工程管理篇记录样表

目录中冶天工上海十三冶科技研发申报表 -3-施工方案审批表 -4-施工组织总设计（项目管理实施规划）审批表 -5-安全专项施工方案审批表 -6-安全专项施工方案专家论证表 -7-中冶天工上海十三冶科技研发申报表 -8-重大技术研发课题验收评审表 -9-检查记录表 -10-整改措施记录表 -11-卷内目录 -12-工程照片目录 -13-归档资料情况说明 -14-工程项目测量监督检查表 -15-年机械设备运转保修台帐 -16-特种设备台帐 -17-特种设备作业人员情况表 -18-特种设备进/退场情况统计表 -19-特种设备安装/拆除管理情况统计表 -20-三级安全教育记录卡 -21-二级单位安全生产综合评价表 -22-项目部安全生产综合评价表 -27-《事故调查处理及工伤案卷》资料 -32-动火申请许可证 -49-交通事故快报表 -51-交通事故登记表 -52-驾驶员汇总表 -54-交通事故处罚标准 -55-宝山区货车安全隐患排查表 -56-驾驶员交通安全专题教育签到表 -57-生产安全事故快报表 -58-环境污染与破坏事故快报表 -59-项目安全经理资格审核表 -60-安全管理人员动态更新表 -61-三类人员申报（延期）汇总表 -62-上海市建筑施工企业三类人员安全生产考核证书申请表 -63-建筑施工企业三类人员变更申请表（市内） -64-遗失声明 -65-三类人员证书使用审批单 -66-劳动防护用品发放卡 -67-职业健康检查情况汇总表 -68-接触职业危害劳动者职业健康监护档案 -69-职业健康管理档案表 -72-工艺流程图 -73-主要原、辅料 -74-职业病防护设施一览表 -75-年度作业场所职业危害因素辨识汇总表 -76-年度接触职业危害因素劳动者培训教育统计表 -77-年度职业危害因素检测计划表 -78-超标原因分析与整改 -79-年度职业健康检查计划 -80-年度职业健康检查实施情况汇总表 -81-年度职业健康检查复查人员跟踪汇总表 -82-年度职业健康检查职业禁忌证人员汇总表 -83-职业危害事故记录表 -84-年度职业病及疑似职业病人员汇总表 -85-接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 -86-

中冶天工上海十三冶科技研发申报表ZD·03·02·J01—2023(A)研发题目研发内容目的市场开始时间完毕时间专业归属冶炼□房建□市政□路桥□地基□机电□钢构□管道□消防□化工□场馆□其他□研发状况国内研发深度没有□少量□成熟□普及□本次研发特色申报渠道上海市科委□冶金行业□国家部委□其他□（**省市）预算投入（元）资金来源□上海公司拨付□本单位自付重要研发单位研发负责人重要合作研发单位研发负责人员依托项目研发需要进一步贯彻的条件研发要点概述1、立项因素2、本科研的技术要点3、本科研对市场开拓的重要支撑点4、成果形式：科研成果报告一份。规定简约正规装订，不少于200页（A4、小四、仿宋体、1.5倍行距）省部级工法1项。申请国家专利2项。发表高质量研究论文2~3篇。研发单位审批研究会审批公司主管领导公司总经理科研经公司领导批准后，纳入公司年度预算，分阶段拨付。

施工方案审批表ZD·03·03·J01—2023(A)工程名称方案名称施工单位中冶天工上海十三冶建设有限公司×××项目经理部（盖章）编制人员编制日期项目经理部意见项目总工程师年月日项目经理年月日单位意见职能部门审核会签年月日技术负责人审批年月日备注

施工组织总设计（项目管理实行规划）审批表ZD·03·03·J02—2023(A)工程名称方案名称施工单位中冶天工上海十三冶建设有限公司×××项目经理部（盖章）编制人员编制日期项目经理部意见项目总工程师年月日项目经理年月日二级单位意见职能部门审核会签年月日技术负责人审批年月日公司意见职能部门审核会签年月日技术负责人审批年月日备注

安全专项施工方案审批表ZD·03·03·J03—2023(A)工程名称方案名称施工单位中冶天工上海十三冶建设有限公司×××项目经理部（盖章）编制人员编制日期项目经理部意见项目总工程师年月日项目经理年月日二级单位意见职能部门审核会签年月日技术负责人审批年月日公司意见职能部门审核会签年月日技术负责人审批年月日备注

安全专项施工方案专家论证表ZD·03·03·J04-2023(A)工程名称方案名称施工单位（盖章）编制人员编制日期专家论证意见（可此外附页）论证结论批准通过□按专家意见修改后批准通过□修改后重新审查年月日专家签名专家姓名专业单位职称职务

中冶天工上海十三冶科技研发申报表ZD·03·07·J01-2023(A)研发题目研发内容目的市场开始时间完毕时间专业归属冶炼□房建□市政□路桥□地基□机电□钢构□管道□消防□化工□场馆□其他□研发状况国内研发深度没有□少量□成熟□普及□本次研发特色申报渠道上海市科委□冶金行业□国家部委□其他□（**省市）预算投入（元）资金来源比例□上海公司拨付□本单位自付重要研发单位研发负责人公司外部重要合作研发单位研发负责人依托项目本研发的重要条件、重点、难点研发要点概述1、立项因素2、本科研的技术要点3、本科研对市场开拓的重要支撑点4、成果形式：科研成果报告一份。规定简约正规双面装订，不少于200页（A4、小四、仿宋体、1.25倍行距）最低成果规定：省部级工法1项。申请国家专利2项。发表高质量研究论文2~3篇。研发单位审批研究会审批公司主管领导公司总经理重大技术研发课题验收评审表ZD·03·07·J02-2023(A)课题名称责任单位课题负责人课题起止时间评议内容评议项目标准分值得分课题资料资料齐全（3分）；编排符合规定，无明显逻辑、技术术语错误（4分）；关键技术、工艺描述、产业化情况等技术内容重点突出、分析到位（10分）；依托项目选择合理（2分）；数据真实、准确（4分）；运用新技术新工艺（3分）；研发新技术新工艺（4分）；纯熟运用计算机软件设计、分析（3分）；案例分析到位（2分）；问题分析透彻、建议有深度（4分）；合理运用参考文献（1分）；40陈述答疑陈述人员掌握课题内容，时间控制较好，关键点陈述清楚简洁，逻辑性强，没有明显错误、漏项（5分）；了解课题涉及的行业先进技术，能准确表述出解决方案并重点突出（5分）；思绪清楚、准确、切题，可以抓住重点，解决方案可行（6分）；理解和纯熟掌握本课题中的所有关键技术、工艺和设备（6分）；课题研发的创新性好，针对性强，课题的实行效果好，成果的实用价值高（8分）；30课题组织计划、组织合理、严谨（4分）；人员组成、分工合理明确（4分）；按期完毕计划指标（3分）；团队稳定（3分）；与科研院所、依托单位合作合理（2分）；培训、交流适当（2分）；保证措施合理有效（2分）20形成成果专利（2分）；国家标准（2分）；国家级工法（２分）；省部级工法（１分）；行业（地方）标准（1分）；公司标准（１分）；发表论文（１分）。10合计100验收评审组意见□通过□不通过评审组长：年月日注：1）缺项不得分。不缺项的项目，每项内容扣分梯度为0.5分。每项课题的得分为评委打分的平均分。2）形成成果的证书、证明材料要附上复印件及扫描件。3）课题组织的评审可规定提供过程资料。

检查登记表ZD·03·10·J01-2023(A)责任单位检查日期年月日检查内容检查单位检查类型周检□月检□专项检查□其他□检查人员当前施工（生产）阶段简要描述：检查记录：记录人：负责人：注：1.检查记录应涵盖本次检查的重点内容，对检查项目的符合和不符合情况都应进行记录。2.对于能立即整改的问题直接在检查记录中标注整改情况，不需下发《整改措施记录》。对于性质较严重或不能及时整改的问题，应在填写检查登记表的基础上，下发《整改措施登记表》。

整改措施登记表ZD·03·10·J02-2023(A)检查单位检查日期责任单位问题描述：整改措施：（定措施、定人、定期间）技术负责人：施工负责人：日期：年月日整改复查结论准时完毕，整改到位□准时完毕，整改不到位□因素：未整改□因素：验收人：日期：年月日注：1、整改措施应严格按照“三定原则”（定措施、定人、定期间）进行填写。2、验收人可由检查单位委托责任单位代为验收，并附整改回复资料（整改前后照片及其他验证性资料）

卷内目录ZD·03·11·J01-2023(A)序号文献名称文献（图纸）页数文献起止页备注1234567891011121314151617

工程照片目录ZD·03·11·J02-2023(A)工程名称：序号照片编号照片说明拍摄时间备注归档人：接受人：年月日

归档资料情况说明ZD·03·11·J03-2023(A)工程名称情况说明：归档负责人：年月日分公司主管领导（签章）年月日注：1.应说明未归档因素及原件资料存放地点，经分公司主管领导签字盖分公司公章；2.该表原件扫描上传至综合项目管理/竣工管理/竣工资料/资料整理/卷目录/其他中，纸质原件装订到卷册最后。

工程项目测量监督检查表ZD·03·12·J01—2023(A)NO.____工程名称负责人单位名称检查时间年月日检查内容及规定检查情况结果测量人员具有资格，人数符合规定有明确的测量管理制度按控制网测设方案施测、点位的埋设及标记维护测量工序交接现场标记完好，测量资料齐全、数据可靠。下道工序对上道工序的测量成果进行复测测量记录项目、部位、仪器、日期、观测人齐全，数据准确无误，填写规范重要轴线进行复测测量仪器周检有效测量标桩标记明显，防止损坏检查记录：存在问题：记录人：工程项目监管部（签章）责任单位（签章）年月日年月日整改措施：制定人：负责人：年月日整改验证准时完毕，整改到位□ 准时完毕，整改不到位□因素：未整改□因素：验证人：年月日

年机械设备运转保修台帐ZD·03·13·J01—2023(A)机械设备编号：机械设备名称：新机使用后结转千米(或小时)新机启用时间年月日备注上次大修后结转千米(或小时)上次大修出厂时间年月日月份运转记录保修记录实际千米(或小时）累计千米（或小时）保修级别进厂时间出厂时间保修费用（元）实际间隔（千米或小时）123456789101112

特种设备台帐ZD·03·14·J01—2023(A)现场管理编号租赁服务商名称/分包商名称使用单位使用地点设备编码设备名称规格型号生产厂家出厂编号检查合格证编号检查有效期检查机构名称进场日期启用日期运营状态退场日期备注

特种设备作业人员情况表ZD·03·14·J02—2023(A)单位名称：年月日部门姓名岗位工作范围作业证号作业证有效期备注注：1、“单位名称”填二级单位名称；“部门”填管理部门、项目名称；2、“岗位”选填“管理、操作”3、“工作范围”填特种设备管理工作内容或所操作特种设备名称4、“备注”填写作业人员变动情况“退出、新增”特种设备进/退场情况登记表ZD·03·14·J03—2023(A)单位名称：填报人：填报日期：年月日序号项目名称设备名称型号进（退）场日期设备出租方进场信息备注检查合格证编号检查合格证有效期操作者姓名操作证号注：1、本表中“特种设备”指工程项目施工使用的特种设备，涉及锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内机动车2、“单位名称”、“项目名称”填名称或简称；3、“进（退）场日期”填写“进*月*日或退*月*日”；4、每行仅填写设备进场或设备退场一种情况。特种设备安装/拆除管理情况登记表ZD·03·13·J04—2023(A)单位名称：填报人：填报日期：年月日序号项目名称安装/拆除台数安装/拆除单位情况安装/拆除方案编制与审批情况安装/拆除过程监管情况安装验收情况安装/拆除单位名称资质许可范围及证书有效期是否编制方案是否按规定审批安、拆过程项目施工、技术负责人巡视情况安装单位有无自检记录使用单位组织验收有无记录检测机构是否检查注：1.本表中“特种设备”指工程项目(厂)施工使用的特种设备，涉及压力容器、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内机动车，按发生安装、拆除情况逐行填列；2.“单位名称”填二级单位名称；“项目名称”与协议签订名称一致；3.“项目部安装/拆除过程监管负责人”、“项目部过程监督安全员”填写人员姓名；4.“项目施工、技术负责人过程巡视情况”填写巡视人员姓名及巡视次数、是否发现问题及问题整改情况。

三级安全教育记录卡ZD·03·19·J01-2023(A)编号：姓名：身份证号码：单位名称：班组及工种：考试成绩：建卡日期：一级教育公司级安全教育重要内容：1、国家和地方有关安全生产方针、政策、法律、法规、标准、规范、规程和法制观念及安全知识；2、公司施工过程及安全生产规章制度，安全纪律；3、公司安全生产形势及历史上发生的重大事故及吸取的经验教训；4、发生事故后如何应急、救援，保护现场和及时报告。教育人单位受教育人教育人教育日期：年月日—年月日教育学时：15学时二级教育项目或部门级安全教育重要内容：1、本单位施工特点、施工安全基础知识及现场的重要危险源分布；2、本单位（涉及施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；3、本工种安全生产技术操作规程；4、高处作业、机械设备、电器安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防暴知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、用品使用的基本知识。教育人单位受教育人教育人教育日期：年月日—年月日教育学时：15学时三级教育班组或岗位级安全教育重要内容：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱惜和对的使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策；5、本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全规定。教育人单位受教育人教育人教育日期：年月日—年月日教育学时：20学时

二级单位安全生产综合评价表ZD·03·21·J01-2023(A)序号评价项目评价内容分值评分标准扣减分及因素得分一组织保障体系（10分）安全生产委员会21.未建立安全生产委员会或未以文献形式发布，扣2分；2.二级单位经理未担任安全生产委员会主任或成员调整不及时，扣1分；3.未按每季度组织召开一次安全生产委员会，并形成书面会议纪要，扣2分，追加扣除5分。分管安全领导21.未明确分管安全、消防、交通领导，扣2分；2.分管领导全年内带队检查少于6次（查检查记录），扣2分；多于6次未满12次，扣1分。安全管理机构31.未按公司规定设立独立安全管理部门或未明确部门管理职责，扣3分，追加8分；2.未对所属项目部安全管理部门的设立、安全管理人员的配备数量、素质提出规定，或未对项目安全管理人员进行动态管理，扣2分；3.安全管理网络未建立或建立不完善，扣2分。安全管理人员31.安全管理部门配备的安全管理人员数量、素质未达成公司规定，每差1人扣1分；2.未建立安全管理人员人才库或未对专职安全管理人员提出考核标准并进行考核，扣3分；3.注安、职称、学历等比例不满足公司规定，扣3分，追加5分；4.未对在岗的注册安全工程师实行奖励机制，扣1分。二风险控制策划体系（5分）危险源辨识21.未成立辨识小组或辨识小组成员未满足公司规定，扣1分；2.辨识未覆盖本单位所有的业务活动、人员活动、设施等或涵盖了本单位未接触的业务活动、人员活动、设施等，扣1分；3.辨识危险源未根据承接工程的变化及时更新，扣1分；4.台账未进行审批，扣1分。风险评价21.未拟定适宜的风险评价方法或未明确评价结果，扣1分；2.评价结果不符合行业常规或逻辑，扣1分；3.评价结果未进行传达，扣1分。风险控制策划11.未制定风险控制措施或制定控制措施与本单位能力不适宜，扣1分；2.未明确风险控制措施的责任单位、负责人、完毕时间，扣1分；3.对控制措施中涉及到的部门、人员未进行交底，扣1分。三安全费用保障体系（5分）安全费用51.未制定安全费用管理制度，扣5分；2.未编制年度安全费用使用计划或未建立相应台账，扣5分；3.未购置必要的劳动防护用品、配备必要的安全检查工具、发放防暑降温费用，每项扣3分；4.财务部门、安所有门、工会等相关部门未对安全费用使用情况进行监督检查的，扣3分；每缺少一个部门扣1分。四责任体系（10分）规章制度31.未建立安全生产责任制度，扣3分；2.安全生产责任制度未横向到边、纵向到底，扣3分；3.责任制未进行交底，缺1人扣1分。责任书签订与工作计划31.与所属项目部签订本年度职业健康安全管理目的责任书未达成100%，每差一个项目扣1分；2.责任书中未对职业健康安全管理目的进行分解的，扣3分，追加扣除3分；3.未制定年度安全工作计划，扣3分，追加扣除10分；4.未对所属项目安全环保管理策划进行审核备案，每差一个项目扣1分。责任书检查考核21.未对上年度责任书进行考核，扣2分，追加6分；2.未根据考核结果进行奖罚，扣2分，追加6分；3.考核单位不全，每差1个项目扣1分。责任书奖惩兑现2未按照制度规定进行奖惩兑现的，扣2分。五能力教育培训体系（10分）能力规定51.2.三类人员证书过期的，每1人扣1分。培训计划与实行51.未制定职业健康安全教育培训制度，扣3分；2.未编制年度职业健康安全、消防、交通等培训计划的，扣2分，内容涵盖不全的，每缺一项扣1分；3.未完毕年度培训计划，扣2分；4.培训未形成记录并签字确认，每项扣2分。六监督检查评价体系（20分）职业健康安全评价81.未建立本单位对所属项目部的评价体系（涉及方法、标准），扣8分；2.年度内未对所属项目进行职业健康安全生产自评，每缺一个扣3分；3.未根据评价结果进行奖惩或评价结果未与所属项目领导班子收入挂钩，扣4分。定期检查61.未建立安全生产检查制度，扣6分；2.安全生产检查制度中未明确检查频次、检查人员、检查重点的，扣2分；3.未对所属上海地区项目每月进行一次检查或未对所属外地项目每半年进行一次检查，每缺一个扣2分；4.检查记录中只体现隐患，未体现检查重点内容的，扣6分，追加5分。隐患整改61.隐患在整改周期内未进行封闭的，每项扣1分；2.未对隐患整改情况复查或委托复查的，每项扣1分；3.未定期对本单位隐患进行汇总、分析，扣3分；4.对多发或重大隐患未排查或未采用治理措施，扣3分。七应急管理体系（5分）应急救援51.未建立本单位应急救援预案，扣5分；2.应急预案不完善或无针对性，扣5分；3.预案未进行交底、演练，扣3分；4.应急救援体系未建立或未定期培训，扣3分；5.预案中涉及的应急物资未配备，扣3分。八事故管理体系（6分）事故报告21.未建立事故管理制度，扣2分；2.事故未能提供事故快报表，每缺一次扣1分。事故解决31.未按照公司对事故进行调查、笔录，扣2分；2.未按照公司规定建立相关事故档案，扣3分，追加扣除5分；3.未按照“四不放过”原则对事故进行解决，每起扣3分，追加扣除5分；4.工伤人员的个人工伤档案建立不完善，每人扣3分，追加3分。事故分析1未定期对事件、事故、职业病进行记录、分析，并采用纠正防止措施，扣1分。九安全活动（3分）1未制定活动方案或未进行总结，扣1分。1未制定活动方案或未进行总结，扣1分。1未制定活动方案或未进行总结，扣1分。十基础要素管理体系（6分）安全技术管理41.未收集相关职业健康安全、消防、交通合用法律法规、标准规范和操作规程，扣2分；2.未按规定对危险性较大分部分项工程组织审批和专家论证，扣2分；3.未建立危险性较大分部分项工程监控机制，扣2分。安全物资管理21.采购的安全物资未能提供相关证明材料的，扣2分，追加8分；2.采购人员对安全物资的基本技术规定不了解，扣2分；3.物资管理部门、安全管理部门未对所属项目安全物资的采购和使用情况进行监督检查，扣2分；缺一部门扣1分。十一安全绩效体系（20分）目的201.发生1人及以上死亡事故，扣20分；2.发生1人重伤事故，扣8分，2人以上扣20分；3.千人负伤率未达标，扣5分；4.每创一项市级文明工地加5分，每创一项省级文明工地加10分，每创一项国家AAA级文明工地加15分。

项目部安全生产综合评价表ZD·03·21·J02-2023(A)序号评价项目评价内容分值评分标准扣减分及因素得分一组织保障体系（10分）职业健康安全生产领导小组31.未建立职业健康安全生产领导小组，扣3分；2.项目经理未担任领导小组组长，扣2分；3.未按每月组织召开一次安全生产领导小组会议，并形成书面会议纪要，扣3分，追加扣除5分。安全副经理、安全总监31.项目未明确分管安全的副经理，扣3分；2.未按规定设立安全经理，扣3分。安全管理机构、人员41.未按规定设立安全管理机构、设立安全主管，扣4分；2.未建立安全生产管理网络或建立不完善，扣2分；3.未足额配备专职安全管理人员。每差一人扣2分。二责任体系（8分）责任制51.未建立健全各部门、各级各类管理人员安全生产责任制或职责界定不清楚，扣5分，追加扣除5分；2.项目部管理人员安全职责履职不到位，每人扣3分；3.无职业健康安全责任奖惩考核规定或考核不全面，扣3分。管理制度31.未制订安全生产相关规章制度，每差一项扣1分；2.安全生产规章制度未结合项目实际，无操作性，每项扣3分；3.规章制度未进行交底或交底不完善，扣3分。三职业健康安全策划（10分）危险源51.未每月对项目危险源进行辨识、风险评价，扣5分，追加扣除10分；2.危险源于当期施工内容不相符或针对性不强，扣5分，追加10分。安全策划51.未按期编制项目安全管理策划或策划无针对性，扣5分，追加扣除10分；2.策划中各项目的与公司及二级单位下达目的不相符，扣3分。四教育培训体系（10分）能力规定31.项目经理、专职安全管理人员未按规定参与安全培训考核取证，每人扣2分；2.分包单位专职安全生产管理人员未取得安全生产考核合格证书，每人扣1分；3.特种作业人员未持证上岗，每人扣1分。安全培训31.未制定教育培训计划，计划覆盖不全面，扣2分；2.教育培训计划末开展，每项扣1分；3.未对作业人员进行进场教育和考试并保存记录，每人扣3分，追加扣除10分；4.进场人员未建立三级教育卡，每人扣3分，追加扣除10分。班前活动41.班组未每日进行班前危险预知，并形成记录，每缺一日扣4分，追加10分；2.项目施工管理人员、安全管理人员未对班组危险预知进行签字确认的，每缺一日扣2分。五安全生产监督检查体系（15分）安全检查91.专职安全员未按规定每日巡查并形成记录，每缺一日扣3分，追加扣除5分；2.项目领导未每周带班检查并形成记录，每缺一日扣3分，追加5分；3.检查记录中只体现隐患，未体现检查重点内容的，扣9分，追加10分。隐患整改61.未对隐患提出整改规定，并按三定原则制定整改措施，每项扣3分；2.隐患未按照规定及时整改并复查，每项扣3分；3.未对系统性、重大风险的隐患分析因素，采用纠正和防止措施，每项扣2分。六安全生产基础要素管理体系（15分）安全技术管理61.末配备合用的职业健康安全技术标准、规范和操作规程，每项扣1分；2.未按施工安排及时编制安全专项施工方案，每项扣6分，追加扣除6分；3.未按规定对专项方案组织审批、专家论证，每项扣3分；4.未对危险性较大的分部分项工程危险源进行公示、告知，每处扣3分；5.未按规定对危险性较大分部分项工程实行安全技术交底或交底内容针对性和可操作性不强，每项扣6分，追加扣除6分；6.对危险性较大分部分项工程中需要验收环节未进行验收并保存记录，每项扣3分。安全物资31.未为作业人员提供必要的劳动保护用品，每处扣1分；2.未对安全防护设施、器材、用品等实行进场安全验收，并形成记录，每项扣3分，追加扣除5分。分包管理31.分包单位未持安全生产许可证或许可证不符合规定规定，每个扣1分；2.未与分包单位签订安全管理协议或协议中未明确互相安全职责，每个扣3分；3.分包单位未按公司规定配备专（兼）职安全管理人员，每个口3分，追加10分。大型机械31.未与分包或承租方签订安全管理协议或协议中未明确互相安全职责，每个扣3分；2.已安装使用的大型机械未通过验收并取得许可证，每项扣3分，追加10分；3.未进行平常维修保养并形成记录，每项扣1分；4.安全装置失效未及时修复或未及时检查，每项扣1分。七应急管理和事故报告（8分）应急救援41.未按规定编制综合、专项应急预案、现场处置方案，每缺一项扣2分；2.未贯彻急救组织、人员、救援器材，扣4分；3.预案未进行培训、演练，每缺一项扣2分；4.应急联络方式和应急疏散路线未在现场进行公示，扣2分。事故报告、解决41.未及时报告事故或虚报瞒报事故，每一项扣4分；2.未按事故调查报告或公司规定对事故负责人进行解决，每一人扣4分，追加5分。八安全生产资金保障（8分）安全资金61.未编制安全资金投入计划并进行审批，扣6分；2.安全资金投入计划与项目实际情况不相符，扣4分；3.分包安全资金的支付未通过项目施工、技术、安全等人员审批直接支付的，扣6分，追加6分。意外伤害保险管理2项目未对作业人员缴纳意外伤害保险，扣2分。九安全绩效体系（16分）目的161.发生1人及以上死亡事故，扣16分；2.发生1人重伤事故，扣8分，2人以上扣16分；3.千人负伤率未达标，扣5分；4.每创一项市级文明工地加5分，每创一项省级文明工地加10分，每创一项国家AAA级文明工地加16分。

《事故调查解决及工伤案卷》资料序号内容备注一《事故调查解决及工伤案卷》封面附一二事故调查解决材料（内部：公司表样）附二1事故快报表附12事故调查组人员组成及职责附23事故调查笔录附34伤者事故通过附45目击证人证言及身份证复印件附56事故现场及伤者受伤照片附67事故调查报告附78对事故责任单位和负责人的解决文献附89事故后现场监督检查及整改措施的贯彻情况/10事故后相关教育记录/11应急准备和响应报告书（见《应急准备与响应控制程序》）/12不符合、纠正措施和防止措施（见《纠正措施和防止措施控制程序》）/三工伤案卷材料（外部：宝人社指定表样）附三1工伤认定申请表（正面、反面）附12伤者事故通过和目击证人证言及身份证复印件附23工伤认定法律文书送达地址确认书附34医疗机构初次诊断病例、住院诊断及出院小结/5伤者本人与单位存在劳动关系的证明材料复印件/6受理告知书及《认定工伤决定书》（宝人社认结）/7受理告知书及《鉴定结论书》［劳鉴（宝）字］（因工致残限度级）/

附一编号：2023-01事故调查解决及工伤案卷（伤者：×××）年日日×××项目部（厂）中冶天工上海十三冶建设有限公司×××分公司

附二：附1事故快报表事故单位事故地点事故时间年月日时分事故发生公司（涉及总、分包公司）名称经济性质资质等级直接经济损失总包：分包：事故伤亡人员（）人其中：死亡（）人，重伤（）人，轻伤（）人姓名性别年龄岗位工种工龄用工形式伤亡限度事故类别事故简要通过及因素初步分析事故发生后采用的措施及事故控制情况报告单位（盖章）报告时间报告人联系电话

附二：附2事故调查组人员组成及职责年月日，在发生了一起事故，导致。为了查清事故因素，明确事故性质，分清事故责任，现成立事故调查组，组成人员如下：组长：（）副组长：（）成员：（）（）（）事故调查组职责：1、查明事故发生的通过、因素、人员伤亡情况及直接经济损失；2、认定事故的性质和事故责任；3、提出对事故责任者的解决建议；4、总结事故教训，提出防范和整改措施；5、提交事故调查报告。年月日

附二：附3事故调查笔录时间：地点：调查人：记录人：被调查人：性别：年龄：职务：工作单位：家庭住址：事由：被调查人：（签字）调查人：（签字）（记录经本人阅、听后、准确无误）年月日

附二：附4伤者事故通过以下须用钢笔或水笔填写姓名身份证号码岗位（工种）工作单位联系电话初诊诊断事故时间事故地点事故具体通过：伤者身份证复印件正面粘贴处伤者身份证复印件反面粘贴处伤者签字确认：日期：年月日

附二：附5证人证言以下证明须用钢笔或水笔填写证人姓名证人身份证号码证人岗位证人工作单位证人联系电话证人与受伤害职工关系事故时间事故地点事故具体通过：证人身份证复印件正面粘贴处证人身份证复印件反面粘贴处证人签字确认：作证日期：年月日

附二：附6事故现场及伤者受伤照片一、事故现场照片二、伤者受伤照片

附二：附7事故调查报告一、事故发生单位概况二、事故发生通过和事故救援情况三、事故导致的人员伤亡和直接经济损失四、事故发生的因素和事故性质五、事故责任的认定及对事故责任者的解决建议六、事故防范和整改措施事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上署名。附二：附8关于“”事故的解决决定各单位：年月日，在发生了一起事故。本着“四不放过”的原则，为严厉纪律，教育各级管理人员和作业人员，经研究决定，对事故情况进行通报并对责任单位和负责人解决如下：一、事故通过年月日，（性别，年龄、工种或岗位）在时，。二、解决决定根据公司《安全生产考核奖惩办法》条款规定，对责任单位和负责人进行如下处罚：1、给予罚款元；2、，对事故的发生负有一定的领导责任，罚款元；3、，是本单位的第一负责人，对事故的发生负有领导责任，罚款元；4、，是本单位的施工负责人，对事故的发生负有管理责任，罚款元。5、，是事故的直接负责人，对事故的发生负有直接责任，罚款元。对责任单位的罚款由负责上交资产财务部，对负责人的罚款，由人力资源部负责扣除。事故涉及的其他相关负责人，责成按公司《安全生产考核奖惩办法》的规定做出解决，并书面上报。年月日

附三：附1工伤认定申请表（正面）

附三：附1工伤认定申请表（反面）填表说明用蓝、黑色钢笔或者签字笔填写，字体工整清楚，可打印。单位名称、法定代表人（负责人）栏，应按提供的有效证明复印件上载明事项填写。受伤害从业人员姓名、身份证号码栏，应按提供的受伤害从业人员身份证明复印件上载明事项填写。参与工作时间栏，应填写受伤害从业人员初次参与工作的时间。学历栏，按最高学历且只能选择一项填写。职业或者工种栏，应按发生事故伤害或者被诊断为职业病时从事的职业或者工种填写。受伤部位栏，最多可以选择五项填写，超过五项的填写伤最重的五项。受伤限度栏，根据出院小结和诊断结论填写，可填写如骨折、截肢等限度性表述。职业病名称栏，应按职业病诊断书载明的填写。事故伤害（患职业病）通过简述栏，发生事故伤害的，应写清事故的地点，当时所从事的工作，受伤因素以及伤害部位和具体限度，还应写明是否有目击证人；患职业病的，应写明接触有毒有害作业的过程。申请事项一栏由申请人确认本次工伤认定申请的目的：申请认定为工伤或不予认定工伤。申请人为个人的应当在表格下方署名，申请人为单位的应当在表格下方盖单位公章。

附三：附2证人证言以下证明须用钢笔或水笔填写证人姓名证人身份证号码证人岗位证人工作单位证人联系电话证人与受伤害职工关系事故时间事故地点事故具体通过：身份证复印件正面粘贴处身份证复印件反面粘贴处证人签字确认：作证日期：年月日

附三：附3工伤认定法律文书送达地址确认书

告知事项1、为便于当事人及时收到宝山区人力资源和社会保障局的工伤认定法律文书，请当事人如实提供确切的送达地址；2、确认的送达地址合用于整个工伤认定阶段；3、工伤认定期间假如送达地址有变更，应当及时告知宝山区人力资源和社会保障局工伤认定机构变更后的送达地址；4、假如提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使工伤认定法律文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此也许产生的法律后果。送达地址确认用人单位送达地址邮政编码联系人联系电话我单位已经阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是对的的、有效的。用人单位签章：年月日备注受伤害从业人员或其近亲属联系电话送达地址邮政编码我已经阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是对的的、有效的。受伤害从业人员或其近亲属签字：年月日备注

住院工伤康复办事须知一、办理机构宝山区劳动能力鉴定委员会二、办事依据1、工伤保险条例（中华人民共和国国务院令第586号）；2、上海市工伤保险实行办法（上海市人民政府令第93号）；3、关于印发《上海市工伤康复管理办法》的告知（沪人社福发[2023]46号）。三、收费标准不收费四、申办条件1、符合《上海市工伤保险实行办法》规定的参保范围，经宝山区人力资源社会保障局认定为工伤或视同工伤，需要在停工留薪期内进行住院康复治疗的人员；2、符合工伤康复9个病种之一，即颅脑损伤、脊柱性脊髓损伤、周边神经损伤、骨折、截肢、手外伤、关节及软组织损伤、烧伤、连续植物状态。五、申请材料1、填写完整的《住院工伤康复申请表》；2、工伤认定决定原件和复印件；3、医疗机构出具的医疗诊断证明原件和复印件。六、办事流程1、工伤人员或者其近亲属、用人单位向宝山区劳鉴委提出申请，并提供上述申请材料。2、上述材料齐全的，宝山区劳鉴委受理初审后报市劳鉴委。3、市劳鉴委在15日内，委托康复医学专家进行评估确认，并将确认意见送达用人单位、工伤人员或其近亲属和工伤康复定点机构。情况特殊的，确认时限可以延长15日。4、工伤康复人员应当自收到确认意见之日起30日内，持确认意见及相关材料到工伤康复定点机构办理住院手续。工伤康复对象在工伤康复期间应当服从工伤康复定点机构的安排，配合康复医师完毕工伤康复计划。七、康复费用结算工伤康复人员在住院工伤康复期间发生的符合《上海市工伤康复服务项目和支付标准（试行）》规定的的工伤康复费用，由工伤保险基金支付。工伤康复费用由工伤康复定点机构先予以记账，工伤康复定点机构按月向所在地的区县医保经办机构申报核定。八、申办表格《住院工伤康复申请表》在康复受理机构免费领取或上海市人力资源和社会保障网下载。下载地址：工伤康复定点机构机构地址电话徐汇区中心医院淮海中路966号第八人民医院漕宝路8号34284588*康复科杨浦区老年医院杨浦杭州路349号65432023*522上海养志康复医院松江光星路2209号37790116岳阳中西医结合医院虹口甘河路110号65161782*3271住院工伤康复受理机构单位地址、邮编电话宝山友谊支路79号一楼（202300）56109853徐汇虹桥路432号（202330）64482757长宁武夷路517号202室(西侧门)（202350）32181823静安武宁南路241号（202341）62312161普陀志丹路2号（202365）66070902闸北万荣路908号（202372）31260360-3113虹口曲阳路191号（202381）65073080杨浦江浦路696号（202382）55214449黄浦马当路401号（202311）63308729闵行莘北路168号（202399）51519770嘉定金沙路28号（202300）59521934浦东惠南镇跃进路14号（202300）58009963浦建路1619号1号楼三楼（202304）58744281金山石化龙山路555号（202340）57922301松江松江荣乐东路2378号（202300）67848545青浦青舟路220号（202399）33861490奉贤古华路543号（202300）67199606崇明城桥镇翠竹路1501号（202350）69696988-8144上海市宝山区人力资源和社会保障局印制（2023年5月）

动火申请许可证ZD·03·23·J01—2023(A)电缆油脂氧气氢气其它危险品其它可燃物动火等级一级动火动火的具体内容动火点现场设备简图动火点安全防火措施二级动火申请者：年月日绘制人：年月日制定人：年月日三级动火消防器材泡沫只二氧化碳只干粉只动火地点动火种类电焊动火单位动火人姓名特种作业操作证号气割气焊其它动火前确认可、易燃物：清除□隔离□封堵□；危险化学品：吹扫□清洗□置换□取样分析□；19.5%＜氧含量＜23%□；一氧化碳含量＜25ppm□；带压设备：完全卸压□；防火间距：符合标准□；是否有专项消防安全技术方案：□其它：审核人：年月日审批人：年月日说明：1.此表一式三份，分别由审批单位、动火单位、监火人各持一份。2.动火作业时，监火人未到现场，不准动火。3.此表需经各级审批部门或人员审批后方可生效。

动火前确认动火结束后确认动火人签字：年月日监火人签字：年月日动火人签字：年月日监火人签字：年月日动火人签字：年月日监火人签字：年月日动火人签字：年月日监火人签字：年月日动火人签字：年月日监火人签字：年月日动火人签字：年月日监火人签字：年月日动火人签字：年月日监火人签字：年月日动火人签字：年月日监火人签字：年月日动火人签字：年月日监火人签字：年月日动火人签字：年月日监火人签字：年月日动火人签字：年月日监火人签字：年月日动火人签字：年月日监火人签字：年月日

交通事故快报表ZD·03·24·J01-2023(A)事故单位事故地点事故时间年月日时分车牌号驾驶员身份证号驾驶证号是否第一现场报案（）是（）否解决机关事故伤亡人员（）人其中：死亡（）人，重伤（）人，轻伤（）人我方伤亡人员（）人姓名性别年龄用工形式伤亡限度事故简要通过及因素初步分析事故发生后采用的措施及事故控制情况报告单位（盖章）报告时间报告人联系电话

交通事故登记表ZD·03·24·J02-2023(A)登记日期：年月日至年月日事故日期时间事故地点事故等级解决机关特大重大其他死亡、人伤、物损：天气道路情况我方责任违法行为与过错：交通方式车辆号牌车型车类单位接报时间当事人姓名：部门：驾驶经历：性别：是否驾驶员：准驾车型：年龄：身份证号：驾驶证号：对方单位（或户籍地）：其他有责任当事人姓名：事故责任：驾驶经历：性别：交通方式：准驾车型：年龄：是否驾驶员：驾驶证号：车类车辆号牌车型违法行为与过错：事故概况：

现场草图：事故因素分析：采用措施（应有书面告知、决定等）：各次会议、相关工作摘要（另附具体记录）：责任追究考核扣罚（另附扣罚凭证复印件）：填表人：审核人：说明：“是否专职”中填写“专职”、“兼职”。驾驶员汇总表ZD·03·24·J03-2023(A)序号姓名性别身份证号驾驶证号准驾车型初次领证日期有效期限是否专职联系方式备注

交通事故处罚标准ZD·03·24·J04-2023(A)单位：元受处罚单位及责任处罚金额事故等级全责主责半责次责车辆所属单位驾驶员车辆所属单位驾驶员车辆所属单位驾驶员车辆所属单位驾驶员轻微事故（人伤）2023～30004001000～2023300500～1000200200～500100轻微事故（无人伤）500～1000300500～800200300～500100100～30050一般事故（人伤）6000～80007004000～60005002023～4000300500～2023200一般事故（无人伤）1000～3000400800～2023300500～1000200300～800100重大事故（人伤）15000～20230202310000～1500015008000～1000010006000～8000700重大事故（无人伤）3000～80007002023～50005001000～3000300800～2023200特大事故（人伤）30000～50000500020230～30000400015000～20230300010000～150002023特大事故（无人伤）8000～1500020235000～1202315003000～1000010002023～8000700有关说明：1、经交通部门认定为酒后驾车、疲劳驾驶或超载、超速行驶的，处罚额度为上述金额的两倍。2、最终处罚金额以安全环保部出具的罚款单为准。宝山区货车安全隐患排查表ZD·03·24·J05-2023(A)排查单位：排查时间：年月日时分车辆基本信息车牌号牌号码车辆类型品牌型号初次注册日期车辆所属公司累计行驶里程（万km）车辆安全管理与安全性能情况信息排查项目排查内容判定排查项目排查内容判定一、车辆安全管理情况公司建立车辆安全技术档案六、后侧部防护装置按规定设立防护装置按期进行安全技术检查防护装置固定、连接可靠是否已达成强制报废标准防护装置离地高度进行维护保养和车辆技术等级评估七、车身发光标志是否按规定黏贴车身反光标记是否有违法未解决车身发光标记完好交强险在有效期内车身反光标记质量是否符合规定二、号牌安装使用情况是否悬挂号牌车身发光标记能体现后部宽度、车厢轮廓安装位置规范八、灯光外部照明灯具完好专用固封装置固封是否违规安装“后射灯”等违规灯具是否存在破损、涂改九、危险品运送车车辆及驾驶人取得许可证三、非法改装情况普工货车和挂车安装标志灯、安全标记牌厢式货车、挂车和罐式货车、挂车行驶记录仪功能是否有效仓栅式货车、挂车罐体顶部设立有倾覆保护装置半挂牵引车十、驾驶人安全管理情况驾驶人具有营运驾驶资格商品车运送车按期参与审验教育四、轮胎轮胎规格型号与行驶证一致记分是否已达成6分轮胎螺母齐全完整记分是否已记满12分转向轮是否使用翻新胎是否有交通违章行为未解决轮胎是否破损、有裂痕是否按照规定对驾驶人进行平常教育轮胎冠花纹深度符合规定十一、公司车辆事故情况是否发生重大及以上或6个月内发生两次较大及以上责任事故五、制动部件是否有车辆制动部件检查、维护记录排查人员签字：备注：鉴定栏中合格打“√”，不合格打“×”，按照规定不须检查的项目打“—”。驾驶员交通安全专题教育签到表（年度）学习内容：1、重要提醒：机动车非法改装、逾期未年检，驾驶证逾期未审验、未换证，记分超过12分等都属交通违法行为，不得上道路行驶。2、坚决抵制超速、超载、超员、违反禁令、违反信号指示、酒后驾车、疲劳驾车等交通违法行为。3、其他具体内容另附学习资料。实际经营负责人：手机号：单位名称：（盖公章）安全负责人：手机号：ZD·03·24·J06-2023(A)驾驶员签到手机号码学习日期驾驶员签到手机号码学习日期备注：1、必须认真组织本单位驾驶员进行安全行车教育；2、签到必须是驾驶员本人真实署名、手机号如实填写清楚；3、每季度上报一次；4、此表可复印。

生产安全事故快报表ZD·03·26·J01-2023(A)事故单位事故地点事故时间年月日时分事故类型事故发生公司（涉及总、分包公司）名称经济性质资质等级直接经济损失总包：分包：伤亡人员（）人其中：死亡（）人，重伤（）人，轻伤（）人姓名性别年龄岗位工种工龄用工形式伤亡限度事故类别简要通过及因素初步分析发生后采用的措施及控制情况报告单位（盖章）报告时间报告人联系电话环境污染与破坏事故快报表ZD·03·26·J02-2023(A)事故单位事故地点事故时间年月日时分事故类型简要通过及因素初步分析发生后采用的措施及事故控制情况报告单位（盖章）报告时间报告人联系电话

项目安全经理资格审核表ZD·03·27·J01—2023(A)项目部名称姓名性别年龄职称参与工作时间学历专业联系电话邮箱安全生产考核合格证证书号工作简历分公司安全监管部门意见（盖章）年月日分公司人力资源部门意见（盖章）年月日分公司意见（盖章）年月日附身份证、学历证、职称证复印件。安全管理人员动态更新表ZD·03·27·J02—2023(A)单位名称：序号部门或项目名称姓名性别年龄岗位学历职称联系方式C证编号是否持注安证

三类人员申报（延期）汇总表□申报□延期ZD·03·28·J01-2023(A)申报单位：（盖章）序号姓名性别职务职称学历人员类别（A、B、C）身份证号申请单位意见：主管领导（签字）：年月日主管部门意见：主管领导（签字）：年月日填写人：联系电话：

上海市建筑施工公司三类人员安全生产考核证书申请表ZD·03·28·J02-2023(A)姓名性别出生日期一寸免冠照片证件号证件类别□身份证□考核合格证书人员类别□公司重要负责人□项目负责人□专职安全生产管理人员一寸免冠照片（稍加黏贴）参与考试时间考试成绩所在公司名称中冶天工上海十三冶建设有限公司公司联系电话56780594资质等级一级通讯地址宝山区铁力路2469号邮政编码202301电子邮箱毕业院校毕业时间专业职称学历学位执业资格参与工作时间累计从事安全生产管理工作年限书面材料真实性承诺书本公司郑重承诺，申领上海市建筑施工公司三类人员安全生产考核合格证书所填内容真实有效。如有违反，本公司乐意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给以的处罚。公司法人代表：（签字）（公司公章）年月日身份证复印件粘贴处（正面）身份证复印件粘贴处（反面）

建筑施工公司三类人员变更申请表（市内）ZD·03·28·J03—2023(A)姓名人员类别□重要负责人□项目负责人□专职安全员照片身份证号码新单位名称原单位名称原发证部门变更因素本人签字调出单位意见（公章）年月日调入单位意见（公章）年月日办理部门意见注：1、公司负责人中法人变更以公司资质管理中法人变更信息为准。2、项目负责人的变更以项目经理管理中项目经理变更信息为准。

遗失声明本人姓名，性别，身份证号码于年月日由于因素遗失建筑施工公司三类人员证书一本（□公司负责人，□项目负责人，□专职安全管理人员），该证书上的公司名称为，证书编号为。现声明作废。注：本人承诺上述所有信息均真实有效，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒情况、欺骗以及其他违法行为，本人乐意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规所给予的处罚。声明人（承诺人）：年月日

三类人员证书使用审批单ZD·03·28·J04—2023(A)使用单位经办部门使用时间经办人用途建筑市场准入或招投标工作业务专项安全准入或许可业务其他业务工作人员类别及姓名A类B类C类申请单位意见主管领导（签字）：单位盖章年月日审批单位意见主管领导（签字）：单位盖章年月日

劳动防护用品发放卡ZD·03·30·J01-2023(A)工号：姓名性别出生年月工种序号劳防用品名称数量规格发放时间发放单位领用署名

职业健康检查情况汇总表ZD·03·32·J01-2023(A)单位盖章：序号姓名性别身份证号码婚姻状况工种总工龄接害工龄职业危害因素名称检查情况检查日期采用措施备注重要阳性体征特殊检查结果填报人：主管领导：年月日编号：区县：接触职业危害劳动者职业健康监护档案姓名：单位名称：

一、劳动者基本信息姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：上海（）外地（）文化限度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）是否吸烟：是（）天天1包以上（）天天半包至1包（）天天半包以下（）否（）个人爱好：既往史：二、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年月~年月年月~年月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年月~年月年月~年月四、职业健康检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病