医院病案管理与归档制度

医院病案管理与归档制度第一章总则第一条目的和意义为了规范医院的病案管理与归档工作，确保病案的完整、准确、安全保管，提高医疗质量和服务水平，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于本医院全部科室、病区、门急诊等相关部门，涉及病案管理与归档的各项工作。第三条定义病案：指医院接收和处理的与患者诊治有关的各类书面记录和纸质档案。病案管理：指对病案进行规范的分类、整理、登记、存档、查询、借阅、归还等管理活动。病案归档：指将完整、规范的病案经过整理、编码等工作后，依照肯定的归档规定归入归档库的过程。病案管理员：指负责管理病案管理与归档工作的专职人员。第二章病案管理第四条病案管理原则完整性原则：病案内容必需完整，包含就诊记录、医嘱单、检验报告、手术记录等。准确性原则：病案内容必需准确，通过规范的医学术语、代码进行记录。安全性原则：病案必需妥当保管，防止病案遗失、损坏、泄露。保密性原则：病案内容必需严格保密，遵守相关法律法规，保护患者个人隐私。第五条病案管理流程登记：医务人员在患者就诊后，依照规定的流程填写病案首页，并进行相关登记工作。归档：病案管理员负责依照规定的归档规定，对病案进行整理、编码，并将其归入病案归档库。存档：归档后的病案需依照肯定的时间要求进行存档，并采取适当的措施确保其安全。查询：医务人员在需要查阅病案时，应提出申请，并经过相关权限的审批后，方可进行查询。借阅：如有需要，医务人员可以申请借阅病案，但需签订借阅记录，并定时归还。归还：借阅的病案应定时归还病案管理员，保证病案的完整性和安全性。第六条病案管理责任病案管理员负责医院病案管理与归档工作的全面组织、协调和监督。科室负责人要加强对本科室病案管理工作的领导与引导，并搭配病案管理员的工作。第三章病案归档第七条病案归档原则一体化原则：归档工作要与电子病历系统相结合，做到纸质病案与电子病历的统一管理。时效性原则：病案归档应依照规定的时间要求进行，确保病案及时归档入库。分级归档原则：病案归档库依照肯定的档案分类和编码规定进行归档管理。第八条病案归档流程病案整理：将归档的病案进行分类、识别编码，规范病案记录的格式和内容。病案装订：病案管理员依照规定的装订要求，将整理好的病案进行装订。病案归档：病案管理员将装订好的病案依照肯定的归档规定，归入归档库。病案存档：归档后的病案需依照肯定的时间要求进行存档，并采取适当的措施确保其安全。第九条病案归档管理责任病案管理员负责病案归档库的建立、管理和规范，确保病案归档工作的顺利进行。科室负责人要确保本科室病案的及时整理、编码和归档，搭配病案管理员的工作。第四章病案保管与借阅第十条病案保管病案归档后，应存放在封闭、防潮、防尘、防火的环境中，并做好标识和编号。病案保管室的出入口应设施相对独立的门禁管理，只有授权人员方可进入。在病案保管室内，应定期检查、整理、整顿，确保病案的完整性和易取性。第十一条病案借阅医务人员在需要查阅病案时，应填写借阅申请，并经过相关权限的审批后方可进行借阅。借阅的病案应签订借阅记录，并商定归还日期和时间。如需延期，需提前申请并获得批准。病案借阅期限为不超出24小时，超出期限需重新提交借阅申请并经过审批。第十二条病案借阅管理责任病案管理员负责病案借阅管理的组织、协调和监督。借阅人员应严格遵守借阅规定，保证病案的完整性和安全性。第五章病案报表与统计第十三条病案报表医院病案信息报表的编制、报送和统计工作由病案管理员负责。相关科室负责人要搭配病案管理员供应所需的相关数据和信息。第十四条病案统计病案管理员要定时、准确的统计医院的病案数据和指标，并将统计报告及时上报上级部门。病案统计工作要确保数据的真实、完整和保密。第六章病案质量管理第十五条病案质量管理医院病案质量管理工作由病案管理员负责，并搭配相关部门进行监督和评估。相关医务人员应乐观参加病案质量管理活动，提出改进建议并搭配实施。第十六条病案质量考核病案质量考核工作由病案管理员和质控科负责，对病案的完整性、准确性和安全性进行评估。考核结果要及时反馈给相关医务人员，有针对性的改进病案管理工作。第七章附则第十七条故障处理和应急预案在病案管理与归档过程中，如遇到系统故障、设备损坏或不行抗力等情况，病案管理员应及时报告上级，并采取