内科主治医师相关专业知识专业知识讲义16

急性心包炎

一、急性心包炎病因

1.急性非特异性

2.感染最常见为病毒，细菌、真菌、寄生虫、立克次体。

3.肿瘤原发性、继发性。

4.自身免疫风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎、类风湿关节炎等。

5.代谢疾病尿毒症、痛风。

6.物理因素外伤、放射性。

7.邻近器官疾病急性心梗、胸膜炎、主动脉夹层。

纤维蛋白性心包炎

心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚

核心词：摩擦，疼痛

。Artcancause

二、临床表现

（一）纤维蛋白性心包炎

症状：

心前区疼痛为多见

1.疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性。

2.与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽加重。

3.可放射至颈部、左肩部、左臂等。

体征：

心包摩擦音为典型体征;与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三相音;

积液增多时摩擦音消失

心包

【例题】下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征

A.Ewart征

B.奇脉

C.心界扩大

D.心包摩擦音

E.Kussmaul征

f正确答案」1)

渗出性心包炎一渗出液为浆液性，液体量较大

■

核心词：心包积液--压迫

心包积液的启示

1.压迫心脏一影响心脏舒张---口乎吸困难

------体循畸血

2.压迫其它器官

3.心尖搏动减弱，心音低

4.心率快

5.心浊音界扩大一心包积液征

症状：

呼吸困难是最突出的症状,严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发组；

压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。

【例题】急性心包炎心包积液时最突出的症状是

A.心前区疼痛

B.发热

C.呼吸困难

D.声嘶

E.吞咽困难

f正确答案」C

体征：

触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊:心率快，心包叩击

音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小。

静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿。

【例题】提示心包积液的体征是

A.Musset征

B.脉短细

C.Ewart征

D.Roth斑

E.Duroziez征

r正确答案』C

Ewart—water一水（积液）

三、辅助检查

心电图ECG：

ST段抬高：除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高;

T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置；P-R段压低：除aVR、VI导联外

P-R段压低，

QRS低电压，大量积液时可见R波电交替；

无病理性Q波，常有窦速。

弓背向下

对比：

心梗——弓背向上

心包炎—弓背向下

【例题】不符合急性心包炎的心电图变化

A.弓背向下型ST段抬高

B.T波平坦或倒置

C.QRS波呈低电压

D.电交替

E.弓背向上的ST抬高

f正确答案」E

超声心动图

液性暗区

当积液在50ml以上即可检出

最好的诊断方法

X线检查

1.急性纤维性心包炎

X线无特殊发现。

2.渗出性心包炎可见心脏明显向两侧扩大

四、治疗

(-)病因治疗

1.病毒性以柯萨奇病毒常见，其次为肠道病毒。主要应休息、解除疼痛。

2.风湿性予以抗风湿治疗。

3.结核性抗结核治疗，并坚持治疗一年以上。

（-）对症治疗

镇痛、退热等。

（三）心包穿刺

用于大量心包积液和心脏压塞时。

（四）心包切开引流

多用于化脓性心包炎，并可同时给予抗生素治疗。

（五）心包切开术

用于缩窄性心包炎。

心脏压塞

心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液增长速度明显相关。

诊断

Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

奇脉：为吸气时动脉收缩压下降lOmmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。

【例题】女性，57岁，阵发性室上速患者，行射频消融术治疗，术中突然出现胸痛、胸闷、烦躁、呼

吸困难，血压90/60mmHg(12/8kPa),两肺呼吸音清，心界向两侧扩大，心率120次/min,各瓣膜听诊

区未闻及杂音，奇脉(+),患者最可能的诊断是

A.心包压塞

B.肺栓塞

C.脑出血

D.心肌梗死

E.主动脉夹层

r正确答案』A

处理：

一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心包填塞症

状的方法。

缩窄性心包炎

一、病因

缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国以结核性为最常见，其次为急性非特异性心包炎、化

脓性或创伤性心包炎后演变而来。

二、病理与病理生理

心包的壁层与脏层发生增厚、粘连和纤维化变性，甚至钙化，致使心包增厚、僵硬发生缩窄性心包炎。

心脏回流受阻一右心衰

心搏出量下降

心率增快

舒张期受限

由于吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室无法适应性扩张，致使吸气时颈静脉压进一步

升高，静脉扩张更明显，称Kussmaul征。

三、临床表现

(―)症状

1.呼吸困难

2.消化系统症状食欲缺乏、上腹胀满或疼痛，系腔静脉压升高，静脉淤血所致。

3.乏力、运动耐量下降

(二)体征

1.心包叩击音是缩窄性心包炎具有诊断意义的重要体征,在胸骨左缘3、4肋间听最清楚，系舒张早期

心室充盈迅速，心包不能伸展而突然被停止引起心室壁振动所致。

2.颈静脉怒张、Kussmaul征、肝大、腹水、下肢水肿，心率增快。

3.其他心脏体征心浊音界不大，心尖搏动减弱，心音减低。

【例题】缩窄性心包炎最有特异性的体征是

A.奇脉

B.颈静脉怒张

C.心包叩击音

D.肝大

E.浮肿

I1正确答案1C

四、辅助检查

1.X线检查

心影大小正常，左右心缘变直；上纵隔右侧增宽，系上腔静脉压升高所致；有时可见心包钙化，透视

F心搏减弱。

2.超声心动图

可见心包增厚、粘连和钙化。

3.心电图