内科主治医师相关专业知识专业知识讲义19

急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应，临床

以急性上腹痛、发热、恶心、呕吐和血胰酶增高等为特点。

病因和发病机制

病因

(1)胆道疾病：胆石症(最常见)、胆道感染或胆道蛔虫。

(2)大量饮酒和暴饮暴食；

(3)其他胰管阻塞、内分泌与代谢障碍、手术与创伤、药物、感染等。

【经典例题】在中国，急性胰腺炎最常见的病因是

A.暴饮暴食

B.酗酒

C.胆道结石病

D.胃肠炎

E.甲状旁腺功能亢进

r正确答案JC

病理改变

1.急性水肿型：肿大、充血、水肿和炎症细胞浸润。

2.急性出血坏死型：胰腺有出血、坏死，呈暗紫色，坏死灶呈灰黑色。

临床表现

轻症急性胰腺炎

急性腹痛主要表现和首发症状。疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓

解。恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。可有腹胀和肠鸣音减少，轻度脱水貌。

重症胰腺炎

1.低血压或休克。

2.Grey-Turner征（两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色）；Cullen征（脐周皮肤青紫）。

3.广发压痛、反跳痛和腹肌紧张。

4.肠鸣音减弱或消失，并可出现移动性浊音，腹水常呈血性，淀粉酶。

5.低血钙（V2mmol/L）,低血钙程度与临床严重程度相平行，低血钙提示预后不良，表现为手足搐搦。

6.高血糖：持久的空腹血糖＞11.Immol/L反映胰腺坏死提示预后不良。

【经典例题】不符合急性胰腺炎腹痛特点的是

A.腹痛多位于上腹中部

B,可向腰背呈带状分布

C.常在饱食、脂餐或大量饮酒后发生

D.腹痛剧烈不为一般解痉剂缓解

E.呕吐后腹痛可减轻

r正确答案』E

主要局部并发症

起病2〜3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。常有发热、

胰腺脓肿

腹痛、消瘦等

局部

病后3〜4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所

假性囊肿

致。多位于胰腺体尾部，可压迫邻近组织引起相应症状

【经典例题】男，50岁。确诊为急性胰腺炎，内科正规治疗2周后体温仍在38〜39℃,左上腹部压痛

明显。尿淀粉酶256U（Winslow法），血白细胞16XlO9/L,可能性最大的是

A.并发胰腺假性囊肿

B.并发胰腺脓肿

C.病情迁延未愈

D.败血症

E.合并急性胆囊炎

『正确答案JB

辅助检查

1.淀粉酶最常用的诊断方法

（1）血清（胰）淀粉酶：起病后2〜12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3〜5

天。

超过正常值3倍以上可确诊。但淀粉醐升高的幅度与胰腺炎的病情严重程度不成比例。

（2）尿淀粉酶：升高较晚，发病后24小时开始升高，48小时达高峰，持续1〜2周，下降缓慢。水平

可受患者尿量的影响。

（3）腹水及胸水淀粉酶：明显增高。

2.血清脂肪酶：

起病24〜72小时后开始上升，持续7〜10天，对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高。

3.血生化

（1）血糖升高（略）；

(2)低钙血症(略)。

4.C反应蛋白(CRP)：有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时明显升高。

5.血常规：白细胞增多，中性粒细胞核左移。

6.影像学检查

(1)腹部B超：常规初筛，受胃肠道积气影响，对急性胰腺炎不能做出诊断。

(2)腹部CT：诊断胰腺坏死的最佳检查方法，发病一周左右的增强CT诊断价值更高。

【经典例题】急性胰腺炎诊断中，不正确的是

A.血清淀粉酶值高于128Winslow单位

B.血清淀粉酶在发病后24-48小时达到高峰

C.血清淀粉酶在发病后3-12小时开始升高

D.血清淀粉酶值高低与病情轻重成正比

E.尿淀粉酶在发病12~24小时后开始上升

『正确答案』D

【经典例题】提示重症胰腺炎的体征是

A.Courvoisier征阳性

B.肝浊音界消失

C.Grey-Turner征阳性

D.Murphy征阳性

E.肝区叩击痛阳性

『正确答案』C

【经典例题】男性，40岁。上腹痛2d,呕吐，腹胀，血淀粉酶750U,血压80/50mmHg,脉搏120次/

分。最可能的诊断是

A.急性肾功能衰竭

B.急性胰腺炎

C.急性心肌梗死

D.急性胃炎

E.急性肝炎

『正确答案』B

内科治疗

1.禁食、胃肠减压，抑制胃酸：减少胰液的分泌。

2.营养支持。

3.补充体液，防治休克是关键。

4.止痛：可给予哌替咤，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

5.抗生素：如合并感染，需选用1〜2种抗生素，如哇诺酮类或亚胺培南+甲硝喋。

6.抑制胰腺分泌：首选生长抑素及其类似物（奥曲肽）。

7.抑制胰酶活性：适用于重症胰腺炎早期。可选用抑肽酶、加贝酯。

8.器官支持：呼吸支持、血液净化等。

外科治疗

对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应早期手术（72小时内）。最常用的是坏死

组织清除+引流术，同时行胃造瘦、空肠造瘗（肠内营养通道），酌情行胆道引流术。

胰腺局部并发症

1.胰腺和胰周坏死组织继发感染通常发生在急性胰腺炎发作2周后，少部分患者可在发病后1周即出

现明显的感染表现。继发感染的临床表现有:①体温＞38.5℃,白细胞＞L6X109/L②腹膜炎体征明显，

腹膜刺激征范围超过腹部两个象限。③高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，

抽取物涂片查细菌或培养，若为阳性则有诊断价值。

在充分抗生素治疗后，若脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，应施行坏死组

织清除和引流手术。

2.腹腔间隔室综合征即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。

3.胰腺假性囊肿＜4cm的囊肿几乎均可自行吸收。＞6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观

察