工贸企业三级安全生产标准化自评、申请

－－企业安全生产标准化

自评报告

企业名称（盖章）：

所属行业：

专

业：

自评得分：

自评等级：

自评日期：

年

月

日是否在企业内部公示：□是

□否是否申请定级：

□是

□否申请等级：

三级自评报告填报说明1.

企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。2.

按照《国民经济行业分类（按国家标准第1号修改单修订）》（GB/T4754-2017/XG1-2019）以及省工业企业风险报告行业目录，主要包括有冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草等。3.

专业：按所属行业中的划分填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。4.

企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模(含职工人数)、机构设置、在行业中所处地位，安全生产工作特点等。5.

企业生产安全事故情况∶包括事故起数、伤亡人数、财产损失等。

6.

自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表。7.

企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第十条中应满足的条件要求。

一、基本情况表企业名称

地

址

企业性质□国有

□集体

□民营

□私营

□合资

□独资

□其它构

员工总数人专职安全管理人员人特种作业人

员人固定资产万元主营业务收入万元人

电

话

传

真

联系人

电

话

传

真

手

机

电子信箱

自评等级□三级□□□□如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

：

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名所在部门职务/职称电话备注组长

成员

二、企业自评情况1.

企业概况。

2.

企业生产安全事故情况（本自评年度内）。3.

企业安全生产标准化工作取得成效。

4.

自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。

5.

企业自评结论。

法定代表人(签名)：

（自评企业盖章）年

月

日6.主要负责人承诺：

法定代表人(签名)：

（企业盖章）年

月

日附件2

企业安全生产标准化三级企业

定级申请

申请企业（盖章）：

申请行业：

专业：

申请性质：初评□

复评□

直接定级□

等级：三级申请日期：

年

月

日

申请材料填报说明

1.

“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2.

“申请行业”应是无锡市行政区域内应急管理部门负责安全生产监管的冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草等行业企业申报。按《国民经济行业分类（按国家标准第1号修改单修订）》（GB/T4754—2017/XG1-2019）以及省工业企业风险报告行业目录填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3.

“申请性质”为“初评”、“复评”。4.

“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5.

“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2019年3月5日”。6.

“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7.

“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8.

没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”填“无”。一、基本情况表申请企业

企业代码

地

址

企业性质□国有

□集体

□民营

□私营

□合资

□独资

□其它

员工总数人专职安全管理人员人特种作业人

员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有

□没有倒班人数

及方式

电

话

电子信箱

联系

人

电

话

传

真

创建方式：□企业自主创建

□聘请咨询服务机构辅导

□聘请专家个人辅导如果聘请咨询服务机构辅导，请注明单位名称及辅导人员姓名：

如果聘请专家个人辅导，请注明姓名及所属单位：

如果企业是某企业集团的下属单位，请注明企业集团名称：

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名所在部门职务/职称电话备注组长

成员

二、企业重要信息表1．企业概况：主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

2.企业标准化建设情况：3.近三年本企业重伤、死亡或其他生产安全事故发生情况：

4.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：

5.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是

□否2.企业在提交申请书时，应附以下资料：

企业安全生产标准化三级企业定级申请表；

自评报告（含自评扣分项目汇总表、自评不符合项汇总表、不符合项整改情况）；

主要负责人对申请条件做出的符合性、真实性承诺（法定代表人签字并盖单位公章）；

营业执照复印件；

企业平面布置图复印件；

企业所有涉及的建构筑物照片（带日期、坐标、建构筑物名称的水印照片）。3.企业自评评分，自评结论：

法定代表人(签名)：

（申请企业盖章）年

月

日4.镇（街道、园区）应急管理部门意见：

分管负责人（签名）：

（盖章）年

月

日5.企业所在地市（县）、区应急局对企业申报资料初审意见：

分管负责人(签名)：

（盖章）年

月

日6.定级组织单位意见：

（盖章）年

月

日附件3企业安全生产标准化三级企业申报材料清单单位名称

申请日期

申请类型初评□

复评□

直接定级□申请行业/专业

材料名称（书面材料1份、电子档案1份）备

注企业安全生产标准化三级企业评审申请表加盖企业公章自评报告（含自评扣分项目汇总表、自评不符合项汇总表、不符合项整改情况）加盖企业公章申请初评和复评的企业：主要负责人按《定级办法》第十条第一款，对申请条件做出的符合性、真实性承诺主要负责人指企业法定代表人主要负责人签字并盖单位公章申请直接定级的企业：1.

主要负责人按《定级办法》第十五条，对申请条件做出的符合性、真实性承诺，并提供相关证明材料。2.

主要负责人按《定级办法》第十条第一款，对申请条件做出的符合性、真实性承诺。主要负责人指企业法定代表人主要负责人签字并盖单位公章申请直接定级的企业：提供原标准化证书加盖企业公章营业执照复印件加盖企业公章企业平面布置图复印件加盖企业公章企业所有涉及的建构筑物照片（带日期、坐标、建构筑物名称的水印照片）加盖企业公章

提交材料人（签名）：

联系电话：

接收材料人（签名）：

联系电话：

提交时间：

年

月

日附件4

安全生产标准化三级企业

现场评审报告

申请企业：

XXXXXXXXX有限公司

评审单位：

XXXX有限公司

评审行业：

专业：

评审性质：初评□复评□

等级：三级评审日期：

202X年X月X日至202X年X月X日

评审报告表评审单位情况评审单位

单位地址

主要负责人

电话

手机

联系人

电话

手机

评审小组成员

姓名评审职务/职称电话证书编号组长

评审组长/高级工程师

成员

评审员/工程师

评审员/工程师

评审专家/工程师

申请企业情况申请企业

法定代表人

电话

手机

联系人

电话

手机

传真

电子信箱

评审结果是否达到拟申请等级：

□是

□否评审得分：XX评审情况综述评审报告正文一、企业基本情况概述：二、企业安全生产标准化建设基本情况简述：三、企业开展安全风险分级管控和隐患排查治理情况简述：四、企业安全生产标准化要素执行情况概述五、评审结论六、纠正建议

现场评审组组长（签字）：

年

月

日

现场评审成员（签字）：

年

月

日

评审单位技术负责审核人（签字）：

年

月

日评审单位过程控制负责审核人（签字）：

年

月

日评审单