病案信息学病案基础管理专家讲座

彭勇第三讲

病案基础管理广东药学院信息工程系病案信息学病案基础管理第1页第一节病人姓名索引索引是加速资料检索方法。通常索引需要将资料归纳成类、列成目录，并按特定标识和一定次序排列。病案哪些信息能够制成索引?病案信息学病案基础管理第2页第一节病人姓名索引病人姓名索引是医疗信息系统中最主要索引,经过它能够链接全部医疗信息,所以被称为病人主索引(Patientmasterindex,PMI)。在建立医院信息系统时,它将是最基础,也是应该首先考虑建立索引。应该尽可能使用计算机管理病人姓名索引。病案信息学病案基础管理第3页一、病入姓名索引内容(1)病人姓名(包含曾用名)。(2)病人联络地址(包含工作及家庭住址)。(3)病案号。(4)病人身份证号。(5)病人出生日期(年、月、日)。(6)国籍、民族、籍贯、职业。(7)其它有利于判别病人身份唯一性资料,如未成年人父母亲姓名等。(8)可附加资料住院和初诊科别、出院日期、治疗结果(出院或死亡)有些国家还要统计负责医师姓名及病人母亲未婚姓名。病案信息学病案基础管理第4页二、病人姓名索引应用1、查找病案2、支持医院信息系统主索引识别病案识别病人联络病人全部资料3、支持病人随诊病人个人信息和住址使医师能够与病人保持联络，取得病人出院后信息。4.支持一些统计研究可为某一目标统计提供数据，如人口统计、流行病学统计等。病案信息学病案基础管理第5页三、建立病人姓名索引流程1、病人信息采集审核：要求项目填写完整2、查对病人身份证实资料查重：以判别病人是否曾建有病案3、填写病人姓名索引卡建立索引卡(手工操作)，并录入数据库中。4.病人姓名索引保留编排储存病案信息学病案基础管理第6页四、病人姓名索引排列方法国内曾使用过索引方法有:偏旁部首法、笔画法、五笔检字法、四角号码法、罗马拼音法、注音字母法、汉语拼音法、四角号码与汉语拼音适用编编排等。汉语拼音法四角号码法四角号码与汉语拼音适用编编排病案信息学病案基础管理第7页病案信息学病案基础管理第8页四角号码,汉语词典惯用检字方法之一,用最多5个阿拉伯数字来对汉字进行归类。四角号码检字法由王云五创造,他在1925年5月著《号码检字法》并由商务印书馆出版。四角号码把每个字分成四个角,每个角确定一个号码,再把全部字按着四个号码组成四位数大小次序排列。把汉字笔形分为十类——头、横、垂、点、叉、插、方、角、八、小,再分别用数字0～9表示。每个字四个角笔形按其位置左上、右上、左下、右下次序取号。查字时,按四位号码大小查找该字。病案信息学病案基础管理第9页1.取角次序:每字按（1）左上角（2）右上角（3）左下角（4）右下角次序取四个角号码。举例:端先取左上角0，其次取右上角2再取左下角1，最终取右下角2，端=0212。2.取角方法:（1）、一笔能够分角取号。例:“以”左边是一笔，上取为2，下取为7。（2）、一笔上下两段和别笔组成两种笔形，分两角取号。例:“水”左边，上取1，下取9。（3）、下角笔形偏在一角，按实际位置取号，缺角作0。例:“妒”右下角缺，取为0。（4）、凡外围是“口、门（门）”三类字，左右两下角改取里面笔形。例:田=6040。（5）、一个笔形，前角已经用过，后角作0。例:“王”左上角为一横，取1，右上角因为前面已经用过，所以取0。3.附号:（1）、四角号码字较多时，再取靠近右下角（第四角）上方一个笔形作“附号”，假如这一笔形已被右上角用过，则作0。（2）、四角和“附号”相同字，照各字所含横笔数目，次序排列。如:“如“:左上为叉=4，右上为口=6，左下为叉=4，右下为口但已被右上所用=0，所以“如”四角号码为4640病案信息学病案基础管理第10页4.取角时应注意几点:（1）、角形有两单笔或一单笔一复笔，不论高低，一律取最左或最右笔形。（2）、有两复笔可取，在上角取较高复笔，在下取较低复笔。（3）、当中起笔撇，下角有他笔，取他笔作下角，但左边起笔撇，取撇笔作角。例子:“如”:左上为叉=4，右上为口=6，左下为叉=4，右下为口但已被右上所用=0，所以“如”四角号码为4640有些特殊字，轻易造成重码，比如“国字框”和“冂”等，有些字典作了调整，要求下两角取号时取将外框剔除后笔画，比如:国:60103口诀:横一垂二三点捺，叉四插五方框六，七角八八九是小，点下有横变零头。病案信息学病案基础管理第11页汉语拼音与四角号码法适用编制方法(1)编制方法1)对汉语拼音要求；只编姓名中每个字汉语拼音第1个字母。2)对四角号码要求:只编姓名中每个字上方两角码或下方两角码。3)在姓名每个字上方，同时标出汉语拼音字母和四角号码中两个码。病案信息学病案基础管理第12页(2)排列方法1)姓排列:①首先按姓第1个拼音字母排列，将拼写相同字母排在一起，字母相同姓不一样时按四号码由小到大次序排列；②拼写字母不一样姓，按字母次序排列。2)名字排列:①在拼写字母相同姓后面，按第2个字拼音字母次序排列；②假如名字第2个字母也相同，再按第3个字母次序排列；③假如名字得字母均相同，按第2个字四角号码次序排列，若仍相同再接第3个字四角号码次序排列。3)汉语拼音声调排列:假如姓名3个字汉语拼音及四角号码均相同，可再按汉语拼音声调符号排列姓名前后次序。病案信息学病案基础管理第13页病案信息学病案基础管理第14页国外病人姓名索引排列方法1.字母次序排列法病人姓名索引排列方式与普通词典中字母排列次序相同。2．语音次序排列法语音次序排列法即按语音发音次序排列。采取这一方法排列病人姓名索引，关键在于正确发音。3．语音索引系统语音索引系统适宜于计算机操作系统利用。上述3种方法适合于有外宾医疗任务医院使用。病案信息学病案基础管理第15页这个排列系统是将26个英文字母除元音字母a，e，i，o，u和辅音字母w，h，Y不编码外，其余字母中，将b、e、d、l、m、r等6个字母分别编号为1、2、3、4、5.6，其它字母作为这6个字母相等字母，然后将病人姓名按照一定编码规则给予编码后，再进行排列。语音索引系统适宜于计算机识别。病案信息学病案基础管理第16页五、病人姓名索引卡普通排列规则1.使用要求只有被授权工作人员能够排列和使用病人姓名索引卡。2.连续编排不要将其按年度分开。3.规范检索在使用病人姓名索引时，最好不要将其从索引存放器中取出。假如必须取出，应有一个不一样颜色替换卡插到原来位置上，方便快速、准确地归档原卡片。4.查对检验病人姓名索引首次编排索引首次编排时，排列人员应将一个不一样颜色或稍大于索引卡卡片作为检验卡放在每张索引卡片后面，或将索引卡片竖着排放；待检验员或审查员在核查完每张姓名索引卡片正确排列后，再将检验卡取出或将竖着排放病人姓名索引卡放好。病案信息学病案基础管理第17页5.索引卡信息变更再次就诊或住院病人姓名发生改变时，应将病人更改姓名有效文件归人病案内存档，同时在原病人姓名索引卡上注明更改姓名并用括号标识；还应按更改后姓名建立一个新姓名索引卡并用括号表明其原名；与原索引卡相互参考，将原卡片统计内容填人新卡片内；找出病案将原用名括起，写上更改后姓名，切忌将原用名涂抹掉。病案信息学病案基础管理第18页6.掌握索引建立流程要确保每位病人都有一张姓名索引卡。7.查重处理在排放病人姓名索引时，要注意发觉有没有重复者，处理重复者方法是去新留旧，并马上合并(注意将重复病案合并)。病案信息学病案基础管理第19页第二节病案编号病案号是病案唯一标志。IDANDMRNID是英文identity缩写,是身份标志号码意思,在医疗信息管理中就是一个序列号,也叫账号。病案号(medicalrecordnumber,MRN)是依据病案管理需求,以编码方式制订、有规则病人身份识别码。病案号也是一个ID。病案信息学病案基础管理第20页一、病案编号系统系列编号(serialnumbering)一次一号单一编号(unitnumbering}一人一号系列单一编号(serialunitnumbering)屡次多号,但归于一上位号病案信息学病案基础管理第21页二、病案编号类型（一）直接数字次序编号（二）其它编号类型字母数字编号关系编号社会安全编号家庭编号冠年编号病案信息学病案基础管理第22页三、病案编号分配(一)集中分配病案科集中分配(二)分散分配若干个登记处同时发放(负责发放人越多,号码重复使用可能性越大,应严格控制）病案信息学病案基础管理第23页四、号码分配控制

(一)门诊病案号码控制1.专员掌握2.查重制度3.查对制度(二)住院病案号码控制1.病案科专员掌控2.逐一查对病案号3.填写病案号码4.科室亲密合作(三)计算机系统病案号码控制(四)号码分配时间(五)号码类型影响（全数字型号码能够降低错误引用发生率）病案信息学病案基础管理第24页五、病案管理系统(一)病案集中管理1.一号集中制2.两号集中制3.一号分开制4.两号分开制(二)病案分散管理(三)特殊病案管理病案信息学病案基础管理第25页第三节病案归档病案归挡就是依据病案标志(号码)，将病案按一定次序搜集、系统排列、上架，方便能快速、轻易地查阅和检索病案。病案归档系统是病案排列归档系统性管理方法。归档方法以下:(一)按姓名排列归档(nameChinesecharactersfilingsystem)(二)按户口集中存放归档(familynumbericalfilingsystem)(三)按号码排列归档(straightnumbericalfilingsystem)(四)病案号色标编码归档病案信息学病案基础管理第26页(三)按号码排列归档(straightnumbericalfilingsystem)1、数字次序归档以数字次序号排列归档方法是:直接将病案按数字自然次序排列归档。采取此方法归档可反应痛案建立时间次序。次序归档法优点:易于掌握、简单易行，易于从储存架上检索号码连续病案。次序归挡法缺点:(1)轻易出现归档错误。(2)轻易照抄已写错或读错号码，如将1写成7。(3)轻易将号码上数字换位，如病案号码是l94383，但按193483归档。(4)因为最大号码代表是最新发展病案，所以就会使大部分近期使用频繁病案集中在病案库房某一区段归档。(5)不利于病案人员归档工作分配。病案信息学病案基础管理第27页2、尾号归档为了改进检索和归档效率，用其它方法取代了直接次序归档法。尾号归档有两种:尾号归档法中间号归档法病案信息学病案基础管理第28页尾号归档方法(terminaldigitfilingsystem):(1)将6位数号码分为3部分，第一部分位于号码右边最终2个数字，称为一级号(也称为尾号)；第二部分位于号码中间2个数字，称为二级号(也称为中间号)；第三部分位于号码最左边2个数字，称为三级号(也称为查找号)。病案信息学病案基础管理第29页(2)在尾号归档中,每一级号都有100个号码。范围从00～99。(3)归档时将尾号一样放在一起,再将中间号一样挑出来,按查找号次序大小排列(图3-1)。病案信息学病案基础管理第30页尾号归档优点:(1)新建病案可均匀地分布在100个尾号内。(2)每100个新病案号只有一个病案排列归档在同一个一级号(尾号)中。(3)免去归档区域内工作人员拥挤情况。(4)负责病案归档工作人员分工明确、责任心强。(5)工作人员工作量分配较均匀。(6)当加入新病案后排列拥挤时，能够将非活动性病案从每一尾号组内取出，防止大面积倒架、挪动病案。(7)使用尾号归档法降低了病案错放机会。(8)使用尾号归档法提升了归档速度。病案信息学病案基础管理第31页3.尾号切口病案排列归档法不少地域和单位门诊医疗统计采取门诊病案卡片，在归档排列方法上使用了尾号排列归档管理方法。此种方法适合用于门诊病人较多医院和采取两号分开归档病案管理，突出优点在于较其它归档方法快速、简便。病案信息学病案基础管理第32页4.中间号归档法middledigitfilingsystem中间号归档法优点基本与尾号归档法优点相同。其缺点是学习和掌握此方法难于尾号法。因病案号不是均匀分布，当旧病案抽取出来存入不活动病案库时，病案中就会出现空号现象，假如病案号多于6位数，此方法效果并不好。病案信息学病案基础管理第33页(四)病案号色标编码归档色标编码是指在病案夹边缘使用不一样颜色标志病案号码,以颜色区分号码。这是为使病案人员便于识别病案号,防止出现归档错误。使用色标编码要比接尾号和中间号排列归档病案更方便。病案信息学病案基础管理第34页1.国外色标编码法通常在病案夹不一样位置用10种颜色表示0～9数字。一个或两种颜色色标可用来表示尾号归档中一级号码。就两种颜色来说，上边颜色代表一级号十位数，下面颜色表示一级号个位数(表3-2)病案信息学病案基础管理第35页病案信息学病案基础管理第36页如在142094这个号码中，上边颜色表示“9”，下边第2种颜色表示“4”还可用另外颜色表示二级号“20”中“2”。比如:l4—20—94尾号“94”颜色表示:红色在上面位置，表示数字“9”；浅蓝色在下面，表示数字“4”。假如采取中间号排列归档，那么“20”表示颜色为深绿色和紫色，且标志在“20”位置上。色标使用通常限制在2～3位数号码，使其尽可能简单并维持效果，其目标仅仅是为了防止归档错误。病案信息学病案基础管理第37页2.我国色标编码法(1)彩色色标编码法1)尾号色标编码:用于按尾号方法排列归档病案时．通常在病案夹边缘不一样位置用10种颜色分别表示0～9数字，以一个或两种颜色色标用来表示一级号。就两种颜色来说，上边颜色代表一级号十位数字，紧接在下面颜色表示一级号个位数字。如:142049这一号码中，用红色和浅蓝色分别表示一级号中9和4。病案信息学病案基础管理第38页2)中间号色标编码:假如采取中间号排列归档，其因为一级号在中间，就要用颜色表示在“20”数字上。普通将色标限制在号码2或3位数，使其尽可能地简单并继持其效果，其最大目标是防止归档错误。3)次序号色标编码:经不一样颜色标志固定在病案袋右下角，每l000个号码更换一个颜色。病案信息学病案基础管理第39页(2)单色色标编码法包含次序号单色画线标志:在病案封袋右边不一样位置印以黑线，从上至下分为7各档次，每档次1000份病案，即1000个号码为一档次。当号码发展到第8个1000时，黑线位置又返回到第一档次。病案信息学病案基础管理第40页第四节、病案供给病案供给工作任务负责门诊、急诊、住院和健康保健病案供给；负责供给病案回收、整理、排序；负责回收病案归档；负责病案示踪卡填写登记、查对等管理工作；负责宣传和解释相关供给病案规章制度。病案供给工作种类

门诊病案供给急诊病案供给预约病案供给住院病案供给科研、教学病案供给

病案信息学病案基础管理第41页第五节、病案控制和示踪系统

病案控制系统为确保病案有效使用及最大效率地发挥病案作用,所采取一系列控制病案办法标准凡是从已归档病案中取出病案,必须要有追踪医院工作人员使用病案,必须确保病案完好地送回病案科制度相关借阅、摘阅使用病案制度病案摘阅管理科研需要及医师撰写论文病人需到外地医院就医病情摘要医疗行政部门检验调查社会方面使用病案信息学病案基础管理第42页

病案控制和示踪系统病案借阅管理再次住院病人病案调用；临床病例讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检验等调用；医院领导对医疗事故、差错检验、及其它相关问题处理调用病案；科研调用病案、临床教学调用；医疗单位以外因公暂时性调阅；提供者应注意对病人隐私保密,必要情况下,应经病人签字同意方可提供。控制借调病案示踪系统病案借调登记本示踪卡计算机自动示踪系统病案信息学病案基础管理第43页第六节、病案表格设计与管理医疗机构每日使用各种表格统计特定内容组成了病人病案。好表格设计有利于资料搜集和传输。44病案信息学病案基础管理第44页

第七节、病案保留与销毁

我国病案保留期限1982年我国卫生部颁发《全国医院工作条例》要求“住院病案标准上应永久保留”。1994年卫生部第35号令关于《医疗机构管理条例实施细则》中对病案保留再次做了明确要求“医疗机构门诊病案保留期不得少于15年，住院病案保留期不得少于30年”。年卫生部和国家中医药管理局公布《医疗机构病历管理要求》:门（急）诊从最终一次就诊起不得少于15年，对住院没有明确提出。国外要求10~30年不等。病案信息学病案基础管理第45页病案信息