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文档简介
患者全权授权合同编号:__________甲方(授权方):姓名:__________性别:__________身份证号码:__________联系方式:__________地址:__________乙方(被授权方):名称:__________住所:__________法定代表人:__________联系方式:__________鉴于:1.甲方为患者,因治疗需要,同意授权乙方在其治疗过程中代为处理相关事务;2.乙方为合法成立的医疗机构,具备相应的医疗条件和专业技术,愿意为甲方提供医疗服务;3.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,经充分协商,达成一致,签订本合同。第一条授权范围(1)接受甲方病情咨询,提供医疗建议和治疗方案;(2)根据甲方病情,决定并实施医疗措施;(3)协助甲方进行医学检查、检验、诊断和治疗;(4)按照甲方病情,使用医疗设备和药品;(5)在紧急情况下,为甲方采取必要的医疗措施;(6)甲方住院治疗期间,代为办理住院手续、缴纳医疗费用等事项;(7)其他与甲方治疗相关的事务。1.2乙方在授权范围内行使权利时,应严格遵守医疗法规、规范和甲方的意愿。第二条授权期限本合同自双方签订之日起生效,有效期为____年,自____年____月____日至____年____月____日。第三条授权事项的履行3.1乙方在授权范围内行使权利时,应确保甲方的医疗安全和合法权益,按照甲方的病情和意愿提供医疗服务。3.2乙方应妥善保管甲方的病历、检查报告等医疗资料,确保信息安全,不得泄露甲方的隐私。3.3乙方在履行授权事项时,应向甲方说明医疗风险、治疗方案及可能产生的费用,取得甲方的书面同意。第四条费用及支付4.1乙方在提供医疗服务过程中产生的费用,包括但不限于检查费、治疗费、药品费等,由甲方承担。4.2甲方同意按照乙方的收费标准支付相关费用,如有争议,双方可协商解决。第五条违约责任5.1任何一方违反本合同的约定,导致合同无法履行或者造成对方损失的,应承担违约责任,向对方支付违约金,并赔偿损失。5.2乙方在授权范围内行使权利时,若因故意或重大过失导致甲方遭受损失的,乙方应承担相应的赔偿责任。第六条争议解决本合同履行过程中发生的争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份。7.2本合同未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方(授权方):__________乙方(被授权方):__________签订日期:____年____月____日一、附件列表:1.甲方身份证明文件2.乙方医疗机构执业许可证3.医疗事故处理规定4.医疗费用清单5.授权委托书6.补充协议二、违约行为及认定:1.甲方未按约定承担医疗费用认定:甲方在合同约定的时间内未支付乙方提供的医疗服务费用,视为违约。2.乙方未按约定提供医疗服务认定:乙方在合同约定的时间内,未按照甲方的病情和意愿提供医疗服务,视为违约。3.乙方未妥善保管甲方医疗资料认定:乙方未按照医疗法规、规范保管甲方的病历、检查报告等医疗资料,造成资料遗失、泄露等,视为违约。4.乙方未向甲方说明医疗风险、治疗方案及费用认定:乙方在实施医疗服务前,未向甲方说明医疗风险、治疗方案及可能产生的费用,视为违约。三、法律名词及解释:1.甲方:指患者,本合同的授权方。2.乙方:指提供医疗服务的医疗机构,本合同的被授权方。3.授权范围:指甲方授权乙方在其治疗过程中代为办理的事项。4.授权期限:指本合同的有效期,自双方签订之日起至约定的终止日期。5.违约金:指一方违反合同约定,应向对方支付的赔偿金额。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.甲方未按约定支付医疗费用解决办法:乙方应与甲方沟通,提醒甲方支付费用,如甲方仍不支付,可依法追讨。2.乙方未按约定提供医疗服务解决办法:甲方有权要求乙方按照约定提供医疗服务,如乙方仍不履行,甲方可依法维权。3.乙方未妥善保管甲方医疗资料解决办法:甲方有权要求乙方立即改正,如造成损失,乙方应承担赔偿责任。4.乙方未向甲方说明医疗风险、治疗方案及费用解决办法:甲方有权要求乙方说明相关事项,如乙方未说明,甲方可依法投诉或维权。五、所有应用场景:1.患者因治疗需要,无法亲自办理相关
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