病历查询委托书在线生成

病历查询委托书在线合同编号：__________合同各方信息：甲方（委托方）：名称：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________电子邮箱：__________乙方（受托方）：名称：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________电子邮箱：__________鉴于甲方需要查询相关病历信息，且乙方具备提供该等病历信息的能力，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信的原则，就甲方向乙方委托查询病历信息的事宜，达成如下协议：一、查询范围1.甲方委托乙方查询的病历信息包括：__________2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确地提供查询结果。二、查询期限1.乙方应在甲方提供齐全的查询资料后，__________内完成查询并提交查询结果。2.如遇特殊情况，乙方应及时通知甲方，并协商延长查询期限。三、查询费用1.甲方应支付乙方查询费用，具体金额为：__________元。2.甲方支付查询费用后，乙方应及时提供查询结果。四、保密条款1.除非依法应当向行政机关、司法机关提供本协议外，双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。2.乙方应对查询过程中获得的甲方病历信息予以保密，不得泄露给第三方。五、违约责任1.任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为：__________元。2.如乙方未按照约定时间完成查询，应按逾期天数向甲方支付违约金，违约金计算方式为：__________。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病历信息查询申请表2.查询费用支付凭证3.病历信息查询结果4.保密协议5.违约金计算公式说明二、违约行为及认定：1.乙方未按约定时间完成查询，视为违约。2.乙方提供的查询结果不准确或不完整，视为违约。3.任何一方泄露对方病历信息或本协议内容，视为违约。4.甲方未按约定支付查询费用，视为违约。5.甲方未履行保密义务，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历信息：指与患者病情、治疗过程、医疗费用等相关的一切医疗记录和资料。2.查询费用：指乙方为甲方提供病历信息查询服务所收取的费用。3.保密义务：指双方在协议有效期内对协议内容和病历信息予以保密的义务。4.违约金：指违约方按照约定向守约方支付的违约赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方无法按时完成查询：解决办法：提前与乙方沟通，协商延长查询期限。2.查询结果不准确或不完整：解决办法：要求乙方重新查询，直至满足甲方要求。3.泄露病历信息或协议内容：解决办法：及时采取补救措施，如追究违约方法律责任。4.甲方未支付查询费用：解决办法：提醒甲方及时支付，如甲方仍不支付，可依法追讨。5.甲方未履行保密义务：解决办法：要求甲方立即停止泄露行为，如甲方不配合，可依法追讨。五、所有应用场景：1.医疗机构为患者提供病历信息查询服务。2.患者或其法定代理人查询患者病