经圆孔翼腭神经节射频调节术

射频技术

指放射频率(radiofrequency)治疗技术，即运用射频仪器输出超高频无线电波，通过特定的穿刺针到达各种组织并产生局部作用连续射频热凝（CRF）通过射频仪发出高频率电流,使靶点组织内离子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织、神经。CRF可以高选择毁损痛觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上位神经传导，破坏疼痛传导通路，从而达到控制疼痛的目的CRF温度与神经纤维的关系41－45℃开始出现神经传导阻滞；60℃

较细的感受痛温觉的Aδ和C纤维传导被阻滞;60-65℃

出现蛋白凝固;70-75℃

Aδ和C纤维神经纤维被破坏，但传导触觉的Aα、Aβ纤维的功能被保存，则既能缓解疼痛又能保留触觉；80℃

组织起焦痂反而影响毁损的范围85℃

无选择性地破坏所有神经纤维,引起组织细胞的沸腾、脱水甚至烧焦，缩小毁损的范围，>90℃可能引起靶点组织过热和拔出电极时组织撕裂在特定的温度下，热毁损范围的大小与时间成线性关系，但到达一定水平后即不再提高；热凝半径为针尖直径的2倍，离电极尖端最近处神经热损伤最严重，8小时后一些轴突结构破裂和表现早期沃勒变性；24小时后破坏现象更明显，一周内发生完全脱髓鞘和轴突的沃勒变性，三周后小纤维会再生，12周后出现连续的髓鞘再生和轴突变大；电极尖端温度75℃时最大损伤发生在40秒，超过60秒后损伤面积不再增加。希望毁损面积达到最大范围时，主张逐步提高加热的温度，到达预定温度后再持续60秒，长于80秒的热凝不会提高毁损效果反而增加副作用。CRF时间与热毁损范围的关系70°以下热凝时间长短肉眼观察均未出现凝固现象70°及75°60秒均出现凝固现象，但热凝球不能脱离蛋液取出

75°100秒与200秒80°100秒与200秒85°100秒

85°100秒与200秒11指通过脉冲式的射频热量传播，以较低的温度（<42℃）在组织局部同时产生场效应和热效应，以场效应为主的射频治疗技术脉冲射频调节（PRF）11PRF在电极端可产生很高的电场强度，通过诱导组织细胞产生跨膜电位，在细胞及亚细胞水平产生比热效应更明确的作用，改变突触传导，从而起到神经调节作用PRF治疗时温度不超过42℃，有效避免了局部组织因高热而导致的热损伤和潜在损害13脉冲射频设置标准脉冲温度设置范围：30-90℃,递增量1℃,默认设置42℃脉冲时间设置范围:10-900s,递增量1s,默认设置120s脉冲周期设置范围:10-100ms,递增量10ms,默认设置20ms脉冲频率设置范围:1-10Hz,递增量1Hz,默认设置2Hz13射频技术的优点精确可控微创1.可应用神经刺激判定穿刺针是否到位2.可以根据阻抗判断组织类别5.穿刺针极细，组织损伤小6.无手术瘢痕、可重复治疗3.温度可控，可产生准确定量的射频能量4.时间可控，并且可以随时终止神经射频：顽固性神经痛：三叉、交感、神经干、脊神经后支非神经射频：椎间盘射频：

IDET→纤维环热凝，髓核胶原蛋白变性缩小等离子射频→髓核汽化、加温，体积缩小

单级、双极射频:肿瘤射频:毁损缩小瘤体软组织：肌筋膜、疤痕粘连

头面痛的射频治疗

头痛（Headache）：发生在眶耳线以上的疼痛（包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位）

面痛（Facialpain）：发生在眶耳线以下，颈部以上，耳廓之前的疼痛国际头痛学会头面痛分类法可将头面部疼痛分为13大类133种头痛三叉神经痛蝶腭神经痛舌咽神经痛枕神经痛持续性特发性面痛（非典型面痛）颈源性头痛蝶腭神经痛舌咽神经痛枕神经痛射频治疗蝶腭神经痛蝶腭神经痛又称翼腭神经痛，翼管神经痛，Sluder综合征，1908年由Sluder首次发现并命名。是一种临床比较少见的非典型性面神经痛，发病机制尚不明确，临床表现复杂且不典型，诊断较为困难。1908年，Sluder提出伴有眼痛、流泪、流涕、鼻塞、结膜充血等自主神经功能紊乱症状的头面部疼痛与蝶腭神经节的功能异常有关，称为蝶腭神经节痛（SPGN），也称Sluder综合征。

习惯上，蝶腭神经节痛更多的被称为蝶腭神经痛或翼腭神经痛。但是，根据解剖学结构的精准定位和发病机制，Sluder提出的“蝶腭神经节痛”更为严谨和科学1.

原发性蝶腭神经痛：未发现器质性病变，推测与蝶腭神经脱髓鞘有关2其他潜在发病原因：（1）蝶腭神经节位于翼腭窝内，上方与蝶窦、前方与上颌窦，前上方与筛窦相邻。蝶窦炎、筛窦炎和上颌窦炎是诱发蝶腭神经痛的发病原因之一病因（2）蝶腭神经节紧贴蝶腭孔后方与鼻腔相通。刺激性气味、空气中的粉尘、颗粒也是诱发蝶腭神经痛的发病原因之一。（3）蝶腭神经节发出鼻神经支配中、下鼻道和上、中、下鼻甲、鼻中隔。鼻粘膜肥厚、鼻中隔偏曲刺激鼻神经可以诱发蝶腭神经节痛（4）骨性解剖结构的病理性损伤或外伤性损伤，包括翼腭窝、翼管、蝶窦、筛窦、上颌窦等部位的损伤都是诱发蝶腭神经痛的潜在危险因素病因解剖

蝶腭神经节是头颈部最大的副交感神经节，位于中鼻甲水平鼻腔外侧壁的翼腭窝内，形态扁平，大小约4.2*3.6mm，呈粉红-灰色神经构成

（1）感觉神经源自三叉神经上颌支的蝶腭神经，位于蝶腭神经节的上方

（2）副交感神经源自面神经的岩浅大神经，位于蝶腭神经节的后方；（3）交感神经源自颈上神经丛的岩深神经，位于蝶腭神经节的后下方

神经分支

（1）眼支经眶下裂支配眼球、眼眶、颅骨上部、蝶窦、筛窦和泪腺；（2）鼻支经蝶腭孔入鼻腔，支配中、下鼻道和上、中、下鼻甲、鼻中隔粘膜和腺体；（3）腭支发出腭大神经入腭大孔，支配硬腭和腺体；发出腭小神经入腭小孔，支配软腭、悬雍垂、扁桃体；（4）咽支经腭咽管支配咽喉部。

此外，蝶腭神经节还发出许多细小的神经分支与枕小神经、颈神经皮支、鼓室神经、耳神经节、迷走神经相互交联，诱发头部、颈部、耳部、下颌、内脏等部位的疼痛。临床特点

多为单侧疼痛；重度疼痛；眶周、眼球后方、颞部、鼻腔、上颌等部位；疼痛位置深在；伴有结膜充血/流泪、鼻塞/流涕、眼睑浮肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经功能紊乱症状；嗅觉或味觉（金属样）改变；鉴别诊断三叉神经痛（1）三叉神经分布区域疼痛；（2）多为单侧疼痛，也可见双侧疼痛；（3）多为电击样疼痛，也可见刀割样、烧灼样等疼痛；（3）骤发骤止；（4）面部有扳机点；（5）洗脸、刷牙、说话、喝水、吃饭可以诱发2.偏头痛（1）多为单侧疼痛；（2）搏动性疼痛；（3）持续性（4-72h）头痛；（4）活动后加重；（5）可伴有恶心/呕吐或畏光/畏声；（6）可有先兆症状：同侧视觉症状（闪光、暗点、线条或目盲）或感觉症状（麻木），持续时间≥5min；（7）头痛发生在先兆期或先兆期后60min；（8）对麦角胺和曲坦类药物可能有效；（9）妊娠可缓解3.紧张型头痛（1）双侧疼痛；（2）压迫感、紧缩感；（3）持续性（数十分钟到数日）疼痛；（4）活动后不加重；（5）无恶心/呕吐；（6）压迫额肌、颞肌、咬肌、翼内外肌、胸锁乳突肌、斜方肌等处可加重头痛。4.颈源性头痛（1）颈部活动可诱发头痛；（2）压迫患侧枕区或高位颈椎区域可诱发头痛；（3）颈部活动受限；（4）多伴有患侧颈、肩或臂部等非根性疼痛症状鉴别诊断5.丛集性头痛鉴别诊断自杀性头痛

病程的差别：丛集性头痛有丛集期和间歇期，一般一连串频繁发作后有数月至数年的缓解期；而蝶腭神经痛只有发作期或复发持续时间的差别：丛集性头痛是短暂性数十分钟到数小时，蝶腭神经痛是发作性数秒到数分钟/持续没有间歇期鉴别诊断鉴别诊断

急性闭角型青光眼多发于中老年人，40岁以上占90%，来势凶猛，症状急剧，是由于眼内房角突然狭窄或关闭，房水不能及时排出，引起房水涨满，眼压急剧升高而造成的。急性发病前可有一过性或反复多次的小发作，表现为突感雾视、虹视，伴额部疼痛或鼻根部酸胀。发病时表现突然发作的剧烈眼胀、眼痛、畏光、流泪、头痛、视力锐减、眼球坚硬如石、结膜充血，伴有恶心呕吐等全身症状。

急性发作后可进入视神经持续损害的慢性期，直至视神经遭到严重破坏，视力降至无光感且无法挽回的绝对期。治疗王某某，男性，56岁主诉：右侧头面部疼痛10余年，加重1个月现病史：10年前无明显诱因引起右侧头面部疼痛，呈阵发性胀痛，疼痛剧烈，位置为右侧眶周、额颞部，发作时伴有鼻塞、流涕、流泪。一般每年冬春季节（春节前后）发作，每天上午10点左右发作，持续约1个小时。曾多次就诊，诊断为“丛集性头痛”，行颅脑MR，多普勒等检查无异常。长期服用口服镇痛药物，但是效果不佳。近一月来，患者疼痛程度加重，持续时间延长，遂来我科就诊西比灵、芬必得、散利痛、酮洛芬、卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、路盖克、奇曼丁、泰勒宁、正天丸、中药……经翼颚窝蝶颚神经节射频仰卧位侧前方入路定点：鼻翼旁与眶外缘连线交点穿刺：10cm射频穿刺针，在C臂下调整进针方向，C臂透视下正位针尖位于圆孔下方，中鼻甲外侧，侧位位于翼腭窝中上三分之一。

翼腭窝为高2cm、宽1cm

的三角形或心形结构，前方与上颌窦相邻、上方与蝶窦相邻、后方是翼突内侧板，内侧是颚骨垂直板，是一个上宽下窄的细长型腔隙，在影像下像倒置的“小辣椒”

测试阻抗为216欧姆，高频测试诱发复制症状良好,温度爬坡式至40-60-70-80-86-90ºC、60(s)术后疼痛消失，上唇部略有麻木感

侧方入路：①颧弓中点和下颌切迹中点连线前内1/3为穿刺点②颧弓中点下0.5cm③耳屏前3-4cm同一入路亦可行圆孔的穿刺CT下圆孔穿刺调整CT球管前倾20度，扫描框平行于患侧后床突和上门齿尖连线，头颅冠状面薄层平扫半冠状位

CT下卵圆孔穿刺扫描框平行于患侧外耳孔--颏隆突下缘连线圆孔、卵圆孔扫描平面比较眶上裂/眶尖综合征眶上裂位于眼眶视神经的外侧，在眶上壁与眶外壁的交界处，由蝶骨大小翼组成。由此使中颅窝与眼眶相沟通。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及第Ⅴ脑神经的眼支、眼上静脉、脑膜中动脉的眶支和交感神经等穿过此裂。凡眶内或眶内有病变累及此眶上裂便可出现眶上裂综合征。眶尖综合征：由于某种病变侵犯眶尖，从而引起一系列眶尖组织功能损伤的临床表现总称（眶皮肤感觉障碍、上睑下垂、眼球固定、复视、视力下降甚至失明）视神经Ⅱ，动眼神经Ⅲ，滑车神经Ⅳ，三叉神经Ⅴ1，外展神经Ⅵ外伤、炎症或肿瘤眼球运动障碍，眼部感觉减退，合并视神经损伤视力丧失

眼眶的结构与解剖的简述

：为四边锥体形，尖向后，有视神经管通颅腔；底向前，形成四边形眶缘，开口对向面部，在眶上缘可见眶上切迹或眶上孔；眶下缘下方有眶下孔。眶的四壁厚薄不等，上壁与颅前窝相邻；内侧壁最薄，上筛骨迷路相邻；下壁下方为上颌窦，下壁上面可见眶下沟，向后延续达眶下裂，向前经眶下管出眶下孔；外侧壁最厚，其后部和眶下壁之间有眶下裂通颞下窝和翼腭窝，和眶上壁之间有眶上裂通颅中窝。眶与周围的交通渠道及通过结构主要有：视神经通过视神经管入颅腔；动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经第一支（眼神经）自颅腔经眶上裂出眶；眶上神经经眶上孔（切迹）至额部；三叉神经第二支（上颌神经）经圆孔出颅，进入翼腭窝，再经眶下裂入眶，续为眶下神经，出眶下孔至面部；眼动脉经视神经管入眶；眼静脉经眶上裂后行，眶下动脉由眶下裂至眶下孔。射频

治疗舌咽神经痛

舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛。

一般疼痛发生在一侧舌根、咽喉、扁桃体、耳根部及下颌后部，有时以耳根部疼痛为主要表现。男性病例多于女性病例，通常在40岁以后发病。疼痛性质与三叉神经痛很相似。

相关解剖舌咽神经（Glossopharyngealnerve）为颅神经第9对神经，属于混合神经。含有躯体运动、内脏运动、躯体感觉和内脏感觉4种纤维成分主要控制茎突咽肌、腮腺体、部分味蕾和收集来自耳后部的感觉等舌咽神经损伤表现为舌后1/3味觉消失、舌根及咽峡区痛觉消失、咽肌收缩力弱、泌涎障碍

舌咽神经出颈静脉孔后，位于迷走神经和副神经的前外侧、颈内静脉的前内侧，向下通过颈内动脉和静脉之间，继经颈内动脉和颈外动脉之间，位于茎突和茎突诸肌之深面，并绕茎突咽肌下缘弯向前行而达舌咽部临床表现疼痛发作情况和性质

爆发痛（骤发骤止）部位：舌咽神经分布区疼痛时间：持续数秒或数十秒，一般不超过2分钟性质：刀割、针刺、撕裂、烧灼、电击样临床表现诱发因素：吞咽、说话、咳嗽或打哈欠扳机点：一般有，部位多在咽后壁、扁桃体、舌根等处，少数可在外耳道其他：发作间歇无任何异常，惧怕疼痛而不敢进食，常有消瘦、脱水、喉部痉挛感、心率不齐及低血压性晕厥神经系统检查：多无异常发现，舌根部、扁桃体窝部可有扳机点定点定点：仰卧位或者患侧向上侧卧位，常规消毒，于同侧下颌角与乳突连线的中点为穿刺点进针：局麻后穿刺针垂直刺入，深度3～5cm，进针至茎突后内侧，穿刺时病人可感同侧口角、舌、下唇、下颌或咽及颞部稍麻木感。射频测试：感觉诱发电位刺激可复制患者舌咽神经支配区的疼痛（半侧咽、扁桃体和外耳道），且无副神经反应和血压与心电图改变，动作电位未诱发颜面部及颈部肌肉抽跳，表明穿刺部位正确。射频毁损毁损or调节？采用缓慢持续增温，60℃、70℃、75℃、80℃60s-120s，连续射频。或者脉冲射频，42℃，2Hz，100V，300-600s。术中在血压及心电监护下施行，当出现血压下降和心率下降时，表明发生了必须予以避免的迷走神经受累。若在升温过程中出现迷走神经反应，应立即停止电凝，并给阿托品0.5～1ml，数分钟内可恢复，复发后可重复电凝。2017年治疗病人情况病案号姓名治疗次数出院时情况2018年3月306290384孔令河7月13,14,15行3次PRF吞咽、说话时耳颞部稍有跳动不适感，NRS:10-2分疼痛消失，吞咽无不适，NRS:0分，未服药6309670杨明团9月21行1次PRF左耳底疼痛消失，吞咽稍有疼痛，NRS:8-1分疼痛消失，吞咽说话无不适，NRS:0分，未服药6325206张桂英11月23、27、30行3次PRF咽喉部烧灼样不适及痒感、麻木,味觉异常，NRS:6-3分咽喉、舌体针刺样、虫爬样、烧灼样不适，NRS:3分，加巴喷丁0.2bid6300248赵修江8月21行1次PRF左舌根疼痛消失，NRS:9-0分左舌根偶有疼痛，吃饭喝水不影响，NRS:2分，未服药6299763张翠芝