定患者与否禁食、排净大小便、卸妆，协助患者取下义齿、义体、义眼、隐形眼镜、发卡等贵重物品并由两名护士核算后帮患者保管。（3）携带病历、影像学检查成果、术中用物、药物等。（4）评估患者全身状况，特别是皮肤状况，理解既往史。2、核对时间（1）手术前一日，巡回护士访视患者与病历、患者核对。（2）手术当中，护士接患者时与手术告知单、病历及患者腕带进行身份核对。（3）患者进入手术间之前，在等待区，巡回护士与病历及患者腕带进行身份核对。（4）患者进入手术间后，执行《手术安全核对规定》①麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。②手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。③手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对有关内容。3、核对无菌包内灭菌批示剂以及手术器械与否齐全。4、凡体腔或深部组织手术，在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械数目与否与术前相符。5、手术取下标本，应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检查单送检。第二十五节输血安全制度1、采血样时应核对标签、姓名与配血单与否相符，无误后将血标本送至血库。2、遵医嘱给病人进行输血。3、输血时核对血型报告单，献血员及病人姓名、住院号、输血号、交叉配血成果、采血日期、血质量，无误后，护士签字。供血者血样一定保存病人输血完毕后24小时。4、输血前核对病人床号、姓名、住院号、血型，并询问病人有无药物过敏史。5、输血前必要有两名护士核对病人血型、住院号、姓名、剂量、储血日期，无误签字后方可输入，一人上班时应与当班医生核对确认无误后方可输入。6、输血过程中严密观测病人反映，如有不适，及时停止输血，并保存余血检查。7、观测输血反映，配合医生积极进行急救。8、输血完毕后血袋送输血科冷冻短期保存，以备必要时检查。第二十六节危重患者急救制度1、值班护士遵医嘱按照分级护理级别对危重患者或病情不稳定患者进行病情观测及巡视。2、遇有病情变化需急救患者，当班护士一方面初步紧急解决，同步告知值班医生。3、急救时注意组织好人员分工，做到忙而不乱，配合有序。4、护士在执行医生口头医嘱时，应注意重述医嘱并严格核对药名、剂量及给药途径等，对有疑问医嘱必要双人重复核算，确认无误后方可执行，并保存药物安剖，以备核查。5、急救结束后，应督促医生补开医嘱，书写急救记录，在急救结束6小时内据实补记，详细记录病情变化与用药状况，保证执行时间和用药精确性。6、依照现场状况，做好患者家属安抚工作。7、及时清理、检查、补充物品及药物，做好物品、器械终末消毒，及时归位于应急备用状态。第二十七节患者健康教诲制度1、患者在就诊住院过程中，护士应依照患者病情，遵医嘱按照护理常规和操作规程作相应健康教诲指引。2、门诊及病房护理人员应依照患者及家属需求开展各种形式健康教诲。3、针对住院患者应做好入院宣教，住院期间检查、治疗、用药、饮食、心理等知识宣教，术前准备及术后注意事项指引等，结合病人病情和详细状况实行个性化健康教诲宣传工作。4、经常开展常用病、多发病、季节性传染病防治知识宣传及简朴急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、筹划生育等内容健康教诲宣传工作。5、健康教诲可运用个别指引、集体解说、文字宣传、座谈会、展览、试听教材等各种形式进行，力求内容通俗、易懂。6、对出院患者应评估健康教诲需求，进行相应出院指引。指引内容重要为心理与康复关系，饮食及运动，继续药物治疗注意事项、自我检测及自护办法，建立良好生活方式，功能锻炼、复诊等。第二十八节消毒隔离制度1、医护人员严格遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程，采用原则防止办法认真洗手或进行手消毒。2、在医院感染管理科指引下对各种医院感染因素及时采用有效控制办法，按规定报告医院感染病例。3、病室内通风换气，每周进行一次空气消毒；治疗室、换药室坚持每日清洁、消毒二次；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。4、住院患者（除急、重病人外），必要24小时内完毕卫生解决（洗澡、剪指甲、更换衣服），患者出院、转院、死亡后要进行终末消毒。5、患者安顿原则:感染患者与非感染患者分开；凡遇有炭疽、气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等特殊感染病人，应单独安顿，严密隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；对已确诊传染患者应采用相应隔离治疗办法。6、患者被服每周更换一次，污染严重时随时更换；枕芯、床垫等定期消毒，被污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下衣物；传染病患者衣物要用黄色垃圾袋装好后交洗衣房消毒解决及清洗。7、手术科室各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。8、灭菌物品（棉布包装材料和启动式容器），温度25℃如下，有效期为7天；抽吸药液、启动静脉输入用无菌液体须注明时间，超过24小时后不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24小时不得使用；碘酒、酒精应密闭保存；惯用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时；体温计等用后应及时消毒解决。9、病区治疗车、换药车及病房门口应配有迅速消毒剂等。10、治疗室、病室、厕所等应分别设立专用拖布，标记分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。11、医疗废物按规定进行分类收集、包装、登记。病房护理管理制度第一节病房安全管理制度1、患者入院时需进行病房安全告知，告知使用病区电器注意事项（如空调、淋浴设施、微波炉等）。患者贵重物品自行保管，谨防丢失。2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电器及明火，对用氧患者进行安全宣教，以防失火。3、病房提供足够照明设施，或应急灯；消防设施应完好、齐全，消防设备上无杂物，消防通道畅通。无杂物堆放。4、加强对陪住和探视人员安全教诲及管理。病房晚上应及时督促探视人员离开病区，并督促患者休息。5、物品固定放置，便于取拿，保证患者行动安全。病房走廊规定地面清洁、干燥，防止患者滑倒、跌伤。6、热水器、微波炉有操作提示，卫生间有防滑标志，空房间要上锁。护士长应经常督促检查，进行安全防范教诲。7、病房值班人员应坚守岗位，加强巡视，如发既有可疑人员，及时告知保卫科。第二节患者入、出院制度1、患者住院由本院门诊医师依照病情决定，凭医师开具住院证，按规定预交住院费、办理手续。危重患者可先办住院后补办手续。2、患者住院需登记其联系人姓名、身份证、工作单位、地址和电话号码，住院后需更换病号服。3、患者入院时，护士需进行入院评估宣教并告知医生，向患者简介环境、医院规定规章制度等。4、若急诊手术或危重患者，按危重急救患者救治流程进行解决。5、护士遵医嘱执行分级护理、饮食护理，填写床头卡、病人一览表等，并监测生命体征及体重，完善入院有关记录。6、患者出院由主管医生依照病情决定，遵医嘱停止住院期间一切治疗、护理、用药。护士及时告知患者家属办理结账手续。7、患者出院时，护士需进行出院健康指引，并积极征求意见，以便改进护理工作。8、协助患者整顿清点用物，做好终末处置。9、传染病及死亡患者用过物品，按消毒隔离原则进行终末处置。第三节首接（问）负责制1、当患者持住院告知单询问到第一位护理人员时，护士应站立、微笑、积极应答并接待患者。2、接待护士及时协助当班护士为患者安排床位，将护士简介给责任护士，方可离开。如果床位紧张，需留下患者信息，并做好解释。3、患者入院当天，责任护士需与患者会面交流并且进行自我简介。4、当遇到患者询问，第一位应答人员尽量予以解答和协助，若工作繁忙，应交于有关人员解决；若被询问病情，而主管医生不在病房时，一定要向患者解释清晰，不能无应答或推诿。第四节探视管理制度1、执行医院探视管理制度，上午不接待探视，以保证患者治疗、休息，节假日除外。2、每位患者每次同步探视不超过2人。学龄前小朋友限制进入病区探视。3、危重患者家属可持病危告知单随时探视，若病情不适当探视者，医护人员做好解释工作。4、传染科、母婴同室病房、监护室、隔离病房等非探视科室，须按规定进行探视。5、探视者需遵守医院规定，听从医务人员指引，遵守病房制度，不谈有碍患者健康和治疗事项，禁止擅自请院外医生诊治或自行用药，未经容许不能将患者带出院外。6、探视者需保持病室内清洁、肃静，禁止吸烟、大声喧哗及坐卧病床，自觉爱护公物，节约水电，若损坏公物需按制度补偿。7、非探视时间探视人员经重复劝阻仍未离开病房者，视情节请按保安人员协助离开。第五节陪伴管理制度1、危重患者、特殊病情或患儿需亲属陪伴者，依照医嘱，须办理陪伴手续方可陪伴。2、陪伴人员必要严格遵守医院规定，听从医务人员指引，遵守病房制度，保持病室内清洁、肃静，禁止吸烟、大声喧哗及坐卧病床，自觉公物，节约水电，或损坏公物须按制度补偿。未经容许，不得随意进入医护办公室、治疗室，禁止擅自翻阅病历。3、注意保护患者隐私，尽量避免在患者面前谈论有碍于其身心健康话题，以免影响患者治疗和康复。4、未经医护人员容许药物不擅自给患者服用，勿擅自参加患者治疗与护理，如调节输液滴速、吸氧等，以防发生意外。5、陪护人员不得离开陪护患者，病情变化时应及时向主治医师和值班护士反映，如有事外出需告知值班医生及护士，批准后方可离开病房。6、陪护人员如违背院规或影响医院治安，经说服教诲无效者，由保安人员协助解决。第六节医嘱执行制度1、医嘱必要由本院具备医师资格证、执业证和处方权医师开具方可执行。2、医师电脑下达医嘱后，护士应核对医嘱内容对的性及执行时间，无误后方可执行；对有疑问医嘱，必要向主管医师问清后方可执行。3、护士在执行医嘱时，应严格执行“三查八对一注意”制度，执行后签全名，并注明时间。4、急救患者，护士可执行口头医嘱。医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对无误后方可执行，并保存使用过空安剖，急救结束后双人核对无误后方可丢弃，同步需在医师补录医嘱后签执行时间及签名。5、凡需下一班执行医嘱，交班护士应当面交清，并在交班报告上写明，接班者应严格执行。6、患者出院、转科、手术、死亡时，应及时停止此前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。7、护士每班应核对医嘱，接班后需检查上一班医嘱解决与否完善，发现差错及时纠正。值班期间应随时进入护士电子工作站查看有无新开医嘱，以便及时执行。第七节护士给药及用药后观测制度1、护士必要严格遵医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问医嘱，应理解清晰后方可给药。2、理解患者病情及治疗目，熟悉各种惯用药物性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识简介。3、取、发、放药物时应严格执行“三查八对一注意”制度。4、特殊用药应密切观测用药效果及不良反映，如有异常应及时停止用药，并报告医师，必要时封存药物或液体，做好检查、急救等有关工作，及时记录。5、使用输液泵、注射泵或化疗药物时，应加强巡视，依照病情和医嘱调节输液速度，保证用药安全。6、给药前，要询问患者有无药物过敏史，并向患者解释以获得合伙。7、安全对的用药，合理掌握给药时间、办法，药物做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效减少。8、如发现给药错误，应及时报告、解决，积极采用办法，向患者做好解释工作。第八节输液巡视制度1、护理人员应积极准时巡视，及时为患者更换液体。2、依照病情、患者年龄及药物特性遵医嘱调节滴速，并提示患者及家属切勿擅自调节滴速。3、输液巡视中注意观测：液体滴入与否畅通，输液管有无扭曲、受压，针头有无移位、脱出，液体有无外渗或局部肿胀，药物对皮肤组织有无损伤等现象，发现异常应及时采用有效办法。4、输液中护士要理解病情，密切观测输液后病情变化，若发现病情变化及药物反映，应及时报告医师，及时解决，并有登记。5、做好输液患者心理护理和生活护理，协助患者进餐、饮水、如厕等。6、依照病情需要急诊转送或转科时，输液患者需有护士护送，并详细交班。第八节病房药物安全管理制度1、病房内所有基数药物，仅供住院患者按医嘱使用，其她人员不得擅自取用。2、病房内药物，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3、病区药柜中注射药、口服药及外用药须分开放置，并有标记。4、病区不得混合存储高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及超过0.9%氯化钠）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药物，必要单独存储，有醒目的志，并有使用剂量限制。5、每日清点并记录检查药物，防止积压、变质，如发现沉淀、变色、过期、标签模糊时，及时停止使用并报药房解决。6、急救药物必要放置在急救车内，定量、定位置放置，有定位图示，标签清晰，每日检查，班班交接并记录，保证随时可用，用后应及时补充。7、特殊及贵重药物应注明床号、姓名，单独存储并加锁，同步做好交接记录。8、需冷藏药物（冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效，同步做好交接记录。9、患者专用药物，停药后及时退药。未经允许，原则上不使用患者自购药物。第九节毒、麻、精神类药物管理制度1、病房毒、麻、精神类药物仅供住院患者按医嘱使用，其她人员不得擅自取用、借用。2、病房毒、麻、精神类药物设专柜存储，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接，并签详细数量及全名。3、医师开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保存空安剖，及时领取补充。4、建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间、执行护士签名。5、剩余药液须两人核对后销毁并签名。第十节病房药物管理制度一、备用药物管理1、依照专科疾病特点和需要，拟定备用药物种类、数量，涉及口服药、注射药、外用药和毒麻药等，并规范药物管理。2、病房内备用药物应指定专科管理，负责领药、退药。按药物贮藏条件保管药物。3、基数药物配备，以惯用药和急救药为主，科室提交备用药物筹划，药剂科审批备案后备用使用，每班清点并有签名记录，检查药物数量和质量，防止积压、变质，如发既有沉淀、变色、过期、标签模糊时，应及时停止使用并重新请领补齐基数。4、病房内所有备用药物，只能供住院患者按医嘱使用，其她人员不能擅自取用。5、备用药使用后要及时从药房领取补充，保证使用，患者剩余用药（如出院患者遗留口服药，不得放入基数药中再使用）6、无外包装口服药，从领取时日起在病房口服药瓶中保存最长1年时间（以自然年为一周期，如.1.1—.12.31），保证药物在有效期内。口服药有效标期标记贴在标签正上方，药物颈部下缘。7、基数药物按药物有效期从左到右摆放，使用后反向放置（右拿左放）。二、备用药存储规定1、备用药分类存储在药柜中保存，各类备用药分类、专柜、定点放置，药物入原盒，药柜保持清洁、整洁、干燥。2、内用药与外用药分开放置，静脉与口服药物分开放置，外观相似、药名相近药物分开放置，同种药物但不同规格分开放置。按有效期时限先后，有筹划使用，定期检查，防止过期和挥霍。3、内服药（涉及口服片剂、胶囊、丸剂、散剂、溶液、酊剂和合剂等）为蓝框标签；高浓度电解质（涉及10%氯化钾、磷酸钠、10%氯化钠等）、肌肉松驰剂与细胞毒化药物为黄底黑字“高危”标签。凡药物名称不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。4、药物标签上注明药名、剂量、浓度和数量，规定笔迹清晰、标记明显。如有标签脱落或辨认不清应及时更换。三、特殊药物存储规定1、易氧化和需避光药物应放在阴凉处避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。2、易燃、易爆药物或制剂放置在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。3、需要冷藏药物（如：胰岛素、疫苗、皮试液、肝素等）要放在冰箱冷藏室内，以保证药效。四、贵重药管理1、贵重药应单独存储并加锁保存。2、每日由办公班护士与送药护士交接登记后，交于责任组长清点登记，使用后需双人签字，再由护士长/办公班督查并记录。3、患者停药后如有退药要及时退掉。五、危害药物及高危药物管理制度1、危害药物：指能产生职业暴露危险或者危害药物，即具备遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重器官或其她方面毒性药物，涉及肿瘤化疗药物和细胞毒药物。2、高危药物：涉及危害药物以及血管活性药物及剌激性、高渗性（PH＞9）、低渗性（PH＜4.1）药物、阳离子药物、肌肉松驰剂等。（1）高危药物要单独存储，禁止与其他药物混合存储，标签清晰明显、醒目。（2）高危药物使用前要严格执行床边双人核对制度，护理人员应定期巡视患者，依照患者病情调节滴速，静滴过程中注意观测有无不良反映，发现不良反映按规范规定予以解决。（3）高浓度电解质溶液（10%氯化钾、10%氯化钠）用于临床治疗时，严格按照阐明书规定和医嘱规定使用，并密切观测患者用药后反映。（4）发现药物不良反映科室及工作人员，按医院有关规定，填写不良反映表报药剂科及护理部。（5）高危药物使用科室，定期组织科内有关人员讨论高危药物不良反映，及时向医院药事管理委员会提出停止、裁减、更换高危药物建议。不用高危药物要退回药房。六、安全用药制度1、安全用药基本制度（1）医院在各门诊和病区建立医生工作站，保证医生将医嘱直接录入电脑。（2）医院通过电子信息系统使医生开具处方或医嘱进入药学部门诊药房、病区中心药房，由药师配药、核对药物。（3）按医嘱规定期间配药及给药，以免影响疗效。（4）严格执行无菌技术操作原则、消毒隔离制度和一次性物品使用制度，保证用药过程安全。（5）严格执行“三查七对”制度，精确掌握给药剂量、浓度、办法和时间，必要时患者或家属参加确认。（6）护士发口服药要发药到手，看患者服药到口，特殊状况必要清晰交班，患者床头柜不留置药物。（7）护士应掌握药物剂量、办法、作用及不良反映和配伍禁忌，对的使用各类药物，用药后观测药效及不良反映，如有过敏、中毒等反映，及时停用，报告医生、药剂科、护理部，必要时做好记录及封存，必要时做好急救准备。（8）向患者阐明药物使用及安全用药有关知识，做好宣教和观测。2、静脉输注药物（液体）制度（1）护士在使用各种输注药物时，必要掌握药物药理作用、不良反映、注意事项、惯用剂量、适应症、禁忌症、配伍禁忌和用法等。（2）依照患者病情，合理选取药物和溶液，充分考虑药物浓度和溶液量对患者病情影响，以及溶液PH值对药物效果影响；严格掌握药物直接与间接配伍禁忌，减少联合用药，保证用药安全有效。（3）新药进入临床前，科室组织药物有关知识培训讲座，使临床医师和护士均理解该药物地有关知识。必要时做好急救准备。（4）严格执行消毒隔离制度防止交叉感染，净化配药室空间，定期组织空气消毒，有效开窗通风，减少人员流动，配药桌随时擦拭，地面湿式清扫，保证配液空间清洁。（5）用药过程中严格执行床边核对制度。精确掌握给药剂量、浓度、办法和时间。必要时患者或家属参加确认。（6）在病区进行静脉药物调配时，摆药、加药、管床责任护士挂瓶及静脉穿剌（用药）、更换输液瓶等整个流程应执行核对制度。（7）严格无菌技术操作原则，仔细核对药物和输液用品质量和有效期，对的执行消毒原则，保证穿剌、输注过程无菌，保证输液安全。（8）合理安排输液顺序，有效控制输液速度，密切观注输液状况，涉及用药后药效及不良反映，保证输液安全。如有过敏、中毒等反映，及时停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检查等工作。3、防止静脉输液外渗制度（1）护士长组织本科室护理质量与安全管理小构成员及责任组长对惯用高危药物进行整顿，界定细胞毒性药物，剌激性、高低渗性、阳离子和血管活性等高危药物应参照药物阐明书。（2）护理质量与安全管理小构成员，负责每月梳理一次惯用高危药物，组织科室全体护士学习，并监测护士掌握限度。（3）细胞毒性药物必要选取中心静脉导管输注，剌激性、高低渗性、阳离子和血管活性药物应尽量选取中心静脉导管输注。（4）特殊状况下剌激性、高低渗性、阳离子和血管活性药物选取外周静脉输注，应告知患者家属外渗风险后订立知情批准书或在护理记录单上签名，同步尽量选取上肢大血管输注，做到每日更换肢体进行注射，禁止使用头皮钢针和下肢部位穿剌。（5）避免使用加压输液装置（输液泵、注射泵或加压注射器等）输注高危药物。（6）应选取在护理人力充分时段输注高危药，以便及时观测和解决。（7）外周静脉输注高危药物，至少15—30分钟内须巡视1次，同步告知患者穿剌局部疼痛时及时呼唤护士解决。（8）发生输液外渗后，请及时邀请有关科室进行会诊解决。七、胰岛素保存及使用规定1、未启动胰岛素放冰箱冷藏室保存。2、胰岛素第一次开瓶使用时要注明启动日期及时间，在未被告污染状况下使用有效期限为4周。3、胰岛素启动后可在室温下（不超过25℃）存储。若存储于冰箱冷藏室，需在室温环境中放置30—30分钟再进行注射使用。4、使用时查看有效期和启动日期；有一项过期均不得使用。八、药物请领规定1、病房办公班护士每日生成诊断和药物执行项目。2、执行项目生成之后，药房自动打印出双份单据，病房对药时取复印件。3、责任护士核对药物时，认真负责，精力集中，避免差错。4、领回药物按规定分类保管，及时补充基数药物，做好登记。5、停医嘱后，多余药物应及时退回药房。6、所有药物由办公班护士从药房领取送至科室。7、科室办公室护士领取药物。（1）认真核对药物名称、剂量、数量，瓶口有无裂缝，标签与否清晰，有无变质、变色，发现问题及时向药剂师征询。（2）送药车、盒、容器定期清洁。九、发药及用药规定1、按医嘱规定期间给药，严格执行药物现用现配原则。2、给药时严格三查七对，精确掌握给药剂量、浓度、办法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称，让患者自己说出名字。3、口服药做到发药到口，及时收回空药杯，空药杯每周送供应室清洗消毒，并更换，保持药盘清洁，卡片项目填写齐全。4、注射及静脉药物应在抽好注射器上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量。5、用药后应观测药效和不良反映。如有过敏、中毒等反映，及时停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检查工作。6、做好用药知识健康宣教。患者应懂得药物重要作用及注意事项，掌握对的用药办法。第十一节手术患者交接制度1、手术室工作人员到病房接手术患者时，由病房责任护士或夜班护士共同到床头核对患者，并交接手术所需物品及药物，推送患者进手术室。2、患者手术结束后，妥善固定输液管道，保证畅通、注明穿刺时间；各种引流管妥善固定，注明管道名称、置管时间。整顿携带患者用物：如药物、影像资料、衣物等携至病房。3、患者转至ICU时，巡回护士应与接班护士详细交接患者皮肤、管道、液体、携带物品等，并签名记录。4、危重手术患者，术后回病房前，需要预先告知病区护士备好氧气袋等急救药物。5.由麻醉医师及护工护送患者至病房，与病房接班护士详细交接患者手术状况、部位、病情、皮肤、液体、携带物品等。如有未输完血液制品，麻醉医师应与接班护士重点交接。第十二节患者转科管理制度1、医师依照患者病情开具转科医嘱后，护士按转科规定办理有关手续。2、护士按护理文书书写规定书写转科护理记录并整顿病历。3、危重患者转科，由医护人员陪伴，当面交接病情及治疗状况，检查各管道与否畅通，皮肤有无压疮等。4、患者及亲友不可自行携带病历转科，病历由护工或医务人员送至转入科室，以免导致医疗纠纷。（1）住院患者在院内需转科时，护士应对的评估患者病情及生活自理能力，选取安全运送方式。普通状况下告知护工护送，病情不稳定或重危患者须由医师或护工陪送；一级护理患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。（2）转科患者，由转出科室负责护士和护工携带所有病案陪送患者前去转入科室。（3）护送患者接受外院检查和治疗时，一律由医院派车运送，必要时由医护人员陪伴，并备好急救药物及氧气。第十三节患者安全转运制度1、患者转运涉及患者从本来楼层或科室通过推床、轮椅等转运到其她部门。2、转运前医护人员对患者病情进行评估，告知患者及亲属，联系转往科室做好接应准备。3、护士长、责任护士根据患者病情拟定转运工具（涉及约束带使用）。4、转运前清空各种引流袋，妥善固定各种管道，保证患者各项指征能在一定期间内维持平稳后方可转运。5、普通患者转运须有医护人员或护工陪伴，危重或手术患者转运时护士需协同医师一起转运。6、危重患者转运前，依照病情告知接受部门准备各种仪器和急救药物，并告知电梯等待，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。7、转运途中，应严密观测患者生命体征和病情变化，一旦浮现意外状况，遵医嘱运用随身携带仪器、物品和药物进行就地急救，并在急救后及时补记病情记录和急救过程。8、转运至对方科室时，应向接诊人员当面详细交接，接受科室在检查过程中应对该患者安全负责，并做好交接记录。第十四节接受“危急值报告”管理规定1、危急值报告：凡在检测样本时遇到能危及患者生命检查成果时，应及时确认检查成果精确性，然后在第一时间电话告知有关病区或临床医师，并做好有关记录。2、护士接到检查科“危急值报告”电话，及时告知主管医师或值班医师接听电话。3、若医师不在，接听电话护士应精确将患者姓名、住院号、检查项目和成果、接电话时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上，并与报告者重复记录内容进行再确认。4、及时将危急值报告内容告知主管医师或值班医师，若均不在，应告知二线值班医师或科主任，必要时报告医务部。5、护士依照医嘱积极采用解决办法，加强对患者巡视和病情观测，有异常变化时及时报告，并及时完毕护理记录。6、如危急值与临床状况不符，应重新留取样本进行复查；病区接到危急值电话报告后必要在半小时内完毕贯彻。第十五节患者膳食管理制度1、患者饮食种类由医生依照诊断和病情决定。2、护士应掌握各种疾病饮食治疗原则和规定，认真执行饮食医嘱。3、护士应向患者解释特殊治疗饮食目，以获得配合。4、协助危重患者进食时，工作人员应洗手，戴口罩，注意饮食卫生。5、发放特殊饮食时严格执行患者身份确认制度，核对时应让患者或其亲属陈述患者姓名、年龄，核对腕带。6、特殊病情需要饮食，如鼻饲流质、无渣饮食及对温度、时间、进食量有严格规定饮食，护士应严格执行医嘱，不得擅自更改饮食种类。7、传染病区使用餐具应严格消毒解决。第十六节护患沟通制度1、患者在就诊住院过程中，护士应依照患者病情和护理服务内容选取适当沟通方式与患者进行沟通。2、护士在执行各项护理操作、特殊治疗、检查等工作中，需用文明礼貌用语向患者解释有关注意事项，获得患者配合。3、护士应经常巡视病房，关怀评估患者心理状态，积极提供心理疏导，增长患者信任感。4、护士在护理服务中使用文明服务用语，无论何种因素导致操作失败时，应礼貌性地道歉，获得患者谅解。5、护士在沟通时，应使用通俗易懂语言，避免医学专业术语和医院惯用省略用语。第十七节工休会制度1、工休会由科室主任或护士长主持，每月召开一次，作好记录。2、每次召开工休会时间尽量避开患者休息和集中治疗时间。3、工休会请病情允许患者参加，对重症患者及不能下床活动患者可由家属参加。4、主讲内容涉及：简介科室概况、探视制度、作息时间、禁烟制度、陪护制度、请假制度、疾病知识宣传、住院费用清单须知简介、安全知识宣传、卫生知识宣传等。解说内容要简要扼要、口齿清晰、通俗易懂，避免使用医学术语。5、虚心听取患者及家属意见，及时记录，对存在问题，科室组织认真讨论并提出改进办法，及时反馈给患者或家属。第十八节出院患者电话回访制度1、出院患者电话回访制度适合于所有临床科室。2、回访人：原则上由护士长对出院患者实行定期电话回访，特殊状况时可委托高年资护士完毕。3、回访对象：涉及急危重症、手术、老年、少数民族等不同群体患者。4、回访内容（1）回访患者出院后当前身体状况、与否准时服药及用药后有无不适反映。（2）询问患者饮食指引、功能锻炼贯彻状况。（3）回访患者对科室开展优质护理服务工作与否知晓，与否知晓科室责任护士、护士长、科主任姓名。（4）住院期间，对科室整体护理工作与否感到满意，有无建议和意见。（5）回访患者以为科室最满意或不满意护士。5、回访规定（1）每月按照科室上月出院患者人数10%~15%进行回访。（2）回访内容要记录在案，每月小结一次，对投诉问题有分析及整治办法。（3）回访时要热情、礼貌，不与患者发生争执。（4）对患者提问应耐心听取，语言规范，对治疗问题不清晰不得随意敷衍；对当时不能立即解决问题或电话解释不清问题应采用另行答复、预约专家或建议来院复查等方式。（5）对投诉问题，应及时调查核算状况，3天内内予以回答。第十九节护理文献管理制度1、各项护理文献书写要及时、精确、真实。2、护理文献由病房护士长管理，护士长不在时，由办公班或值班护士负责。3、病区护理文献摆放有序，各种病历表格均应排列整洁，病历不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。4、病人不得自行携带病历出科，出院或死亡后，病历按规定顺序排列。5、医嘱本、交班记事本等按规定规定书写并妥善保管保存一年。6、护士长应每日检查护士交班报告，每周检查各各护理记录单书写质量1—2次。7、护士二级质控每月检查书写质量，每月总评一次。第二十节消防安全制度1、医院有专门安全保卫管理部门，制度齐全，并定期开展培训与检查。2、建立消防安全工作责任制，提高防火安全意识，保障各项安全办法贯彻到位。3、病区配备必