重医大儿科护理学教案09肺炎及呼吸衰竭的护理

授课教案

课程名称儿科护理学年级授课专业护理本科

教师职称授课方式大课学时4

第九章呼吸系统疾病患儿的护理

题目章节第一节儿童循环系统解剖生理特点第四天i肺炎

第二十章危重症患儿的护理第三节急性由「吸衰竭

教材名称儿科护理学作者崔延

出版社人民卫生出版社版次第四版

1、掌握小儿呼吸系统的解剖特点，小儿各年龄组的呼吸频率及呼吸型式。

2、掌握肺炎的分类，支气管肺炎的临床表现及护理措施。

教

3、掌握几种不同病原体所致肺炎的特点。

学

4、熟悉肺炎的概述、病因、并发症及治疗原则。

目

5、了解肺炎的发病机理和辅助检查。

的

6、掌握急性呼吸衰竭的临床表现、护理方法及机械通气的护理要点。

要

7、熟悉急性呼吸衰竭的概述、病因和治疗原则。

求

8、熟悉抽取小儿动脉血气的方法。

9、了解急性呼吸衰竭的发病机理。

1、支气管肺炎的临床表现。

教学2、几种不同病原体所致肺炎的特点。

难点3、急性呼吸衰竭的临床表现。

4、机械通气的护理要点。

教

1、支气管肺炎的临床表现及护理措施。

学

2、几种不同病原体所致肺炎的特点。

重

3、机械通气的护理要点。

点

Pneumonia肺炎，Respiratorysyncytialviruspneumonia呼吸道合胞病毒肺炎，

外语

Mycoplasmalpneumoniaepneumonia金黄色葡萄球菌肺炎，Mycoplasmalpneumoniae

要求

pneumonia肺炎支原体肺炎，acuterespiratoryfailureARF急性呼吸衰竭

教学

方法多媒体课堂讲授

手段

参考《儿科护理学》第二版范玲主编人民卫生出版社出版

资料《儿科学》第五版杨锡强、易著文主编人民卫生出版社出版

教研

室思

见教学组长：教研室主任：

2009年2月22日

辅助手

段、时间

教学内容

分配

第九章呼吸系统疾病患儿的护理多媒体

第一节小儿呼吸系统解剖生理特点（15分钟）讲授+举

例160分

呼吸道疾病是儿童时期尤其是婴幼儿时期的常见疾病，为什么小儿容易患此类疾钟

病，这是由他们的呼吸系统解剖生理特点决定的，因此在学肺炎之前，我们首先来学习

一下这方面的内容，这是要求同学们掌握的。

1.小儿上下气道内径相对比较狭窄，而其粘膜血管丰富，感染后易充血水肿，造成上

下气道阻塞。

2.咽鼓管相对于成人来说比较宽、短、直，且呈水平位，因此小儿易患中耳炎。

3.腭扁桃体4—10岁发育达高峰，故扁桃体炎年长儿常见，1岁内的小儿少见。

4.气道粘膜腺体分泌粘液少，气道比较干燥，纤毛运动功能差，咳嗽反射弱，因此清

除能力差，痰液易阻塞气道。

5.肺弹力组织发育差，肺血管丰富，易出现感染。

6.胸腔相对较小，呼吸肌发育差，肺扩张受限，易导致缺氧和二氧化碳潴留。

7.年龄越小，呼吸频率越快，从173页这张表可以得知不同年龄阶段的正常呼吸频率,

希望同学们记住，便于以后进行病情观察。小儿呼吸频率受很多因素影响，因此在测

呼吸频率时小儿必须保持安静或睡眠。

8.小儿呼吸中枢发育不完善，易出现节律不齐。

9.不同年龄段的孩子呼吸类型不同，婴幼儿以腹式呼吸为主，年长儿以胸腹式呼吸为

主。因此如果你们在以后工作中遇到婴幼儿腹胀明显或穿的裤带较紧，就要想到这会

影响他的呼吸，要尽可能排除这些因素。

10.小儿肺容量及潮气量小，肺贮备能力低，容易发生呼衰。

从以上可以看出小儿容易患呼吸道方面的疾病，而且也比较容易向危重方向发展。

第四节肺炎

一、概述（3分钟）

肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症，是儿科的一种常见疾病，尤其

好发于婴幼儿。导致肺炎的病原体可以是细菌、病毒、支原体等，溺水、溺粪等也可

导致肺炎，我们将在分流中详细学到。

WHO将小儿肺炎列为3种重要儿科疾病之一，小儿肺炎死亡占整个儿童死亡的

1/5以上，尤其是婴幼儿死亡率更高。在我国5岁以下儿童死亡调查中，肺炎居首位。

据调查肺炎患儿在我院住院和死亡患儿中也占有较高的比例。发病率：约为出生活产

婴儿的4.05%o-12.3%o,生后第一年的发病率为6.9%o

二、分类（8分钟）

从肺炎的定义中得知，肺炎可以由多种因素引起，因此可以根据不同因素从以下

几个方面分类。

病理分类：

1.小叶性肺炎：小儿常见的支气管肺炎就属于此类

2.大叶性肺炎：成人较多见

3.间质性肺炎

病因分类：

1.感染性肺炎：病毒性肺炎细菌性肺炎

支原体肺炎衣原体肺炎

真菌性肺炎原虫性肺炎

2.非感染性肺炎：吸入性肺炎（溺水、溺粪、吸入羊水均可导致吸入性肺炎）坠积

性肺炎（长期卧床的患儿易患坠积性肺炎）

病程分类：

1.急性肺炎（＜1月）：临床上比较常见

2.迁延性肺炎（1〜3月）

3.慢性肺炎（＞3月）

病情分类：

1.轻症肺炎

2.重症肺炎

三、病因（10分钟）

肺炎易感因素主要与我们前面学的小儿呼吸道解剖、生理特点有关，给1分钟给

大家回忆一下。

气候突变、家长护理不当、通风不良等是肺炎的诱因。每当天气突然变冷或变热

时，儿童医院门诊病人总数就会增加，这些病人很多都是患呼吸道疾病甚至肺炎的患

儿。

某些疾病因素如低出生体重、营养不良、VitD缺乏性佝偻病、免疫缺陷病、先天

性心脏病等患儿易患此病，且病情重，易迁延，病死率高。我们科室曾经收治过一位

患免疫缺陷病的患儿，他一患肺炎就出现呼吸衰竭，需要机械通气进行治疗，治疗时

间也比一般患儿长，他在我们科室住过几次院，最后还是死掉了。

病原菌：1.病毒以呼吸道合胞病毒最常见、腺病毒等也可导致。

2.细菌以肺炎链球菌多见，其次葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌逐渐上升（流

感杆菌、肺炎杆菌等）。在ICU中真菌感染逐年增加，我们还发现几例曲

霉菌感染的患儿。

3.肺炎支原体、衣原体等

临床上很多患儿都是混合感染。

四、病理生理（7分钟）

肺炎的病理生理大家以前也学过，这里给大家复习一下，这是一张正常的肺通气

和换气的示意图，氧气和二氧化碳在肺泡和毛细血管之间进行交换。请看下面这张表,

当病原体通过呼吸道和血液侵入肺后，导致肺组织充血渗出和粘膜充血水肿，影响氧

气和二氧化碳交换，出现低氧血症和高碳酸血症，细菌入血后引起毒血症。为了代偿

缺氧临床上患儿出现呼吸和心率增快，鼻翼扇动、吸气性三凹征等，严重的可导致呼

吸衰竭。缺氧、二氧化碳潴留、毒血症可导致循环系统消化系统和神经系统出现一系

列变化以及酸碱平衡失调和电解质紊乱。

五、临床表现（25分钟）

㈠支气管肺炎：

临床表现着重介绍支气管肺炎，它是婴幼儿最常见的肺炎，多见于3岁以下，占

各种肺炎发病的90%以上，一年四季均可发病，多发生于冬春寒冷季节及气温骤变时。

一般来说临床上如果没有特指，所说的肺炎均指的是支气管肺炎。从前面分类知道肺

炎可分为重症肺炎和轻症肺炎。

下面来看一下轻症肺炎临床表现：

1.发热：热型多不规则，早产儿和新生儿可不发热。

2.咳嗽：初为刺激性干咳，恢复期咳嗽有痰，早产儿和新生儿仅表现为口吐白沫

3.气促：多在发热、咳嗽后出现，重者可伴有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征等。在

示教课中你们将会到儿童医院看患有肺炎的患儿，将会对这些症状有一个感性认识。

4.紫绡：多在唇周、甲床等毛细血管丰富的地方出现。

5.肺部固定的中细湿罗音：新生儿和小婴儿常不能闻及。

以上是轻症肺炎的5大典型症状，也许你们在儿童医院看患儿时发现，患儿并不是每

种症状都存在，但并不代表它们没有出现过，只是经过院外、院内的治疗后某些症状已

经消失了。

重症肺炎除了全身中毒症状和呼吸系统症状加重以外，还会出现以下其它重要系统

的功能障碍。

1.循环系统：中毒性心肌炎、心力衰竭、微循环衰竭（休克）及DIC

大家学过心力衰竭，我想请同学们回答一个问题，如何从临床表现判断心力衰竭？我

们来看一下答案：

⑴呼吸困难，紫绢突然加重，安静时呼吸大于60次/分

⑵安静时心率增快，婴儿大于180次/分，幼儿大于160次/分，不能用发热或缺氧解

释者。（我碰到一位2个多月的患儿，发热时心率可达190次/分，体温正常后就降至

130次/分左右，所以一定要排除发热所造成的心率增加）

⑶肝脏肿大，超过肋缘下2-3cm或以上，或在短时间内较前增大1.5cm以上者。

⑷心音明显低钝或出现奔马律。

⑸突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原发病解释者。

⑹尿少和下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因造成者

2.神经系统：脑水肿，中毒性脑病

3.消化系统：中毒性肠麻痹，消化道出血

4.呼吸系统：情况加重，呼吸衰竭

（以上在各系统疾病中会相应学到这里就不在细讲）

5.并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡

又请同学们思考一下，患儿在治疗过程中出现那些情况提示发生并发症？有同学能回

答一下吗？我们来看一下答案：

⑴中毒症状或呼吸困难突然加重

⑵体温持续不退

⑶体温退而复升

以上均在正规治疗肺炎过程中并使用了对病原体敏感的药物的情况下，出现以上情

况说明存在另一个感染灶或另一个影响呼吸的情况。

㈡.毛细支气管炎：是另一个比较常见的肺炎，书上称为呼吸道合胞病毒肺炎

病因：由呼吸道合胞病毒（RSV）所致；

临床特点：

1.年龄:2岁以内，2〜6个月多见

2.在起病前常有上感史，伴有低〜中热

3.以下呼吸道阻塞为主要表现：喘憋为主，很快出现呼吸困难，缺氧。

4.全身感染中毒症状轻

5.肺部听诊可闻大量哮鸣音、呼气性喘鸣、肺底细湿罗音

6.易合并呼吸衰竭，心力衰竭

7.胸部X线梗阻性肺气肿，支气管周围炎，肺不张

㈢.金黄色葡萄球菌肺炎：

•病因：金黄色葡萄球菌，此菌能分泌多种毒素和酶。

•病理：出血性坏死和多发性小脓肿

•临床特点：

・1.年龄：多见于新生儿及婴幼儿

・2.起病急骤，发展迅速

・3.全身中毒症状重，易发生重要脏器衰竭

•4.肺部体征出现早

・5.易发生并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸

•6.部分病人有皮疹

㈣.肺炎支原体肺炎：

病因：肺炎支原体

病理：1、肺间质炎症2、肺外病变（如：心肌炎，肝炎、脑膜炎等）

临床特点：

1.年龄：年长儿、婴幼儿

2.起病大多缓慢，多有发热，热程长。

3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时间长

4.肺部体征不明显

5.部分有肺外表现

六、辅助检查（5分钟）

病原学检查：1.细菌学检查：痰、血液细菌培养+药敏（可选择敏感的抗生素）

2.病毒学检查：特异性抗原，血清特异性IgM,IgG,病毒分离

3.其他病原学检测：肺炎支原体培养

X线检查：

早期肺纹理增粗，以后双肺斑片状或片絮状阴影，或融合成片状影

血气分析：判断酸中毒及类型，呼吸衰竭类型

七、治疗原则（10分钟）

原则：综合疗法，积极抗炎，改善通气，防并发症。

一般疗法：1.畅通呼吸2.液体疗法3.支持治疗

㈠细菌：治疗原则根据病原菌选药，因此病原学检查对于治疗是很有帮助的。抗生

素早期、足量、足疗程的应用；前面谈到肺炎多为混合感染因此需联合用药；重症经

早静脉用药。

㈡病毒：目前无特效的抗病毒药

㈢对症治疗

1.给氧2.退热镇静

3.止咳平喘祛痰，保持呼吸道通畅

4.心力衰竭：镇静，吸氧、利尿，血管活性药物、强心

5.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿

6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气。

7.中毒性心肌炎：控制入水量和速度，能量合剂，营养心肌药物。

（以上在各系统疾病中会相应学到这里就不在细讲）

㈣肾上腺皮质激素

适应症：1.中毒症状明显2.严重喘憋

3.伴有脑水肿，中毒性脑病，

4.感染性休克等5.胸膜渗出

㈤其他

并发症治疗局部穿刺引流胸腔闭式引流

物理治疗：TDP灯局部照射

中医中药

八、护理（20分钟）

1、常见护理诊断与合作性问题（3分钟）

⑴气体交换受损与肺部炎症有关

⑵清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠、无力排出有关

⑶体温过高与细菌或病毒感染有关

⑷潜在并发症呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹

⑸营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关

⑹知识缺乏-疾病过程和家庭护理

2、措施（17分钟）

㈠、环境调整与休息

①、保持病室环境安静舒适，温湿度适宜，空气流通

②、卧床休息，减少活动

㈡、氧疗

①、给氧：鼻导管、面罩。出现呼吸衰竭时，使用

人工呼吸机。

②、经常检查吸氧导管是否通畅，缺氧是否改善，及时调整氧疗方法。

㈢、保持呼吸道通畅

①、体位斜坡体位。头颈适度后仰。病情允许时，经常更换体位或抱起患儿，减少

肺淤血和防止肺不张。

②、湿化气道及吸痰

超声雾化吸入。可加入化痰药，支气管解痉剂。及时清除口鼻腔分泌物。必要时吸

痰。

有吸痰指征时给予吸痰

对痰液粘稠者采取吸痰——雾化——再吸痰

㈣、发热的护理

高热者及时给予降温处理。如冰枕，冰敷，退烧药。做好口腔护理和皮肤护理。

㈤、营养及水分的补充

①、进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食

②、少食多餐，避免过饱影响呼吸。

③、呼吸急促喂哺时要小心呛咳，以免引起误吸。

④、呼吸困难严重者，可采用管饲法。或给予静脉营养。保证营养和液体的供给。以

湿润气道，防止分泌物干结。

⑤、重症肺炎患儿严格控制输液速度，记录24小时出入量

3）、密切观察病情

密切观察有无呼衰、心衰、中毒性脑病、脓胸、气胸的发生。尽早发现异常，及时通

知医生处理。

（七）、健康教育

①、向年长儿和家属讲解疾病的有关知识和护理要点

如：治疗和休息的重要性；哪些是呼吸困难的症状

②、指导喂养方法

③、教会家属体位引流和拍背的方法

④、日常护理指导

第二十章危重症患儿的护理

第三节急性呼吸衰竭

一、概念（7分钟）

是一种严重的临床综合征，指累及呼吸中枢及（或）呼吸器官的各种疾病，导致

肺通气和换气功能障碍，出现低氧血症，或伴有高碳酸血症，并由此引起一系列生理

功能和代谢紊乱。

是小儿时期常见的急症，2/3发生在1岁以内，1/2发生于新生儿期。

从血气分析测定中可诊断呼吸衰竭，在海平面、休息状态、呼吸室内空气的情况

下，PaO2W6.65kPa、PaC02叁6.65kPa,SaO2W0.85,可诊断为呼吸衰竭

根据PaO2、PaCO2还可分型：I型呼吸衰竭：PaO2降低、PaCO2正常，常见于呼

吸衰竭早期或轻症；II型呼吸衰竭：PaO2降低、PaCO2增高，常见于呼吸衰竭晚期

或重症

急性呼吸衰竭并不是一种疾病而是一种症状，许多疾病都可以导致它出现。下面

我们来学习病因。

二、病因（3分钟）

1、呼吸系统疾病：室息、肺炎、哮喘等

2、中枢系统疾病：颅内出血、脑炎、颅内外伤

虽然许多疾病可以导致急性呼吸衰竭，但呼吸系统本身疾病尤其是重症肺炎显得尤

为突出。

三、发病机制（2分钟）

基本病理生理变化为低氧血症和高碳酸血症，并由此引起机体代谢紊乱和重要脏

器功能障碍。与肺炎相似这里不再细讲。

四、临床表现（5分钟）

除原发疾病外，还包括

㈠、呼吸系统症状

1、中枢性呼吸衰竭：呼吸节律和频率的改变（多由一些中枢神经系统疾病引起），

呼吸快慢深浅不匀和各种异常呼吸。

2、周围性呼吸衰竭：各种呼吸困难（多见于呼吸系统本身的疾病），呼吸辅助肌参

与呼吸。

㈡、低氧血症和高碳酸血症

1、低氧血症

⑴紫绢：典型表现

⑵各重要组织、器官功能障碍

2、高碳酸血症：

主要表现为神经系统功能障碍

五、辅助检查（3分钟）

动脉血气分析，可判断呼吸衰竭类型、程度以及酸碱平衡紊乱的程度。税动脉、

股动脉、肱动脉、头皮动脉、足背动脉等均可抽取，其中以梯动脉为主。儿童尤其是

小婴儿抽取动脉血气有一定难度。

六、治疗（7分钟）

1、病因治疗：在治疗呼吸衰竭同时需积极治疗原发病。

2、改善呼吸功能：保持气道通畅，中枢性呼吸衰竭可应用呼吸兴奋剂，周围性呼吸衰

竭多由于呼吸道阻塞或肺部发生变化引起，不能应用呼吸兴奋剂。

3、维持各重要脏器功能。

4、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

5、机械通气

使用机械通气指征

①呼吸频率为正常的1/2或出现呼吸骤停、呼吸暂停。

②呼吸微弱，全肺呼吸音低。

③呼吸频率快，呼吸肌和呼吸辅助肌功能衰竭。

④用高浓度氧后仍难缓解紫绢。

⑤病情迅速恶化，经一般治疗无效。

出现以上情况需积极运用机械通气进行治疗。

七、护理（20分钟）

常见护理诊断/问题

1、气体交换受损与肺通气、换气功能障碍有关

2、清理呼吸道无效与呼吸功能受损、呼吸道分泌物多有关

3、不能维持自主呼吸与呼吸肌麻痹及呼吸中枢功能障碍有关

4、恐惧与呼吸困难有关

护理措施

1、密切观察病情：原发病和呼吸衰竭都要观察。

2、保持呼吸道通畅同肺炎护理措施相似。在做体位引流和胸部物理疗法时，有气管

插管的患儿避免滑管，原发疾病有禁忌症者不要做体位引流和胸部物理疗法，比如颅

内压很高的患儿。

3、合理给氧要低流量、低浓度、持续吸氧；避免长时间高浓度吸氧，防止失明和高

氧肺损伤。常用的给氧方式有鼻导管、面罩、头罩等，选择合适的给氧方式，并判断

能否满足患儿需要。

4、应用机械通气

⑴注意事项：

①明确使用机械通气的指征。

②专人监护：保证呼吸机运转正常，出现报警后要及时排除，必要时报告医生；观察

患儿使用呼吸机情况。

③妥善固定好气管导管，及时更换固定胶布：经口气管插管、经鼻气管插管。

④防止继发感染：气管导管内吸痰严格无菌操作；使用一次性呼吸管道，湿化器至少

每周更换一次；护士接触患儿前后洗手。

请看几张相片。

⑵停用指征：

①原发疾病已基本治愈或控制。

②自主呼吸恢复，保证有效通气。

③低浓度吸氧后能够保持血气结果正常。

5、合理营养：无禁忌症尽早采用鼻饲法供给营养。

6、各种药物治疗的护理

洋地黄、血管活性药、降颅压药物等护理。

全文小节（2分钟）内容如下

同学提问+思考题（8分钟）内容如下

小儿呼吸道解剖生理相对于成人来说有其特点，这就导致小儿易患呼吸道

疾病，肺炎就是其中常见的一种疾病，它由多种因素引起，其中支气管肺炎是

肺炎中最常见的，我们要重点掌握肺炎的分类、临床表现和护理措施以及小儿

小结

呼吸道解剖生理特点

急性呼吸衰竭是一种严重的临床综合征，许多疾病严重时均可出现，机械

通气是其危重时主要治疗手段，我们重点掌握急性呼吸衰竭的临床表现、护理

方法及机械通气的护理要点。

1、小儿各年龄组的呼吸频率？

2、婴幼儿的呼吸类型？

3、支气管肺炎的五大临床表现

4、哪些情况提示肺炎发生了并发症？

5、毛细支气管炎和支原性肺炎的特殊临床表现。

思考

6、结合病例做肺炎的护理计划。

题

7、急性呼吸衰竭常见的护理措施？

8、停用呼吸机的指征？

9、使用呼吸机时护理注意事项？

授课教案

课程名称儿科护理学年级授课专业护理本科

教师职称授课方式实验教学学时2

第九章呼吸系统疾病，号其儿的护理第二十章危重症患儿的护理

题目章节

教材名称儿科护理学作者崔婉

出版社人民卫生出版社版次第四版

1.掌握向家属询问患儿病史和目前病情的方法。

教

学2.熟悉通过各种实验室检查了解患儿病情的方法。

目

3.掌握根据每个特定患儿病情提出相应护理问题、制度相应护理措施的方法。

的

要4.了解操作过程中常见问题的处理方式，培养学生综合应用能力。

求

教

学1.向家属询问患儿病史和目前病情的方法。

难

2.通过各种实验室检查了解患儿病情的方法。

点

教

学1.握向家属询问患儿病史和目前病情的方法。

重

2.根据每个特定患儿病情提出相应护理问题、制度相应护理措施的方法。

点

外语

要求

教学讲述、示教、角色扮演、学生分组练习，

方法标准病房、教室、患儿病例

手段

参考

资料

教研

室意

见

教学组长：教研室主任：

20年月日

辅助手段

教学内容