查阅病历授权委托书四份

查阅病历授权委托书四份合同编号：__________甲方：__________乙方：__________鉴于甲方需要查阅病历资料，现甲乙双方本着平等、自愿、诚实、信用的原则，就甲方委托乙方代为查阅病历资料的事宜，达成如下协议：一、委托事项1.1甲方委托乙方代为查阅、复制甲方的病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、诊断证明等。1.2乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供病历资料。二、查阅时间2.1乙方应在甲方提出查阅请求后五个工作日内，完成查阅病历资料的工作。2.2如遇特殊情况，乙方应及时通知甲方，并说明原因。三、查阅地点3.1乙方应在其办公地点提供病历资料供甲方查阅。3.2如甲方需要到乙方所在地以外的地点查阅病历资料，乙方应协助甲方办理相关手续。四、查阅方式4.1乙方应提供纸质版病历资料供甲方查阅。4.2经甲方同意，乙方可以提供电子版病历资料。五、保密条款5.1乙方应对甲方的病历资料保密，不得泄露给第三方。5.2乙方不得将甲方的病历资料用于其他目的，除非得到甲方的书面同意。六、费用及支付6.1乙方向甲方提供病历资料，不收取费用。6.2如甲方需要乙方协助办理其他事宜，费用另行协商。七、违约责任7.1乙方未按照约定时间、地点、方式提供病历资料的，应支付甲方违约金，违约金金额为__________元。7.2乙方泄露甲方病历资料的，应承担相应的法律责任。八、争议解决8.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、附则9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。9.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方有效身份证明文件2.乙方有效身份证明文件3.甲乙双方签字（或盖章）的合同正本4.甲乙双方签字（或盖章）的合同副本5.病历资料相关文件二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间、地点、方式提供病历资料，视为违约。2.乙方泄露甲方病历资料，视为违约。3.甲方未按照约定支付费用，视为违约。4.甲方未按照约定协助乙方办理相关事宜，视为违约。三、法律名词及解释：1.甲方：指需要查阅病历资料的一方。2.乙方：指代甲方查阅病历资料的一方。3.病历资料：指甲方的医疗记录，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、诊断证明等。4.违约金：指违约方按照约定支付给守约方的赔偿金。5.有效期：指本协议规定的双方权利义务的有效期限。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方未按照约定时间、地点、方式提供病历资料：解决办法：及时与乙方沟通，要求其在规定时间内提供病历资料；如协商无果，可按照约定支付违约金，并有权向法院提起诉讼。2.乙方泄露甲方病历资料：解决办法：要求乙方立即停止泄露行为，并采取措施防止进一步泄露；如协商无果，可按照约定支付违约金，并有权向法院提起诉讼。3.甲方未按照约定支付费用：解决办法：乙方有权拒绝提供病历资料，直至甲方支付完毕；如协商无果，可向法院提起诉讼。4.甲方未按照约定协助乙方办理相关事宜：解决办法：及时与甲方沟通，要求其协助乙方办理相关事宜；如协商无果，可向法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.甲方为患者，需要查阅自己的病历资料。2.甲方为患者家属，需要查阅患者的病