患者授权委托书格式

患者授权委托书格式合同编号：__________甲方（授权方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系电话：__________一、授权范围1.甲方授权乙方代为办理患者的医疗事务，包括但不限于：预约挂号、就诊、检查、治疗、取药、缴纳医疗费用等。2.甲方授权乙方代为处理与患者医疗相关的行政事务，包括但不限于：提交医疗资料、领取医疗报告、办理医保手续等。3.甲方授权乙方在紧急情况下代为做出医疗决策，并通知家属。4.甲方授权乙方在必要时代为签署相关医疗文件，包括但不限于：病历、检查报告、手术同意书等。二、授权期限本授权委托书自甲方签名（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自生效之日起计算。若双方同意续约，应签署书面协议。三、授权条件1.乙方应具备相应的医疗知识和技能，能够妥善处理患者的医疗事务。2.乙方应在甲方授权范围内行使权利，不得超越授权范围。3.乙方应遵守相关法律法规，尊重患者的意愿和权益。四、保密条款1.乙方应对在授权过程中获得的甲方及患者的信息予以保密，不得向任何第三方透露。2.乙方应在授权结束后继续履行保密义务，直至甲方书面解除保密义务。五、责任与赔偿1.乙方在授权范围内行使权利，如因乙方原因导致患者权益受损，乙方应承担相应责任。2.乙方如违反本授权委托书约定，甲方有权解除授权，并要求乙方承担违约责任。3.乙方在授权过程中如发生损害，甲方应承担赔偿责任。但甲方依法无需承担责任的除外。六、争议解决本授权委托书签订地为准，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。七、其他约定1.本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本授权委托书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。3.本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（授权方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者身份证明文件2.受托方资质证明文件3.医疗事务相关证明文件4.授权委托书签字样本5.补充协议（如有）二、违约行为及认定：1.乙方未在甲方授权范围内行使权利，超出授权范围的行为。2.乙方未妥善处理患者的医疗事务，导致患者权益受损。3.乙方违反保密义务，向第三方透露甲方及患者信息。4.乙方未履行约定的责任或义务。5.甲方未按约定提供必要的协助或信息。三、法律名词及解释：1.授权方：指患者或有权代表患者行事的主体。2.受托方：指被授权办理患者医疗事务的主体。3.医疗事务：指与患者就医相关的各项活动，如预约、就诊、检查、治疗等。4.授权范围：指甲方授权乙方办理的医疗事务的具体内容。5.保密义务：指乙方对在授权过程中获得的甲方及患者信息予以保密的义务。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方在授权范围内无法联系到患者或家属。解决办法：乙方应主动与患者或家属沟通，了解患者意愿，必要时通知家属。2.问题：乙方在授权范围内遇到紧急情况，需要做出医疗决策。解决办法：乙方应立即通知家属，并在紧急情况下代为做出医疗决策。3.问题：乙方在授权过程中发生损害。解决办法：甲方应承担相应赔偿责任，双方可协商解决或通过法律途径解决。4.问题：乙方违反保密义务。解决办法：甲方有权解除授权，并要求乙方承担违约责任。五、所有应用场景：1.患者因身体原因无法亲自办理医疗事务。2.患者家属因工作等原因无法亲自办