冠状动脉旁路移植诊疗规范（2021年版）

冠状动脉旁路移植诊疗规范

（2021年版）

一、概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是冠状动脉发生

动脉粥样硬化病变而引起管腔狭窄或阻塞，或在此基础上发

生痉挛，以及血栓形成，造成管腔阻塞，引起冠状动脉供血

不足，心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。随着生活水

平的提高，不合理热量摄入的增加和工作压力的加大，目前

发病有年轻化的趋势。冠状动脉狭窄多发生在主干或其分支

的近端二分之一以内。狭窄越严重，越近，病情就越凶险。

心肌缺血或心梗常常引起乳头肌功能不全，腱索断裂而导致

二尖瓣关闭不全，或由心肌坏死导致室壁瘤形成而心力衰

竭。很多病人多合并糖尿病，高血压，高血脂和全身其它部

位的动脉硬化。

我国冠心病的患病率高达0.77%（城市1.59%,农村

0.48%）,且呈上升趋势。冠心病是欧美发达国家导致死亡的

首要原因。2009年我国城市居民冠心病死亡粗率为94.96/10

万，农村为71.27/10万，城市高于农村，男性高于女性。

二、筛查和诊断

（-）危险因素

冠心病是多因素疾病，危险因素包括可改变的和不可改

变的。对危险因素进行干预有助于冠心病的防治。可改变的

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危险因素包括：糖尿病，高血压，血脂异常，肥胖，吸烟，

饮酒，不合理的膳食结构，缺乏体力活动，心理因素等。不

可改变的危险因素有：性别，高龄，家族史等。冠心病心绞

痛的发作与剧烈活动，情绪激动，天气变化，饱食，饮酒等

有关。

（二）临床表现

主要是心绞痛，部分患者有不同部位的放射痛。症状有

时并不典型。

按照发病的特点主要分为稳定性、不稳定性心绞痛以及

变异性心绞痛和X综合征。乳头肌功能不全引起的二尖瓣关

闭不全和室壁瘤形成可导致心衰和其他相应症状。

（三）辅助检查

心电图：心绞痛发作时或者心梗后多有典型的心电图表

现。活动平板实验或者蹬车心电图可作为一般筛查手段，但

特异性有限。

超声心动图：有时可表现出心肌缺血的间接表现，是术

前了解心功能和合并病变的重要依据。

冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可以明确病变

程度和位置，是决定手术方案的主要依据。心室造影，主动

脉及其主要分支、内乳动脉和肾动脉造影能为术者判断病情

提供更全面的信息。

胸部X线片：可排除明显的肺部病变，还可提供主动脉

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是否有钙化及钙化程度，升主动脉是否扩张，心室大小等信

息。

同位素检查：SPECT了解心肌缺血程度和范围，PET可

以鉴别缺血和坏死心肌，为制定手术方案提供依据。

核磁和CT：可以作为冠状动脉造影的补充，以及提供

头颅和颈部的血管病变情况等。

化验：肌钙蛋白、脑钠肽（BNP/NT-proBNP）等有助于

了解病程和病情，确定手术时机和预后。

其他常规化验检查，帮助指导药物治疗，确定手术适应

症并排除禁忌症。

（四）诊断

诊断主要依赖典型的临床症状和辅助检查发现心肌缺

血或冠脉阻塞的证据。发现心肌缺血最常用的方法包括常规

心电图和运动负荷试验、核素心肌显像等。冠状动脉造影是

判断冠脉病变的金标准。心肌损伤标志物是判断有无心肌坏

死的主要方法。

三、治疗

（一）手术适应症

手术指征包括两方面：临床指征和解剖指征。临床指征

包括心绞痛症状、心肌梗死及相关并发症（包括室间隔穿孔,

游离壁破裂，乳头肌断裂）等。解剖学指征包括冠状动脉病

变的部位和严重程度，心肌梗死的面积等。

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左主干和类似左主干病变，以及三支病变是很明确的行

冠状动脉旁路移植术（CABG）的手术指征。包括前降支近

端的单支或两支病变均倾向于外科手术治疗。

急性心肌梗死如果是左主干狭窄、严重的三支病变，合

并的瓣膜病变不适合其他治疗或心功能难以维持时，也是手

术的指征。

对于心肌梗死后心功能不全或合并室壁瘤患者，若（1）

术前有心绞痛症状，（2）术前检查冬眠心肌或存活心肌较多，

（3）造影提示能再血管化的血管至少两根以上，且远端通

畅，则是手术的良好指征。

解剖结构不适合PCI治疗的患者；PTCA失败，导致冠

脉急性闭塞或穿孔引起心包填塞，难以止血或维持循环，心

绞痛不能控制也是手术指征。

禁忌症：近年来随着体外循环和心脏不停跳冠状动脉旁

路移植技术的成熟，CABG禁忌症越来越少。但严重的呼吸

系统疾病，肿瘤，没有供体的肝肾功能衰竭等依然是手术的

禁忌。

（二）术前准备

术前5-7天停用长效抗凝血药改用短效药物。

调整病人的血压，心率，心功能，糖尿病人控制血糖。

指导病人进行合理的呼吸功能锻炼。

进行术前心理指导，讲解术后注意事项。

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检查下肢静脉，槎动脉等，确认有足够的旁路血管材料。

完善术前检查。明确手术指征和适应征。

常规准备皮肤，备血等。

左主干病人和病情不稳定病人术前禁忌灌肠，洗澡等剧

烈刺激和活动。

（三）手术方法

CABG就是用旁路血管将氧合血从狭窄近端引到远端。

主要有体外循环下CABG和非体外循环CABG两大类。开

始旁路移植前，首先要获取长度适合及合格的旁路材料，然

后才能开始行旁路移植手术。

体外循环CABG：主要指传统正中开胸的体外循环辅助

的CABG术。近年来兴起的PORT-ACCESS微创切口手术，

虽然可以借助机器人完成手术，但广义上也应属此类。

非体外循环手术包括传统正中切口，胸骨下段小切口，

左前外切口，后外侧切口，胸腔镜手术等。虽然因病变位置

不同而进路不同，但其共同特点就是不使用体外循环，心脏

不停跳条件下施行CABG。

多支病变的病人，旁路移植的顺序因手术方式的不同而

有区别。非停跳CABG一般首先移植主要的冠脉，往往是前

降支。而体外手术往往是最后处理前降支。

合并室壁瘤的病人，若出现难治性心力衰竭、血栓栓塞、

或导致循环不稳定的快速心律失常时，应行室壁瘤切除术。

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一般先切除合适大小的坏死室壁，通过三明治法或补片塑型

等技术完成心室重建成形后再选择合适的靶血管行冠状动

脉旁路移植术。

合并二尖瓣病变的患者可根据情况同期行二尖瓣成形

或置换手术。

（四）术后处理

1.维持循环稳定，根据病情不同，调整出入量和药物,

维持稳定合理的血压，心率，主要是保证旁路血管的通畅和

冠脉的灌注。保证肺，脑，肝肾等重要器官的保护和功能维

护。

2.防止和及时发现并发症的发生。首先是围手术期心

肌缺血，其次是呼吸衰竭，出血，消化道粘膜的损伤等。

3.应尽早开始抗血小板治疗。根据病情鼓励病人合理

进食，保证良好休息前提下，辅导体疗和活动。

4.重症患者术后循环不稳定的可以根据情况选择主动

脉内球囊反博（IABP）,体外膜肺氧合（ECMO）,左心室辅

助装置（LVAD）等治疗。

（五）并发症

1.围手术期心梗：如导致循环不稳定，恶性心律失常,

明确诊断后及时再次手术。余应酌情处理。

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