疑难病例讨论心梗(精制手工图文)

患者病例讨论一急性心肌梗死合并房颤主讲人：xxx010203目

录诊治过程病史资料问题讨论病史资料病史资料病史资料：口患者，男，XX

岁，60kg。口主诉：胸痛入院一天。口现病史：患者于XX

年XX

月XX

日21:00左右突发胸骨中部胸痛，持续约半小时，逐渐缓解。XX年XX月XX日早上他又胸痛了，性质和以前一样，呈持续性发作，但当时并没有在意。当天20:00左右疼痛明显加重，伴有咽部梗阻，出汗，无腰痛，无腹痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无呼吸。口服阿司匹林300mg

、波立维300mg、立普妥40mg,

行冠状动脉造影+PCI,

植入支架。

病史资料病史资料：口既往史：高血压10年以上，最高165/100mmHg,

房颤2年，服用阿司匹林和氨氯地平；血压控制在140/80mmHg

左右。否认冠心病、糖

尿病病史，无慢性咳嗽、咳痰史。口个人史、家族史：吸烟史，无饮酒嗜好；父母、兄弟姐妹的病史不详口入院体检：体温36.4℃,脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmhg;双肺呼吸音清晰，听不到干湿罗音，心脏边界不扩大，双下肢无水肿。。诊治过程20XX

年XX

月XX

日

(D1):口患者病情：患者主诉胸痛减轻，无胸闷、哮喘、咳嗽或咳痰。查体：血压108/80mmHg,双肺呼吸音清，无干湿罗音，心率92次/分，下肢无水肿。口辅助检查：心电图显示房颤节律，ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF0.1-0.2mv,ST段压低I、avL、V2-V60.05-0.3mv;心肌肌钙蛋白I11.540ng/ml,

天冬氨酸转氨酶93.2U/L,乳酸脱氢酶222.5U/L,α-

羟基丁酸323.1U/L,肌酸激酶725.5U/L,肌酸酶同工酶124.15U/L,

肌红蛋白1099.78ug/L

。

诊治过程20XX

年XX

月XX

日

(D1):口入院诊断：急性下壁心肌梗死、房颤、高血压2级。口药物用途：阿司匹林肠溶片100mg

口服；硫酸氢氯吡格雷片75毫克，每天一次；阿托伐他

汀钙片40毫克，每天一次；苯磺酸氨氯地平片

5mg,

每日一次；山梨酸异硝酸酯缓释片40毫克，每天一次；注射用低分子肝素钙5000IUih

q12h。诊治过程20XX

年XX

月XX

日

(D2):口患者病情：主诉胸痛缓解，偶尔胃部不适，无胸闷、哮喘、咳嗽、咳痰和排便不畅。查体：血压102/70mmHg,心率90次/分，双下肢无水肿。口辅助检查：丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异性抗体、人类免疫缺陷病毒抗体正常，乙型肝炎双半阴性。2017-06-1706:00天冬氨酸转氨酶157.4U/L,乳酸脱氢酶403.6U/L,α-

羟基丁酸411.3U/L,肌酸激酶1689.3U/L,

肌酸酶同工酶310.85U/L,心肌肌钙蛋白I45.480ng/ml,2017-06-1716:00肌酸激酶为1530.8U/L,

肌酸同工酶为240.44U/L。

复查心电图，ST

段基本下降。口用药：加入注射用泮托拉唑40mgti0.9%氯化钠注射液100ml

ivgtt

qd;乳果糖口服液1

0ml诊治过程20XX

年XX

月XX

日

(D3):口患者病情：主诉无胸痛、胃部不适，无胸闷、哮喘，无咳嗽、咳痰，排便正常，体格检查：血压112/78mmHg。双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心界未见扩大，心率90次/分。口检测结果：谷丙转氨酶55.4U/L、谷草转氨酶108.4U/L、总胆固醇4.50mmol/L、

甘油三酯2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L,肌酸酶同工酶108.57U/L。口用药：加酒石酸美托洛尔片6.25mg

po

bid。

20XX

年XX

月XX

日

(D4):口患者情况：诉胸闷、胸痛较前明显缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查体：血压

126/74mmHg,

心率84次/分。口用药情况：停用乳果糖口服溶液10ml

po

tid。诊治过程诊治过程20XX

年XX

月XX

日

(D7):口检查结果：心脏彩色多普勒超声显示：与治疗一致的声像图改变：1.左心房扩大2.心尖部乳头肌和左心室下壁的收缩运动减弱，脉搏幅度减小3.二尖瓣少量关闭不全4.左心室舒张延迟

5.左心室收缩功能降低。腹部彩超显示：脂肪肝、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等声像图未见明显异常。胸部X

光检查显示：双肺纹理增厚。肝功能示：丙氨酸转氨酶52.4U/L,天冬氨酸

转氨酶43.9U/L,心肌酶谱示：乳酸脱氢酶316.6U/L,α-羟基丁酸315.6U/L,

肾功能正常。诊治过程20XX

年XX

月XX

日

(D7):口患者情况：诉头晕，偶感心前区疼痛，持续约10秒钟，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压112/74mmHg,心率80次/分，双下肢无水肿。口用药情况：停用注射用低分子量肝素钙5000IU

ih

q12h;注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml

ivgtt

qd;酒石酸美托洛尔片6.25mg

po

bid;加

用酒石酸美托洛尔片12.5pobid

诊治过程20XX

年XX

月XX

日

(D10):口患者病情：主诉偶有头晕，无头痛，胸闷，咳嗽，咳痰，反酸，腹胀。精神状态良好，食欲良好，大便正常。查体：血压116/70mmHg,心率78次/分。患者今日要求出院，待评估病情后进行治疗。口辅助检查：头部及颈椎CT

显示：1、脑部未见明显异常。2.与颈椎病影像学改变一致。。口出院诊断：急性下壁心肌梗死、房颤、高血压2级口出院药物：阿司匹林肠溶片100mg,口服，qn;

硫酸氢氯吡格雷片75mg,

口服，每日一次;阿托伐他汀钙片40mg,

口服，每日一次；苯磺酸氨氯地平片5mg,口服，每日一次；酒石酸美托洛尔片12.5po

bid;单硝酸异山梨酯缓释片40

mg,

口服，每日一次◆1:试评价该患者院外预防房颤血栓的治疗方案◆2:试评价该患者降压治疗方案。◆3:试评价该患者PCI术后的抗栓治疗方案。问题讨论问题与思考：口房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%口房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%口阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%□STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%问题讨论颤合并冠心病患者的流行病学数据：临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性口房颤的治疗往往需要口服抗凝剂(OAC,

主要是华法林)以减少缺血性卒中，而冠心病患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件，尤其是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后。支架内再狭窄和支架内血栓形成的风险增加了抗凝治疗的复杂性。口作为两种常见的心血管疾病，心房颤动和冠心病有一些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。因此，冠心病是房颤最常见的并发症之一，约20%～30%的房颤患者并发冠心病。问题讨论问题讨论抗栓需求与出血风险叠加，促成PCI

术后合并房颤抗栓困境动脉粥样硬化血栓形成◆再发缺血事件◆支架内血栓形成血栓栓塞并发症

◆卒中◆其他系统栓塞因素为如房颤冠心病出血事件太的期危险因素评分心衰(C)1高

血

压(

H

)1年

龄(

A

)

>

7

51糖

尿

病(

D

)1卒中或TA病史(S)2总分6问题讨论《20XX中国心房颤动患者卒中防治指导规范》◆CHADS2

评分系统危险因素评分高血压(H)1肾或肝功能异常(A)1或2卒中史(S)1INR波动大(B)1老

年

(

>

6

5

)

(

L

)1糖尿病(E)1合并用药或酗酒(D)1或2总分9问题讨论《20XX中国心房颤动患者卒中防治指导规范》◆HAS-BLED

出血风险评分系统问题讨论《20XX中国心房颤动患者卒中防治指导规范》1、CHADS2评分≥2分，具有中-高度卒中风险，长期口服抗凝治疗2

、CHADS2

评分=1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林3

、CHADS2

评分为0分，

一般无需抗栓治疗4、部分低危患者，接受抗凝治疗，仍能获益5、抗血小板治疗用于拒绝OAC

治疗的AF

患者结论：该患者CHADS2为2分，具有中-高度卒中风险，院外优先选用口服抗凝药治疗，不宜选用阿司匹林。适应症CCBACEIARBDβ受体阻滞剂左心室肥厚十十十士士心肌梗死后十十十十房颤预防十十一一心力衰竭

十十十十问题讨论降压药物的选择口《中国高血压防治指南20XX》、《高血压合理用药指南20XX》高血压伴房颤药物推荐药物推荐等级证据级别β受体阻滞剂ⅡaI*CB*ACEI/ARBⅡaⅡb*CB*非二氢吡啶类CCBI*B*高血压伴冠心病药物推荐药物推荐等级证据级别β受体阻滞剂IAACEI/ARBIA/BCCBⅡaB问题讨论推荐意见建议分类证据级别建议如无受体阻滞剂禁忌症的患者，在发病24h内常

规口服β受体阻滞剂IB建议所有无ACEI禁忌症的患者均可服用ACEI长期治疗ⅡaB建议不能耐受ACEI者用ARB代替IB不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类该拮抗剂ⅢC问题讨论口《20XX

急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》结论：该患者初始降压选用氨氯地平，应推荐ACEI

和β受体阻滞剂作为首选降压药，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，控制房颤心室率、预防房颤的发生和发展。问题讨论问题讨论PCI术后合并房颤的抗栓治疗：◆《20XX急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》、《20XX

急性ST

段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》:·1、阿司匹林负荷量300mg

后以100mg/d

长期维持·

2、阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂至少12个月·3

、P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛(180mg

负荷量后以90mg2/d维持);不能使用替格瑞洛者，建议使用氯吡格雷(300～600mg

负荷量后以75mg1/d维

持

)·4、高胃肠出血风险患者，建议双联抗血小板治疗基础上加用质子泵抑制剂急性冠脉综合征直接PCI合并房颤抗栓策略出血风险卒中风险推荐HAS-BLED≤2(中低危)CHA2DS2≥1①6个月：三联抗栓治疗(A+C+OAC);②6-12个月：OAC+C或OAC+A;③12个月后：终身OACHAS-BLED≥3(高危)CHA2DS2≥1①4周：三联抗栓治疗(A+C+OAC);②4周-12个月：OAC+C或OAC+A;③12个月后：终身OAC问题讨论PCI术后合并房颤的抗栓治疗：◆《20XXESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识》直接PCI植入支架后需要OAC的AF患者出血风险低出血风险高距PCI时间术后6个月6-12月12月-终生术后1个月1-12月12月-终生治疗方案三联(ⅡaB)0AC+Aor

C(IaC)OAC(IB)三联(ⅡaB)0AC+Aor

C(IaC)OAC(I

B)问题讨论PCI术后合并房颤的抗栓治疗：◆《20XX年欧洲房颤管理指南》◆支架置入后1个月，采用OAC+A+C