胆总管结石胆胰外科教学查房

胆总管结石胆胰外科教学查房汇报人：目录CONTENTS第一部分病例导入第二部分定义病理第三部分临床表现第四部分辅助检查第五部分护理计划第六部分健康教育病例导入现病史：

患者，女，56岁，因“胆道结石伴感染”于2014年2月28日在局麻下行ENBD，术后胆汁引流畅，4月6日无明显诱因出现右上腹痛伴恶心、呕吐、腰背部不适，无高热、寒战、腹泻等。患者急诊入我院，B超示：胆总管下段结石伴胆道扩张。予抗炎、保肝、解痉等对症处理后疼痛稍缓解。既往史：

患者于2008年行左乳癌改良术，2013年行胆囊切除术。无药物过敏史010203专科检查：

神清精神可，全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌，浅表淋巴结无肿大，腹饱满，右上腹深压痛，无反跳痛，肝肋缘下无触及。病例导入实验室检查：B超示胆总管下段结石伴胆道扩张。生化：2014/4/9：ALT：384IU/L,AST:362IU/L,ALP:519IU/L,GGT:453IU/L,总胆红素：63.68mmol/L,非结合胆红素24.42mmol/L,结合胆红素21.04mmol/L。2014/4/10：CA-199:28.41U/ml,FIB:5.39G/L,2014/4/12:WBC：2.93×10^9,RBC:3.63×10^12,淋巴比43%，中性比49.5%，ALT：303IU/L,AST:212IU/L,ALP:533IU/L,总胆红素32.8mmol/L,直接胆红素13.6mmol/L,白蛋白：33g/L。2014/4/15:WBC:2.93×10^9/L，2014年4/16:患者在气管内麻醉下行胆总管切开取石术＋T行管引流术，04胆总管结石定义：胆总管结石多由胆囊结石和（或）肝内胆管结石排出所致，少数原发于胆总管。原发性胆总管结石主要为胆色素结石或混合型结石。0102病理生理：胆总管结石多发于胆总管中下段，其病理变化包括1：胆道梗阻，多为不完全性，结石上方胆总管及肝内胆管不同程度扩张和管壁增厚；2：继发胆道感染，多由梗阻和胆汁淤积诱发，可发展为化脓性胆管炎；3：肝细胞损害；4：胆源性胰腺炎，结石嵌顿常于壶腹部可损伤胰管。临床表现Charcot三联症平时无症状或仅有上腹部的不适，当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为Charcot三联症0102症状：1、腹痛：多位于右上腹、剑突下或上腹正中，可向肩背部放射，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，常伴有恶心呕吐（该患者入院时右上腹深压痛，伴恶心呕吐）。

2、寒战与高热：胆管炎时胆道内压力增高，胆汁内细菌和毒素经由毛细血管逆流入血(多为G-)，体温可高达39-40℃，呈弛张热

3、黄疸：多为胆道梗阻所致，黄疸轻重及其发作、持续时间受胆管梗阻程度、是否并发感染等因素影响。

4、伴发胆源性胰腺炎症状：中上腹痛、发热、血淀粉酶和脂肪酶升高等，严重时可发生MODS，ARDS等临床表现体征1、腹部压痛剑突下和右上腹部可有深压痛，胆囊炎存在时可伴有murphy征阳性，发生胆汁外渗时、胆总管壁坏死时，可伴有腹膜刺激征。2、偶尔触及肝脏对称性肿大。0102并发症：急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎，胆管炎性狭窄和胆道出血相对较少。辅助检查实验室检查：1.血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，可达（15-35）×10^9，中性粒细胞比例在0.9左右；2.肝功能：胆红素升高，谷氨酰胺转移酶、碱性磷酸酶和（或）转氨酶升高，随腹痛缓解下降可至正常0102影像学检查：1，B超，首选，其敏感性22%-80%，但结石细小或存在肠道气体干扰时，难以发现结石；2、超声内镜：敏感性较高，且很少受到结石大小和胆管内径的影响，但属于侵入性的操作；3、ERCP：是长期公认的诊断胆总管结石的金标准，但有一定的并发症。处理原则胆总管结石治疗：以手术治疗为主，原则为尽量取尽结石，解除胆管梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。0102顺序1、胆总管切开取石、T管引流术：为首选方法（可保留正常的Oddi括约肌功能）放置T管目的：引流胆汁和减压；引流残余结石；支撑胆管。

2、胆肠吻合术该术式因放弃了Oddi的功能，现已很少用了

3、微创外科治疗Ercp+EST护理计划护理诊断：1.急性疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关2.体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关3、营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关4、有皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关5、清理呼吸道低效：与术后卧床、切口麻醉、痰液不易咳出有关6、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关7、潜在并发症：出血、胆漏、感染等01围手术期护理术前护理：1、病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医师，积极处理；2、缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素。对于诊断明确且剧烈疼痛者，可给予解痉镇痛药，禁用吗啡；3、降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降或药物降温，遵医嘱应用足量有效抗生素（患者术前体温处于正常范围内）；4、营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食或不能经口进食者，可给予肠外营养途径（遵医嘱予抗炎、保肝、护胃、补液等营养支持）；5、纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素k110mg，纠正凝血功能，预防术后出血。01围手术期护理术后护理1、病情观察：生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏2、营养支持：术后禁食、胃肠减压者通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水电解质等，维持良好的营养状态。3，T管引流护理：（1）妥善固定：将T管固定于腹壁，防止活动、翻身时管道滑脱；（2）加强观察：（3）保持引流通畅：（4）预防感染（5）拔管02并发症并发症的预防和护理1）出血：护理措施：严密观察生命体征和腹部体征（腹腔引流管引流大量血性液体超过100ml/h，持续3h以上伴有心率增快、血压波动时提示腹腔内出血；T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样可伴有心率增快、血压下降等休克表现时提示胆管内出血）；改善和纠正凝血功能：遵医嘱予VitK110mg肌注，bid。（2）胆瘘：病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流出黄绿色样液体常提示胆瘘。

护理措施：引流胆汁；维持水电解质平衡；防止胆汁刺激和损伤皮肤。01健康教育1，饮食指导：合理饮食，少量多餐，进食低盐低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食。2，定期复查3，带T管出院病人的指导：穿宽松柔软的衣服，防止管道受压；淋浴时可用薄膜覆盖引流管处，以防感染；避免重体力劳动以免牵拉管道脱出。出现引流异常或管道脱出时，及时就诊。01谢谢观看胆囊结石的超声诊断→→→汇报人：1→→→概述胆囊结石是最常见的胆囊疾病；多发于成年人，也可见于儿童；引起急腹症的疾病中仅次于阑尾炎；→→→胆囊结石的种类胆固醇结石胆色素结石混合性结石→→→胆囊结石的临床表现上腹部疼痛恶心、呕吐上腹部压痛，莫非氏征阳性常与慢性胆囊炎并存→→→胆囊结石的超声表现胆囊腔无回声区内强回声后方伴有声影可随体位变化而移动（滚石征）→→→胆囊结石的超声表现→→→“新月”型胆囊结石→→→“满月”型胆囊结石→→→“多角”型胆囊结石→→→多个结石形成断续的强回声带→→→胆囊结石呈层状强回声带→→→胆囊结石的不典型声像图表现→→→胆囊内无胆汁的结石（充满型）胆囊失去正常的轮廓和形态胆汁无回声区消失胆囊腔被强回声及声影取代多数后壁不能分辨→→→→→→WES（壁－强回声－声影）三联征→→→WES（壁－强回声－声影）三联征胆囊腔内仅见细小强回声，而无明显声影→→→→→→胆囊颈部结石→→→→→→泥沙样结