甲状腺功能亢进症护理查房

甲状腺功能亢进症

护理查房

汇报人：内容学习甲状腺功能亢进症的相关知识甲状腺功能亢进症的病因及发病机制甲状腺功能亢进症的临床表现甲状腺功能亢进症的实验室检查、诊断、治疗了解责任护士对甲状腺功能亢进症患者护理措施的落实一、定义

甲状腺功能亢进症：指多种病因引起的甲状腺激素（TH）分泌过多，引起的神经、精神、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状旁腺的解剖图甲状腺、甲状旁腺形态和功能甲状腺呈“H”形，为棕红色腺体，可分为左、右叶及连接在两叶之间的甲状腺峡，甲状腺峡有时向上伸出一细长的锥状叶。甲状腺的质量约为10g-35g。甲状腺分泌的甲状腺激素可调节机体基础代谢并影响生长发育。甲状旁腺一般上下各一对，均为绿豆大小、扁椭圆形的棕黄色小腺体，多贴附于甲状旁腺也可埋藏于甲状腺组织中，而使手术时寻找困难。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，这种激素的主要功能是调节钙的代谢，维持血钙平衡。甲状腺亢进症病因和发病机理1．遗传因素:GD显著有遗传倾向，目前发现他与组织性复合（MHC)基因相关。2．免疫因素TRAbTSAbTSBAbTGITSAb+TSH受体类似TSH生物效应（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受体阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）

TGI+TSH受体仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫3.环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等临床表现（一）甲状腺激素分泌过多1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，心脏杂音，心脏增大，脉压增大，心脏病4.消化系统：胃肠蠕动过快，消化吸收不良出现排便次数增多。5.肌肉骨骼系统:眼肌麻痹性突眼症，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重症肌无力。甲亢可影响骨骼脱钙而发生骨质疏松，还可发生指端粗厚，外形似杵状指。6.生殖系统：女性常有月经减少或闭经、不孕7.造血系统:白细胞总数减少，血小板寿命缩短，可伴发血小板减少性紫癜。临床表现（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性肿大、质地不等、无压痛，甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为本病重要体征。甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大临床表现临床表现（三）眼征（25%～50%）包括：分为单纯性和浸润性突眼。单纯性:（1）轻度突眼：突眼度19-20mm（2）瞬目减少（Stellwag征）（3）上眼睑挛缩，睑裂增宽（4）上睑迟滞（vonGraefer征）（5）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大2.浸润性(恶性突眼):*是弥漫性毒性甲状腺肿的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗

弥漫性毒性甲状腺肿眼病病情严重程度评估标准

级别突眼度（mm）

复视

视神经受累

轻度19-20间歇性发生视神经诱发电位异常，视力>9/10

中度21-23非持续性存在视力8/10-5/10

重度>23持续性存在视力〱5/10特殊的临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroidcrisis)

是甲状腺毒症急性加重的一个综合征诱因：感染,严重躯体疾病，手术,严重精神创伤,口服过量TH制剂等

临床表现：（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿2.甲状腺功能亢进性心脏病临床表现

由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:

（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转3.淡漠型甲亢临床表现（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低6、妊娠期甲亢临床表现

因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进,仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）该患者的实验室检查血常规结果无异常。肝胆胰脾、子宫附件彩超：肝脏钙化灶，盆腔少量积液甲状腺功能检查：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）2.79ng/ml、总甲状腺激素（TT4）16.84ug/dl，促甲状腺(TSH)0.0007uTU/ml、游离三碘甲状腺氨酸(FT3）9.22pg/ml、游离甲状腺素(FT4)2、42ng/dl病例：一般资料床号：

姓名：性别：女年龄：

住院号：

入院日期：

主诉：消瘦、心悸、手抖8年余，发热3天诊断为1.甲状腺功能亢进症2.甲亢性心脏病3.心房颤动治疗：入院后予二级护理，低碘饮食，“赛治、心得安”治疗甲亢及甲亢性心脏病，清热解毒、止咳化痰、抗感染等治疗。

起始评估资料——四史现病史：患者8天前不慎受凉后出现发热，感有畏寒，无寒战，有咳嗽，咳少许白色泡沫痰，无咯血及痰中带血，感有咽部不适，大便次数增多，为黄色烂便。既往史：“甲状腺功能”病史8年过敏史：无药物、食物过敏史家族史：否认家族遗传病史起始评估资料——五方面1.饮食低碘饮食2.休息与睡眠每天7-8小时3.排泄大便正常，多尿4.自理情况生活自理5.嗜好无不良嗜好起始评估资料——心理社会精神状态：精神一般社交能力：希望与他人交往家庭关系：已婚，家庭和睦心理状态：良好起始评估资料——护理体检T:39.1℃P:86次/分R:18次/分BP:140/80mmHg发育正常，神志清，精神一般头颅无畸形，双眼突出，巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体不肿大，甲状腺I

°肿大，心脏相对浊音界在正常范围内，心率98次/分，律不齐，双手细震颤阳性，双下肢无水肿，四肢无力。甲状腺功能亢进症诊断要点根据高代谢综合征、甲状腺肿大的表现，结合血清TT4、FT4增高，FSH减低，即可诊断为甲亢。而甲亢诊断的成立以及弥漫性甲状腺肿大则是诊断GD的必备条件。早期轻症、小儿及老年人变现为不典型甲亢，则有懒于甲状腺功能检查和其他必要地特殊检查方可确诊，还要排出其他原因所致的甲亢。甲状腺功能亢进症的治疗要点甲状腺功能亢进症的治疗主要包括抗甲状腺药物、131I及手术治疗三种。甲状腺功能亢进症药物治疗：（1）适应症：①病情轻、中度患者。②甲状腺轻度、中度肿大者③年龄在20岁以下④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手⑤术前准备；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。⑥甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；抗甲状腺药物(ATD）治疗常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲疏咪唑（MM）及卡比马唑（CMZ）等。

PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。作用机制：抑制甲状腺内过氧化物酶抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制TH合成。剂量和疗程长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300-450mg／d，分3次口服，至症状缓解或血TH恢复正常即可减量。需6-8周。减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。需3-4月维持期：MTU或PTU50-100mg／d，维持1．0—1.5年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。其他药物治疗（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）β受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。（３）甲状腺片：用于治疗过程中症状缓解，甲状腺反而增大或突眼加重的患者，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴。

护理诊断1、应对无效：与性格和情绪改变有关。2、身体意向紊乱：与甲状腺肿大有关。3、营养失调：与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。4、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。5、潜在并发症：甲状腺危象。应对无效的护理措施1、心理护理：鼓励病人表达内心感受，给予正确引导，理解和关心病人，建立互信关系2、家庭和社会支持：为病人提供有利于改善情绪的环境，避免嘈杂。3、病情观察：观察病人精神状态和手指震颤情况。身体意象紊乱护理措施耐心向患者讲解疾病的相关知识，提高患者对本病的重视程度，让患者正确到认识甲状腺肿大通过正规的治疗是可治愈的，使病人树立信心，拥有战胜疾病的信心。营养失调护理措施营养失调的护理措施：应给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食。主食应足量，可以增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，多摄取新鲜蔬菜和水果。鼓励病人多饮水，每天饮水在2000-3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。知识缺乏护理措施根据患者的文化程度以及接受能力。通过交谈、查看相关书籍等方式。掌握相关知识，并能在日常生活中做一些力所能及的自我检测。潜在并发症指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。观察生命体征和神志变化。若患者出现体温超过39℃、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、心律>140次/分、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，应立即报告医师并协助处理。健康指导1、指导患者注意加强自我保护，保持身心愉快、避免精神刺激或过度劳累，建立和谐的人际关系和良好的社会支持系统。2、指导病人坚持遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药。每天清晨起床前自测脉搏、定期测量体重。3、对有生育需要的女性病人，应告知妊娠可加重甲亢，宜治愈后再妊娠。4、告知患者定期门诊随访，若出现体温超过39℃、严重乏力、烦躁、心悸、心律>140次/分及时就诊。感谢聆听

汇报人：甲状腺肿瘤护理汇报人：分层培训N0-N1了解疾病临床表现，观察要点，护理措施。N2掌握疾病发病原因，临床表现，观察要点，护理措施。N3-N4对疾病知识做到全面掌握。甲状腺肿瘤概述甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤的一种，临床上较为多见，一般人群通过触诊检查出甲状腺结节的比率3%-7%，借助超声检查出率可达20%-76%。女性发病率明显高于男性，男女发病比率1：4，发病年龄30-24多见。大多数甲状腺结节是良性，其中临床最常见结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。5%-15%为恶性，即甲状腺癌。常见甲状腺癌有以下几种分类：1）乳头状癌2）滤泡癌3）髓样癌4）未分化癌。其中乳头状癌和滤泡癌属于分化型甲状腺癌，髓样癌属于低分化型。甲状腺的生理功能甲状腺有合成，储存和分泌甲状腺激素的功能甲状腺激素的生理功能主要为1)促进新产代谢，增加产热2)促进生长发育3)提高中枢神经系统的兴奋性甲状腺疾病分类1.单纯甲状腺肿：弥漫性；结节性2.甲状腺机能亢进症：原发性（弥漫性）；继发性（结节性）；高功能腺瘤3.甲状腺功能减退4.甲状腺炎症：急性(化脓性）；亚急性（非化脓性）；慢性淋巴细胞性：桥本（本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病）；纤维性：木样5.甲状腺肿瘤甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度

临床知识回顾病因1.甲状腺素原料(碘)的摄入异常碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。2.内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。临床知识回顾3.放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。4.遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出5%～10%的髓样癌患者具有阳性家族史。临床知识回顾甲状腺肿瘤的辅助检查1、甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况。2、甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。4、颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。5、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。甲状腺肿瘤的辅助检查甲状腺肿瘤的临床表现颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；病史介绍患者：XXX女37岁甲状腺肿物主诉：反复颈部疼痛不适1年测T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg专科情况:颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，右侧甲状腺区域可触及一大小约2X1cm质软肿块，边界尚清楚，活动度差，压痛不明显，随吞咽上下活动，表皮无红肿，无破溃，余甲状腺未触及异常，未闻及血管杂音。颈部双侧可触及一约2X1cm肿大淋巴结，质软，活动度可，无明显压痛。停经4月余，患者自诉“怀孕”，拟择期行“人工流产”。辅助检查颈部B超提示：右侧甲状腺实性肿物并钙化。双侧颈部淋巴结肿大。手术记录患者于20xx年x月x日17:10入手术室在全麻下行甲状腺次全切除术，19:20回病房，麻醉已清醒，切口无渗血，测T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根颈部引流管接负压引流球，尿管接无菌引流袋，测BP、Pqh。今日术后第一天，患者无不适停吸氧,停测BP.Pqh，切口无渗血。术中病理科医师会诊后，由于肿物为钙化斑块，无法行冰冻病理检查，与家属沟通后，决定行术后常规病理检查，结果现未回。甲状腺次全切除术切除的范围包括：病变的腺叶（左或右）加甲状腺的岬部.甲状腺全切得切除范围包括：两侧腺叶加岬部加颈部淋巴结清扫.范围最大.生活护理：术后注意甲状腺功能,定期最功能测定,决定是否需终生服药,或者内分泌治疗.次全切指切除甲状腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲状腺，术后靠服用甲状腺激素维持正常需要

术前健康教育

手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5---2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。病人术前准备1.备皮清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用3.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。4.术前练习床上排尿排便5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱术后护理采取半卧位，有利于呼吸及引流切开内积血。术毕6小时给于持续低流量吸氧3L/分，心电监护监测生命体征病情平稳后，6小时后口饮少量温凉水，未诉不适，鼓励进便于吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防止伤口出血，术后2天，病人克服吞咽不适的困难，逐步过渡为稀软的半流质，软饭等。术后护理术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。常见并发症及护理一、呼吸困难和窒息：原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。④痰液阻塞。⑤双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。护理措施：床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用常见并发症及护理二、喉返神经损伤：临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3～6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。常见并发症及护理三、喉上神经损伤：临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。常见并发症及护理四、手足抽搐：术后1～3日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。常见并发症及护理五、甲状腺危象临床表现：术后12～36小时内，出现高热、脉细速（>120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超过38.5℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等出院指导伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线2周后进行颈部前后左右活动，可防止疤痕收缩。应食用低热量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期复查。 甲状腺手术病人护理1.恐惧：护理诊断/相关因素（1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。（5）担心腹中胎儿有关预期目标（1）恐惧感消（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。护理措施（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等（6）必要时请妇产科医师会诊。甲状腺手术病人护理2.营养失调：护理诊断/相关因素与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。预期目标（1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。护理措施（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。甲状腺手术病人护理3.疼痛：护理诊断/相关因素（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。预期目标（1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。护理措施（1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉。甲状腺手术病人护理4.有窒息的危险：护理诊断/相关因素（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。预期目标（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚护理措施（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。甲状腺手术病人护理5