出院患者随访记录表

出院患者随访记录表【填写说明】本记录表适用于各级医疗机构出院患者全周期随访管理，所有数据需与住院病案、门诊诊疗记录、检验检查结果保持一致，填写需使用规范医学术语，不得随意涂改，电子记录需符合《电子病历应用管理规范》要求，纸质记录需由随访执行人签字确认，带*标识的为核心必填项，空缺率需为0。一、出院患者基础信息采集（所有项目由责任护士在患者出院前24小时内完成采集，*号身份识别项需与居民身份证、住院病案首页100%匹配）1.1身份识别信息*病案号：____________________填写规范：统一采用18位医疗机构统一病案号编码规则，前6位为医疗机构执业许可证登记号后6位，第7-14位为患者入院年月日（YYYYMMDD格式），第15-18位为当年度住院流水号，不得空缺、错填；若患者为多次住院，需标注本次住院病案号，既往住院病案号可在备注栏补充。*姓名：____________________*性别：□男□女*出生日期：______年____月____日年龄：______岁填写规范：姓名与居民身份证完全一致，不得使用昵称、化名；性别、出生日期按身份证标注填写，年龄按周岁计算，用于疾病风险分层匹配。*身份证号/有效身份证件号：____________________填写规范：大陆居民填写18位居民身份证号，港澳台居民填写港澳居民来往内地通行证/台湾居民来往大陆通行证号，外籍人士填写护照号，用于身份核验及医保结算信息匹配；无有效身份证件者需在备注栏说明原因（如新生儿未办理身份证、流浪人员无身份信息等）。民族：____________________籍贯：____________________职业：____________________填写规范：民族按国家认定的56个民族填写，如为其他需注明；籍贯填写到地级市；职业按《职业分类与代码》（GB/T6565-2015）大类填写，如“生产制造及有关人员”“专业技术人员”“农林牧渔业生产人员”等，用于流行病学统计分析。1.2医疗保障信息医保类型：□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□自费□其他（需注明：__________）医保编号：____________________异地就医备案状态：□已备案□未备案□不涉及填写规范：医保类型根据患者实际参保情况选择，商业医疗保险需注明保险公司名称；医保编号与参保地医保系统编号一致；异地就医备案信息用于指导患者后续复诊报销，避免因报销问题降低随访依从性。1.3联络与居住信息本人有效手机号1：____________________本人有效手机号2：____________________紧急联系人姓名：____________________与患者关系：____________________紧急联系人手机号：____________________填写规范：本人手机号需为日常使用、可随时接通的号码，需现场拨打核验，避免仅填写家属号码导致身份识别误差；紧急联系人需为患者授权、可随时联系到的直系亲属或法定监护人，关系如“配偶”“子女”“父母”等，不得填写“朋友”“同事”等无授权人员。常住地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______小区（自然村）______栋______单元______室户籍地址：____________________居住类型：□自有住房□租赁住房□养老机构□医养结合机构□其他（需注明：__________）填写规范：常住地址需精确到门牌号，便于上门随访或转诊对接；居住类型用于评估患者照护资源，如养老机构患者可直接对接机构医护人员开展协同随访。辖区社区卫生服务中心/乡镇卫生院名称：____________________责任家庭医生姓名：____________________家庭医生联系方式：____________________填写规范：需与患者居住地基层医疗机构核对信息，用于双向转诊对接，落实分级诊疗要求；患者出院后随访信息需在24小时内推送至对应家庭医生，实现连续管理。1.4照护者信息主要照护者姓名：____________________与患者关系：____________________联系电话：____________________照护年限：______年照护能力自评：□完全独立（可独立完成所有照护操作，掌握疾病相关护理知识）□部分协助（可完成基础照护，复杂操作需医护指导）□大部分依赖（仅能协助简单生活照料，专业护理需他人完成）□完全依赖（无照护能力，需完全依赖专业机构/人员）填写规范：主要照护者指承担患者80%以上照护工作的人员，照护能力评估用于针对性开展照护培训；若照护能力为大部分依赖或完全依赖，需在随访中增加照护指导频次，或直接转介居家护理服务。是否接受过出院前照护培训：□是□否培训内容：____________________培训考核结果：□合格□不合格填写规范：培训内容如“压疮护理”“胰岛素注射”“管路护理”等，考核不合格者需在出院后1周随访时追加线上/线下培训，确保照护质量达标。二、住院核心信息摘要（由管床医师在患者出院前24小时内填写，需与住院病案首页、出院记录完全一致，经上级医师审核后提交随访管理组）2.1入院与出院基本信息入院日期：______年____月____日出院日期：______年____月____日住院天数：______天入院科室：____________________出院科室：____________________病房：____________________床号：______管床医师：____________________责任护士：____________________填写规范：入院出院日期精确到日，住院天数计算为出院日期减入院日期（含入院当日，不含出院当日）；入出院科室按医院实际科室名称填写，若为转科患者，需注明转科时间及转科前科室。入院途径：□门诊□急诊□其他医疗机构转入□社区卫生服务中心转入□其他（需注明：__________）出院方式：□医嘱离院□转院□自动出院□死亡出院时Barthel自理能力评分：______分自理能力等级：□完全独立□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□完全依赖填写规范：入院途径用于分析患者来源，优化转诊渠道；出院方式为自动出院者需列为重点随访对象，此类患者依从性通常较低；出院死亡者需登记死亡原因及死亡时间，终止随访并做好家属安抚记录。2.2出院诊断（按主次顺序填写，对应ICD-102.0版编码）主要诊断：____________________ICD-10编码：__________第一并发症：____________________ICD-10编码：__________第二并发症：____________________ICD-10编码：__________合并症1：____________________ICD-10编码：__________合并症2：____________________ICD-10编码：__________其他诊断：____________________填写规范：主要诊断选择严格遵循《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，指导致患者本次住院的核心疾病；并发症指本次住院期间新发生或原有疾病加重的疾病；合并症指入院前已存在、本次住院期间无需特殊处理但影响治疗方案的慢性疾病；ICD-10编码需使用国家医保局统一发布的2.0版疾病分类与代码，确保数据标准化。2.3主要诊疗过程摘要主要手术/操作名称：____________________手术/操作日期：______年____月____日手术级别：□一级□二级□三级□四级麻醉方式：□局麻□椎管内麻醉□全麻□其他（需注明：__________）填写规范：手术/操作名称对应ICD-9-CM-3编码，手术级别按《医疗机构手术分级管理办法》划分；若为多次手术/操作，需按时间顺序逐一填写。主要治疗方案：____________________填写规范：如“抗感染治疗（哌拉西林他唑巴坦，共7天）”“抗凝治疗（低分子肝素，共14天）”“化疗（TP方案，本次为第2周期）”“胰岛素强化降糖治疗”等，简要描述本次住院核心治疗措施，便于随访时评估疗效。住院期间不良事件记录：□无□有（不良事件类型：□压疮□跌倒□坠床□药物不良反应□输液反应□手术并发症□其他__________；发生时间：______年____月____日；严重程度：□一般□较重□严重；出院时转归：□痊愈□好转□未愈□其他__________）填写规范：不良事件需如实记录，不得隐瞒；出院时未愈的不良事件需作为随访重点关注内容，定期评估转归。2.4出院带药信息（按药品类别填写，特殊管理药品需标注）序号通用名称商品名称规格单次剂量给药频次疗程特殊管理标识用药教育完成情况备注1□麻醉□精神□靶向□抗凝□免疫抑制剂□其他□是□否2342.5出院核心医嘱摘要饮食指导：____________________填写规范：需具体到饮食类型、量化指标，如“低盐低脂糖尿病饮食，每日食盐摄入量<3g，每日总热量1800kcal，碳水化合物占比50%，蛋白质占比20%，脂肪占比30%，避免高糖、高脂、高嘌呤食物”，不得仅写“清淡饮食”等模糊表述。运动指导：____________________填写规范：需具体到运动类型、强度、频次、时长、禁忌事项，如“术后6周内避免弯腰、负重、剧烈运动，6周后逐步开展中等强度有氧运动，每周3-5次，每次30分钟，运动心率控制在（170-年龄）次/分以内，避免空腹运动”，不得仅写“适当运动”等模糊表述。复诊要求：____________________填写规范：需明确复诊科室、时间、需携带的资料、复查项目，如“出院后1个月到普外科门诊复诊，携带住院病历复印件、术后病理报告、腹部CT片子，复查血常规、肝肾功能、腹部超声”；若为分期复诊，需逐一列出。管路/伤口护理要求：____________________填写规范：带管路出院者需明确管路类型、维护频次、注意事项、异常处置，如“带腹腔引流管1根，每日记录引流液颜色、量、性状，每周更换引流袋2次，若引流液量突然增多、颜色鲜红或出现浑浊、发热，立即就诊”；带伤口出院者需明确换药频次、拆线时间、注意事项。其他特殊医嘱：____________________三、分时段随访记录（由随访专员/专科护士/管床医师按随访频次填写，所有评估需有客观依据，不得主观臆断）3.1随访基本要求随访频次标准：普通疾病出院患者随访不少于1次（出院后1周内）；慢病患者（高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）随访不少于12次/年；三级及以上手术患者随访不少于4次（出院后1周、2周、1个月、3个月）；恶性肿瘤患者随访不少于每3个月1次，持续5年，5年后每半年1次；孕产妇产后随访不少于3次（出院后3天、14天、42天）。随访前准备：随访执行人需提前10分钟调取患者电子病历、出院记录、既往随访记录、检查检验结果，熟悉患者病情、诊疗方案、随访重点，准备好标准化评估量表、健康指导资料，确保随访内容准确、针对性强，避免无准备随访。随访沟通规范：随访开始需使用规范用语：“您好，我是XX医院XX科室的随访人员XXX，工号XXX，请问您是XXX先生/女士吗？本次随访是了解您出院后的恢复情况，给您提供康复指导，大概需要X分钟，请问您现在方便沟通吗？”，确认患者身份和意愿后再开展随访；随访结束需说“感谢您的配合，有任何问题可以随时拨打科室随访电话XXXXXXX，祝您早日康复”。随访基本信息填写：随访方式：□电话随访□视频随访□上门随访□门诊复诊随访□互联网医院在线随访□其他（需注明：__________）代诉人身份（若有）：____________________与患者关系：____________________随访执行人：____________________工号：____________________职称：____________________随访日期：______年____月____日随访时长：______分钟填写规范：优先选择可直接与患者本人沟通的方式，若为代诉，需注明代诉人身份及授权情况；上门随访需2名医护人员同行，严格遵守居家医疗服务规范；随访时长精确到分钟，单次随访时长不得少于3分钟，重点患者不得少于10分钟。3.2出院后1周（急性期随访）记录（必填项，完成率需达100%）（1）一般状况评估体温：______℃饮食情况：□正常□食欲下降□恶心呕吐□进食困难睡眠情况：□正常□失眠□嗜睡□睡眠中断大小便情况：□正常□便秘□腹泻□排尿困难□大小便失禁体重变化：□无变化□增加______kg□下降______kg新发不适：□无□有（具体描述：____________________）填写规范：体温以患者自测体温为准，无法自测者需现场指导正确测量方法；体重变化为出院后1周内的变化，若体重下降超过2kg/周，需警惕营养不良或病情加重。（2）核心症状评估根据患者出院诊断对应选择评估模块：□外科术后患者：伤口情况：□愈合良好□红肿□渗液□化脓□裂开疼痛评分（NRS）：______分引流情况：□无引流管□有（引流液颜色：______性状：______24小时量：______ml）肢体活动：□正常□活动受限胃肠道功能：□未排气□已排气□未排便□已排便□心血管疾病患者：血压：______/______mmHg心率：______次/分胸痛：□无□有（发作频率：______次/周持续时间：______分钟缓解方式：____________________）心悸：□无□有下肢水肿：□无□有（单侧/双侧：______程度：□轻度□中度□重度）□呼吸系统疾病患者：咳嗽：□无□有（性质：□干咳□咳痰痰色：______痰量：______）胸闷气促：□无□有（mMRC评分：______分）呼吸困难：□无□有（活动后/静息下：______）指脉氧饱和度：______%□内分泌疾病患者：空腹血糖：______mmol/L餐后2小时血糖：______mmol/L低血糖发作：□无□有（发作次数：______次持续时间：______分钟处理方式：____________________）多饮多尿：□无□有□肿瘤患者：疼痛评分（NRS）：______分恶心呕吐：□无□有（程度：□轻度□中度□重度）食欲下降：□无□有体重变化：□下降□增加______kg乏力：□无□有填写规范：所有症状评估需以患者实际感受为准，不得诱导患者回答；使用标准化评估量表的需严格按量表评分规则打分，NRS疼痛评分0分为无痛、10分为剧痛，≥4分需启动干预措施。（3）用药依从性评估用药依从性（Morisky服药依从性量表）：______分得分判定：□8分（依从性好）□6-7分（依从性中等）□<6分（依从性差）漏服/自行停药情况：□无□有（药物名称：____________________原因：____________________）药物不良反应：□无□有（药物名称：____________________不良反应表现：____________________持续时间：______天）填写规范：Morisky量表共8题，每题1分，总分8分，得分越低依从性越差；对依从性差的患者需分析原因，针对性开展用药教育，必要时联系管床医师调整用药方案。（4）行为依从性评估饮食依从：□完全依从□部分依从□不依从运动依从：□完全依从□部分依从□不依从管路/伤口护理依从：□完全依从□部分依从□不依从吸烟饮酒情况：□无□吸烟（每日______支，烟龄______年，□已戒烟□未戒烟）□饮酒（每日______两，酒龄______年，□已戒酒□未戒酒）填写规范：完全依从指严格按医嘱执行，部分依从指每周违反医嘱≤2次，不依从指每周违反医嘱≥3次；对仍吸烟饮酒的患者需开展戒烟戒酒专项指导，明确烟酒对疾病恢复的危害。（5）心理状态初筛PHQ-2抑郁筛查：______分GAD-2焦虑筛查：______分筛查结果：□阴性（<3分）□阳性（≥3分）心理状态描述：____________________填写规范：PHQ-2包含“做事时提不起劲或没有兴趣”“感到心情低落、沮丧或绝望”2题，每题0-3分，总分≥3分提示抑郁可能；GAD-2包含“感觉紧张、焦虑或烦躁”“不能停止或控制担忧”2题，总分≥3分提示焦虑可能；筛查阳性者需进一步使用PHQ-9、GAD-7量表评估，必要时转介心理科干预。（6）照护需求评估现有照护资源：□充足□不足需求类型：□上门护理□伤口换药□管路维护□陪诊服务□康复指导□心理疏导□其他（__________）双向转诊需求：□无□转社区卫生服务中心□转上级医院□转康复医院填写规范：对照护需求明确的患者，需在24小时内对接对应服务机构，落实转诊对接，并记录对接结果。（7）随访处置与跟进本次随访主要指导内容：____________________异常情况处置：□无异常□有（异常描述：____________________初步判断：____________________处置措施：____________________）下次随访时间：______年____月____日患者/照护者确认：□已知晓□有疑问（疑问内容：____________________解答情况：____________________）填写规范：指导内容需具体、可操作，异常处置需记录清楚；对需跟进的事项需明确跟进时间，确保闭环管理。3.3出院后2周（恢复期随访）记录（适用于三级及以上手术、慢病、肿瘤患者）（1）症状恢复评估：核心症状较出院时变化：□明显好转□略有好转□无变化□加重具体描述：____________________（2）指标监测情况：□无监测□有（指标名称：______数值：______监测频率：______达标情况：□达标□不达标）（3）康复训练进展：□未开始□已开始（训练内容：____________________训练频次：______次/周每次时长：______分钟耐受情况：□良好□一般□差）（4）存在的主要问题：____________________（5）指导与处置：____________________（6）下次随访时间：______年____月____日3.4出院后1个月（中期随访）记录（所有手术、慢病、肿瘤患者必填）（1）整体恢复情况：□痊愈□好转□稳定□进展（2）门诊复诊情况：□已复诊□未复诊（原因：____________________）复诊检查结果：____________________医嘱调整情况：____________________（3）生活质量评估：采用对应专科量表评分，如SF-36量表、EORTCQLQ-C30量表等，得分：______分生活质量等级：□优□良□中□差（4）并发症发生情况：□无□有（并发症名称：____________________发生时间：______年____月____日诊疗情况：____________________）（5）后续随访计划：____________________3.5出院后3个月、6个月、12个月（长期随访）记录（慢病、肿瘤、重大手术患者必填）（1）疾病转归情况：□临床治愈□病情稳定□病情进展□复发□死亡（死亡时间：______年____月____日死亡原因：____________________）（2）关键检查指标：如肿瘤标志物、影像学检查、生化指标、肺功能、心功能等，记录检查时间、检查机构、结果：____________________（3）长期用药情况：□坚持用药□间断用药□已停药药物调整情况：____________________（4）生活方式改善情况：饮食、运动、吸烟饮酒、体重控制等：____________________（5）社会功能恢复情况：□完全恢复正常工作/生活□部分恢复□无法正常工作/生活（6）指导与建议：____________________3.6失访记录失访判定标准：连续3次不同时间段拨打患者及紧急联系人电话均无法接通、上门随访无人且社区无法联系到患者、患者明确拒绝随访且签署拒绝随访知情书。失访原因：□电话无法接通□地址变更无法联系□患者拒绝随访□患者死亡□其他（__________）失访认定时间：______年____月____日随访执行人签字：____________________四、专科专病随访补充记录（根据患者疾病类型选择对应模块填写，不得遗漏核心评估项）4.1外科专科补充（按手术类型选择）□腹部手术：腹腔感染情况：□无□有肠粘连情况：□无□有营养风险评分（NRS2002）：______分造口情况（若有）：□正常□水肿□出血□狭窄□旁疝造口护理依从性：□好□中□差□骨科手术：患肢肿胀程度：□正常□轻度□中度□重度肌力评分：______级关节活动度（患侧/健侧）：______°/______°负重情况：□完全负重□部分负重□未负重深静脉血栓风险（Caprini评分）：______分骨愈合情况：□良好□延迟愈合□不愈合□畸形愈合□神经外科手术：意识状态（GCS评分）：______分肢体功能：□正常□偏瘫□截瘫□其他癫痫发作：□无□有（频率：______次/月持续时间：______分钟）言语功能：□正常□障碍（类型：______）吞咽功能：□正常□障碍（程度：______）4.2内科慢病专科补充□高血压：血压达标率：______%（近1个月自测血压达标次数/总测量次数）靶器官损害：□无□有（类型：____________________）药物不良反应：□无□有（干咳、水肿、头晕等）□糖尿病：糖化血红蛋白（HbA1c）：______%血糖波动：□小□大慢性并发症：□无□有（□糖尿病肾病□糖尿病视网膜病变□糖尿病周围神经病变□糖尿病足）足部护理依从性：□好□中□差□冠心病：心绞痛发作频率：______次/月活动耐量：□正常□下降支架/搭桥术后血管通畅情况：□通畅□狭窄□闭塞低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：______mmol/L达标情况：□达标□不达标□慢阻肺：急性加重次数（近3个月）：______次肺功能（FEV1占预计值%）：______%吸入剂使用规范程度：□完全规范□部分规范□不规范家庭氧疗：□无□有（每日时长：______小时流量：______L/min）4.3肿瘤专科补充肿瘤分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期病理类型：____________________目前治疗阶段：□术后辅助治疗□姑息治疗□随访观察□最佳支持治疗放化疗不良反应：□无□有（□骨髓抑制□胃肠道反应□神经毒性□肝肾功能损伤□其他______分级：______级）营养状态评分（PG-SGA）：______分疼痛控制满意度：□满意□一般□不满意复发转移情况：□无□有（转移部位：____________________发现时间：______年____月____日）生存质量评分（EORTCQLQ-C30）：______分4.4妇产专科补充□产后随访：恶露情况：□正常□异常（颜色：______量：______异味：□有□无）子宫复旧：□良好□不良乳房情况：□正常□乳腺炎□乳汁不足□其他母乳喂养情况：□纯母乳□混合喂养□人工喂养产后抑郁筛查（EPDS）：______分盆底肌功能：□正常□松弛□损伤□妇科手术：阴道出血：□无□有（量：______颜色：______）阴道分泌物：□正常□异常（性状：______异味：□有□无）性生活指导：□已告知□未告知宫颈癌/卵巢癌术后随访：□肿瘤标志物正常□异常□影像学正常□异常五、异常情况处置与转诊记录（所有异常情况需闭环管理，记录完整处置流程，不得遗漏）5.1异常分级标准一般异常：指症状轻微，不影响正常生活，无需调整治疗方案，仅需健康指导即可缓解的情况，如轻微失眠、偶尔便秘、轻度药物不良反应不影响耐受等。中度异常：指症状明显，影响生活质量，需调整用药或门诊复诊处理的情况，如血压轻度升高、血糖波动较大、伤口轻度红肿、药物不良反应影响耐受等。重度异常：指症状危急，可能危及生命或导致严重并发症，需立即急诊或住院治疗的情况，如持续胸痛超过15分钟、呼吸困难、意识障碍、大量呕血黑便、伤口大量出血、高热不退（≥39.5℃）等。5.2处置与转诊记录序号发现时间异常描述异常分级初步判断处置措施处置执行人跟进时间跟进结果备注1□一般□中度□重度23双向转诊对接记录：转社区/上级医院时间：______年____月____日转诊原因：____________________接收机构名称：____________________接收科室：____________________接收人员姓名：____________________联系方式：____________________机构反馈时间：______年____月