患者授权他人查看病历的范本

患者授权他人查看病历的范本合同编号：__________甲方（授权方）：__________身份证号：__________地址：__________联系电话：__________乙方（被授权方）：__________名称：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为某患者，需要授权乙方查阅其病历资料，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本合同，共同遵照执行：第一条授权范围1.2甲方授权乙方在合同有效期内，根据法律规定和甲方的需求，多次行使查阅、复印或摘录病历资料的权利。第二条授权目的2.1乙方查阅病历资料的目的仅为：为甲方提供病情咨询、医疗援助、医疗保险理赔等服务。2.2乙方保证对获取的病历资料保密，不得泄露给第三方，不得用于其他目的。第三条授权期限3.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。3.2合同到期后，如双方无异议，本合同自动续约____年。第四条权利义务4.1甲方权利义务：（1）向乙方提供真实、完整的病历资料。（2）在合同有效期内，有权要求乙方按照本合同约定提供病历资料。（3）有权随时解除本合同，但应提前通知乙方。4.2乙方权利义务：（1）按照本合同约定，为甲方提供病历资料的查阅、复印或摘录服务。（2）对获取的病历资料保密，不得泄露给第三方，不得用于其他目的。（3）在合同有效期内，按照甲方的需求，及时提供病历资料。第五条违约责任5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为本合同解除时甲方已支付给乙方的费用总额的____%。5.2乙方违反本合同第四条第2款约定的，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付违约金。第六条争议解决6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（授权方）：__________乙方（被授权方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证复印件2.乙方营业执照副本复印件3.医院病历资料4.保险理赔资料5.合同解除证明6.违约金计算公式二、违约行为及认定：1.甲方未向乙方提供真实、完整的病历资料，导致乙方无法按照约定提供服务。2.乙方未按照本合同约定，泄露甲方病历资料给第三方，或用于其他目的。3.乙方未在合同有效期内，按照甲方的需求，及时提供病历资料。4.双方未能通过友好协商解决争议，导致合同无法继续履行。三、法律名词及解释：1.授权方：指甲方，为患者本人或法定代理人。2.被授权方：指乙方，为有权查阅病历资料的相关机构或个人。3.病历资料：指患者在医院就诊过程中产生的医疗记录，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、用药记录等。4.违约金：指违反合同约定的一方应向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未提供真实、完整的病历资料。解决办法：甲方应按照乙方需求，提供真实、完整的病历资料。如有疑问，可向医院咨询。2.问题：乙方泄露甲方病历资料给第三方，或用于其他目的。解决办法：乙方应加强对病历资料的保密管理，不得泄露给第三方，不得用于其他目的。3.问题：乙方未在合同有效期内，按照甲方的需求，及时提供病历资料。解决办法：乙方应按照甲方需求，及时提供病历资料。如有困难，应及时与甲方沟通。4.问题：双方未能通过友好协商解决争议，导致合同无法继续履行。解决办法：双方应尽量通过友好协商解决争议。如协商不成，可向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.患者授权他人查阅病历，以便于获取病情信息。2.患者授权他人查阅病历，以便于