产后出血防治专项行动方案

产后出血防治专项行动方案为贯彻落实《xx省母婴安全行动提升计划实施方案（2021-2025年）》、《xx省产后出血防治专项行动方案》，有效提升我州各助产机构产后出血孕产妇的救治水平，降低孕产妇死亡率，切实保障母婴安全。结合我州实际，制定本方案。一、总体要求以落实母婴安全保障制度为重点，充分认识产后出血的原因及高危因素，规范产前检查、产时处理和产后评估，进一步提升各助产机构产后出血应急处理能力，有效避免因产后出血导致的孕产妇死亡。二、行动目标严格落实妊娠风险评估和管理，提升对产科出血高危因素和早期症状的识别、处理能力，强化规范化诊疗和多学科协作，降低产后出血所致孕产妇死亡。到2025年，因产科出血死亡的孕产妇死亡率力争控制在1.5/10万以内。三、行动内容（一）提升产后出血风险防范能力。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，有一种或多种高危因素者更易发生产后出血。有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。各级医疗保健机构的医务人员均应熟知产后出血的概念、原因及相关高危因素（附件1.1），加强孕期、产前保健及分娩风险评估，高危孕妇尤其是前置胎盘、胎盘植入性疾病、凝血功能异常者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。1.积极治疗基础疾病，加强妊娠合并症监测。有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再怀孕，必要时在孕早期终止妊娠。对有妊娠合并症者加强生命体征、血、尿常规、肝、肾功能、凝血功能等的监测，积极处理或及时转诊至上级医疗保健机构。2.积极预防纠治贫血，提高产妇对失血的耐受性。可在孕20周起预防性服用铁剂，严重贫血者除针对病因治疗外可行输血治疗，或至血液专科进行治疗。3.做好产后出血分娩风险评估，提前预警。全面评估每一位孕产妇的妊娠和分娩风险，制定分娩中产后出血预防及处理预案，包括分娩前配血备用，手术及抢救准备等，必要时提前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。4.正确地处理第三产程，降低产后出血风险。包括预防性使用宫缩剂、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带、预防性子宫按摩（附件1.2），能够有效减少产后出血量，降低产后出血的风险，为常规推荐。此外，产后2h（有高危因素者产后4h）是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇注意及时排空膀胱。（二）规范产后出血的诊断与处理1.准确估计产后出血失血量：产后出血失血量的准确测量和估计是诊断产后出血的关键，低估失血量可能导致产妇丧失抢救时机引发严重后果。常用估计出血量的方法有称重法、容积法、休克指数法、血红蛋白水平测定、以及生命体征、尿量和精神状态监测（附件1.3）。各级助产机构需以称重法或容积法为首选，将规范产后出血失血量的估计落到实处。此外，出血速度>150ml/min、3h内出血量超过总血容量的50%、24h内出血量超过全身总血容量者属于重症产后出血，需立即启动相应的二、三级急救措施（附件1.4）以避免严重不良预后的发生。2.熟练掌握产后出血处理原则。各级助产机构医务人员要积极拓展专科疾病知识面，自觉学习、主动掌握产后出血的相关理论知识，有针对性地提升产后出血尽早评估、尽早呼救、尽早止血、尽早复苏的综合救治能力。（1）尽早呼救及团队抢救。一旦发生产后出血，应尽早呼救，包括向有经验的助产士、上级产科医师等求助，启动产后出血抢救流程：发生严重产后出血时，及时组建多学科抢救团队，包括经验丰富的产科医师、助产士及护士、麻醉科医师、妇科医师、血液科医师、重症医学科医师、放射介入科医师等。（2）尽早综合评估及动态监测。产后出血抢救过程中要尽早进行全面的动态监测和评估，除了准确估计出血量之外，强调生命体征的严密监测,注意保暖，重视SI的变化，一旦SI>0.9，要高度警惕。另外，进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析等)并动态监测，必要时留置导尿管、记录尿量等。（3）尽早针对病因止血。快速寻找并确定产后出血的原因，进行针对性的止血治疗，是控制产后出血的关键。宫缩乏力者积极促宫缩治疗，必要时手术止血；产道损伤者，尽快确定损伤部位，及时修补止血；胎盘因素导致出血者，根据胎盘具体问题精准处理；凝血功能障碍者，针对性补充凝血因子。（4）尽早容量复苏及成分输血。及时合理的容量复苏及成分输血(必要时采用加温输注)是维持和恢复循环血容量、携氧能力及凝血功能的重要措施，注意控制晶体液输入，避免进一步发生稀释性凝血障碍、产科弥漫性血管内凝血(DIC)及多器官功能障碍。3.持续提高产后出血病因治疗水平。产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，四大原因可以合并存在，也可以互为因果。针对产后出血原因的处理（附件1.5）是产后出血最根本的治疗，需注意检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能，准确寻找并针对出血原因进行积极处理。4.规范容量复苏及成分输血治疗。产后出血者一旦发生休克，死亡风险将大幅度增加。建议失血性休克早期，限制输入过多的液体（通常晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml），早期积极进行成分输血（附件1.6），恢复或维持足够的组织氧合和凝血功能，避免发生DIC。（三）建立多学科协作团队，保障产后出血危重症救治。各级助产机构要建立由医院主管领导牵头，包括产科、儿科、重症医学科、相关内外科、麻醉科和医务科等组成的产后出血多学科协作诊疗团队，对产后出血的孕产妇、特别是危重孕产妇进行全程管理。未单独设置内外科专科、重症医学科等相关科室的助产机构，应由卫生健康行政部门牵头，与当地或上级危重孕产妇救治中心联合组建多学科团队，共同制定救治预案，为产后出血危重症救治提供必要的保障。各县（市）卫生健康局要动态掌握辖区内助产机构多学科协作诊疗团队组建情况，统筹协调辖区危重孕产妇救治资源，组建辖区产后出血孕产妇救治专家组（附件1.7），指导参与辖区内的救治工作，并在必要时做好产后出血危重症联合救治、快速转诊等协调工作。（四）加强培训演练，提升产后出血应急处理能力。各级助产机构应以产后出血早期识别、应急处理提升为重点，每季度至少组织2次产后出血的专题培训，重点培训产后出血病因及高危因素识别、产后出血失血量估计和产后出血应急处理。此外，各助产机构需每半年组织1次由医院主管领导牵头，包括产科、儿科、重症医学科、相关内外科、麻醉科和医务科等多学科诊疗团队参加的产后出血多学科联合救治演练，进行产后出血危急重症的实操演练；未单独设置内外科专科、重症医学科等相关科室的助产机构，产后出血多学科联合救治演练由县（市）卫生健康局牵头完成。对个别基础薄弱，产后出血高发的助产机构，产后出血培训及演练频次需适当增加，并由县（市）卫生健康局不定期组织专家进行现场督查。州卫生健康委组织相关专家定期、不定期进行抽查。（五）做好风险评估，通畅产后出血会诊、转诊绿色通道。各级医疗保健机构要严格落实妊娠风险筛查和评估制度，熟悉产后出血高危因素的识别，结合实际需要进行产科超声及相关辅助检查。对存在产后出血高危因素患者，要在孕期加强孕妇体重、血糖、血压管理和胎儿监护，做好妊娠及分娩风险评估。当病情超过当地自身抢救条件与能力、需要转诊的孕产妇，原则上应“先会诊、再转诊”，须先与上级危重孕产妇救治中心对应科室联系，简要叙述病情，经确认符合转院指征并在保障孕产妇生命安全的情况下才能转诊。州、县两级危重孕产妇救治中心要强化产后出血孕产妇救治能力建设，不断提升临床专科服务能力和医疗质量安全水平，切实承担起危重孕产妇的救治、会诊和接诊任务。州人民医院要与各县(市)危重孕产妇救治中心共同承担产后出血危重孕产妇的救治工作，完善并发布产后出血孕产妇片区“急救地图”,优化诊疗流程，进一步畅通绿色通道，努力降低产后出血危重症发生率，形成较为完善的产后出血孕产妇救治体系，切实保障孕产妇安全。（六）应用信息化手段，保障专项行动的良好实施。各级医疗保健机构要利用专科联盟、医联体等模式，结合“云上妇幼”信息平台，推动优质医疗资源下沉，逐步提升疾病诊治能力同质化水平。特别是各助产机构，均应充分利用“云上妇幼”平台开展产后出血质控、会诊、转诊，州、县两级危重孕产妇救治中心须指定专人负责接受下级转诊会诊请求，保证在“云上妇幼”会诊、转诊平台上24小时有人排班，进一步确保基层的会诊、转诊通道流畅。各县（市）要认真贯彻落实《健康xx行动（2020—2030年）》和《xx母婴安全行动提升计划实施方案（2021-2025年）》要求，向育龄妇女科普产后出血防治知识，加强产后出血危险因素控制，采取“线上+线下”等形式，开展产后出血健康宣教主题活动。各级医疗保健机构要依托孕妇学校、微信公众号、微博、短视频等平台，开展产后出血防治知识宣传教育，提升孕产妇自我保健和风险防范意识，促使孕产妇积极参与配合医疗保健活动，四、行动要求 （一）加强组织领导。各县（市）、各医疗机构要高度重视产后出血高危因素孕产妇的管理，结合母婴安全行动提升计划，深入推进产后出血防治专项行动。各县（市）卫生健康局要健全工作机制，研究确定年度工作重点并协调落实。产后出血防治专项行动由州卫生健康委妇幼健康牵头、医政医管科统筹领导；州级产科医疗质量中心负责质量评估并承担州级联络工作，定期收集各县（市）专项行动方案执行情况，每年不少于一次对八县（市）危重孕产妇救治中心开展现场质控与技术指导（全年全覆盖），并形成问题清单及改进建议报州卫生健康委督促整改（电话：xx电子邮箱：xx）各县（市）卫生健康局负责具体组织实施，要求细化工作任务，夯实工作责任，督促各级助产机构认真落实专项行动各项措施，定期开展实施情况评估。八县（市）危重孕产妇救治中心应将本行动执行情况作为一项重点工作内容，定期对辖区医疗保健机构开展现场质控与技术指导，并形成问题清单及改进建议报卫生健康局督促整改。对未认真落实xx产后出血防治专项行动各项要求而导致发生孕产妇死亡的医疗保健机构将严肃处理。本行动方案各项工作要求，于每年10月31日前将工作落实情况上报州卫生健康委妇幼健康科，联系人：李显晶，联系电话：xx，邮箱：xx。（二）强化监督问责1.各县（市）卫生健康局每季度组织1次对辖区内各级医疗保健机构产后出血专项行动的实施情况进行监督评估，州级督查评估每半年组织1次，督查评估结果纳入医疗保健机构年度绩效评估、等级医院评审、危重孕产妇救治中心考核，对未认真落实产后出血防治专项行动的医疗保健机构进行追责问责。2.州妇幼保健院将产后出血导致死亡的孕产妇纳入重点评审范围，每季度组织州级专病评审，各县（市）妇幼保健院需在州级评审前完成本级评审。各级妇幼保健机构应将本行动执行情况作为一项重点工作内容，定期对辖区医疗保健机构开展现场质控与技术指导，并形成问题清单及改进建议报辖区卫生健康行政部门督促整改。（三）加大支持力度。各县（市）要积极协调财政等部门，落实母婴安全专项资金，提高危重孕产妇救治经费、基本公共卫生服务项目经费、妇幼健康服务项目经费使用效率，保障家庭经济困难的危重孕产妇待产、救治费用。（四）主动宣传引导。各县（市）卫生健康局、各医疗保健机构要多渠道、多维度、持续开展专项行动宣传，大力普及产后出血“四早”（尽早评估、尽早呼救、尽早止血、尽早复苏），营造良好的社会氛围，促进产后出血防治专项行动取得实效。在实施过程中，要注重总结经验，及时通报进展成效，积极回应社会关切，宣传表扬先进典型，不断增强妇幼健康战线的使命感、荣誉感，不断提升人民群众的获得感、满意度。附件：1.1产后出血的概念、原因及相关高危因素1.2正确地处理第三产程1.3产后出血出血量评估1.4产后出血防治流程图1.5针对产后出血原因的处理1.6产后出血的成分输血1.7xx州级产后出血孕产妇救治专家组名单1.8产后出血应急演练评分表（2023年版）1.9xx产后出血防治专项行动质量控制评估表附件1.1产后出血的概念、原因及高危因素产后出血是指胎儿娩出后24h内,阴道分娩产妇出血量≥500ml、剖宫产术分娩产妇出血量≥1000ml。胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml为严重产后出血，临床上应高度重视，积极处理。产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素（表1），有一种或多种高危因素的孕产妇更易发生产后出血。表1产后出血的原因及对应的高危因素四大原因病因对应的高危因素子宫收缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等剖宫产子宫切口延伸或裂伤胎位不正、胎头位置过低、子宫切口选取不当子宫破裂子宫手术史、梗阻性难产子宫体内翻多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入胎盘、胎膜残留多产、既往有胎盘粘连史凝血功能障碍血液系统疾病血液系统疾病肝脏疾病肝脏疾病产科DIC产科DIC附件1.2正确处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效减少产后出血量，降低产后出血的风险，为常规推荐。一、预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，常用的预防产后出血的宫缩剂见表2。（一）缩宫素：是预防产后出血的首选药物。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10U加入500ml液体中静脉滴注或缩宫素10U肌内注射。（二）卡贝缩宫素：预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，100μg单剂静脉推注(1min内)或肌内注射，可减少治疗性宫缩剂的应用，安全性与缩宫素相似。（三）麦角新碱：200μg肌内注射，可单用或与缩宫素联用，心脏病和高血压者禁用。（四）米索前列醇：仅在缺乏缩宫素和其他宫缩剂的医疗资源匮乏地区作为预防产后出血的药物,推荐口服剂量为400μg或600μg，哮喘、青光眼、过敏者禁用。二、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：常规推荐胎儿娩出后1～3min钳夹脐带，仅在怀疑胎儿窒息需要及时娩出并抢救新生儿的情况下才考虑胎儿娩出后立即钳夹并切断脐带。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出仅在接生者熟悉牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。三、预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血。但是，助产者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。此外，产后2h（有高危因素者产后4h）是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇应及时排空膀胱。表2预防产后出血使用的表2预防产后出血使用的药物宫缩剂及用法宫缩剂名称用法与用量给药频率禁忌症不良反应缩宫素10U，静脉滴注或肌内注射单剂罕见，如过敏过量使用可致恶心、呕吐、低钠血症卡贝缩宫素100μg，静脉推注或肌内注射单剂严重心血管疾病、过敏面红、腹痛、恶心、呕吐、低血压等麦角新碱200μg，肌内注射单剂高血压、心血管疾病、过敏恶心、呕吐、头痛、头晕、高血压等米索前列醇400μg或600μg，口服单剂哮喘、青光眼、过敏恶心、呕吐、腹泻、寒颤、发热、头痛等附件1.3产后出血出血量评估产后出血处理的关键在于出血量的正确测量和估计，错误低估失血量将会丧失抢救时机导致无法挽回的严重不良后果。任何单一方法估计出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多种方法综合评估失血情况。常用的估计出血量的方法如下：一、称重法：理论上最准确估计产后出血量的方法，优先推荐。计算方法为：分娩后敷料湿重（g）-分娩前敷料干重（g）/1.05（血液比重g/ml）=失血量(ml)。二、容积法：理论上最准确估计产后出血量的方法，优先推荐。用产后专用的接血容器，用量杯测量。三、休克指数法：休克指数（SI）=心率／收缩压(mmHg)。休克指数法强调重点关注产妇的生命体征，尤其是在称重法或容积法不能准确估计出血量的情况下，休克指数法能够作为判断出血严重程度的重要指标。妊娠人群的SI正常范围为0.7～0.9，失血引起收缩压下降以及相应的心率升高作为代偿，SI大于0.9时输血率及死亡率将增加。表3休克指数与估计出血量休克指数（SI）估计出血量（ml）失血量百分比（%）＜0.9＜500＜201.01000-150020-301.51500-250030-502.02500-350050-70四、血红蛋白水平测定血红蛋白每下降10g／L，出血量为400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量，需在补液后复查评估。五、监测生命体征、尿量和精神状态：若生命征与阴道出血量不相符，需注意隐匿性出血。表4出血量与生命体征失血量占血容量（%）脉搏（次/min）呼吸（次/min）收缩压毛细血管再充盈尿量（mL/h）中枢神经系统＜15轻微升高或正常正常正常正常正常(＞30)正常20～30100～120正常正常或稍下降减慢基本正常(20～30)烦躁＞30～40＞120加快下降减慢少尿(＜20)烦躁或昏睡＞40＞120显著加快显著下降(<90mmHg)减慢或消失少尿甚至无尿昏睡甚至昏迷附件1.4产后出血防治流程图附件1.5针对产后出血原因的处理一、子宫收缩乏力的处理（一）子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹、经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。（二）宫缩剂：1.缩宫素：为治疗产后出血的一线药物。推荐稀释后持续静脉滴注(1.2～2.4U/h)，也可以缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，24h总量不超过60U。2.麦角新碱：若缩宫素治疗效果不佳，应考虑尽早使用以促进子宫收缩。用法为200μg肌内注射,必要时可2～4h重复使用，心脏病和高血压者慎用。3.卡前列素氨丁三醇：250μg深部肌内注射或子宫肌层注射，必要时可重复使用，间隔时间至少15min，总量不超过2000μg。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。4.米索前列醇：在医疗资源匮乏的地区，缺乏缩宫素及其他宫缩剂时,米索前列醇可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物。但如果已经预防性使用米索前列醇，一般不再重复使用。用法为米索前列醇600～800μg顿服、舌下给药或直肠内给药。但副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。5.卡前列甲酯栓：在我国一些医院用于治疗子宫收缩乏力引起的产后出血，尚缺乏高质量的循证医学证据，常用方法为1mg阴道给药。（三）氨甲环酸:适用于各种病因的产后出血患者。一旦发生产后出血，应尽早使用，强调在产后3h内使用。使用方法：1g静脉滴注，滴注时间不少于10min，如果30min后出血仍未控制或24h后再次出血，可重复使用1次。（四）宫腔填塞:在宫缩剂治疗效果不佳时建议首先使用，但需排除宫腔妊娠组织残留和子宫破裂。胎盘因素导致的产后出血，在清除宫内残留胎盘组织后，若出血不能控制，也可以考虑宫腔填塞止血。宫腔填塞有水囊填塞和纱条填塞两种方法，阴道分娩后选择水囊填塞，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白水平、凝血功能状况，以避免宫腔积血；水囊或纱条填塞24～48h后取出，注意预防感染。（五）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。1子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。2.盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，常用子宫血管结扎术，适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。髂内动脉结扎术适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。3.经导管动脉栓塞术：适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、胎盘因素、产道损伤等）。禁忌证：生命体征不稳定或不宜搬动的产妇；合并其他器官出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。可采用子宫动脉栓塞术或髂内动脉栓塞术。4.子宫切除术：适用于保守性治疗方法无效，子宫为主要出血器官者。一般行子宫次全切除术，若前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，积极纠正凝血功能障碍的同时，可用大纱条填塞压迫止血。二、产道损伤的处理（一）阴道及会阴裂伤：在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤。充分暴露手术视野，缝合时注意恢复解剖结构，阴道裂伤应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或纱条填塞血肿压迫止血(24～48h后取出)。严重的阴道裂伤、III～IV度会阴裂伤及困难血肿清除需由经验丰富的医师进行手术。（二）子宫颈裂伤：子宫颈撕裂不超过1cm且无活动性出血者，不需要特殊处理。撕裂超过1cm伴活动性出血者，应立即缝合，通常用2‐0可吸收线于撕裂顶端0.5cm处“8”字缝合第1针，然后间断内翻缝合撕裂的子宫颈全层，直至子宫颈游离缘上0.5cm。（三）子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。（四）子宫破裂：立即开腹手术修补或行子宫切除术，同时进行抗休克治疗。三、胎盘因素的处理胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出，必要时由经验丰富者控制性牵拉脐带协助胎盘娩出。（一）胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即排空膀胱，行人工剥离胎盘术，并加用强效宫缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。（二）胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。（三）胎盘植入性疾病：前置胎盘、既往剖宫产史是胎盘植入性疾病最重要的危险因素。凶险性前置胎盘，即附着于子宫下段剖宫产术瘢痕处的前置胎盘，因常常合并胎盘植入，出血多数凶猛，应高度重视，妊娠期应加强超声等影像学检查及诊断，评估植入的严重程度,必要时合理转诊。胎盘植入性疾病的手术方式应个体化，保守手术方法包括盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、子宫压迫缝合、介入治疗等，胎盘原位保留因发生晚期产后出血、感染等风险较高,应充分知情同意后慎重选择。如果评估保留子宫风险极大，或术中保守手术方法不能有效止血，应及时、果断地行子宫切除术。预防性血管球囊阻断术用主要包括髂内动脉球囊阻断术和腹主动脉球囊阻断术，在有条件的医院可考虑使用，但应重视并发症的预防和处理，比如血栓栓塞性疾病。凝血功能障碍的处理一旦发生凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。维持凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）均<1.5倍平均值，纤维蛋白原水平在2g/L以上。（一）血小板计数：治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。若血小板计数低于(50～75)×l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，需考虑输注血小板。（二）新鲜冰冻血浆：PT、APTT≥1.5倍平均值且持续出血，输注红细胞6～8U后仍继续出血，出血超过血容量的40%，或胎盘早剥、羊水栓塞、临床怀疑DIC的产妇应尽早输注。建议输注剂量为10～20ml/kg直至临床止血或凝血试验结果达到目标值。（三）冷沉淀：主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原≥2g/L，通常不必输注。常用剂量为成人每5～10kg输注2U。（四）纤维蛋白原：输入lg可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原4～6g（也可根据产妇具体情况决定输入剂量）。表5治疗产后出血使用的宫缩剂及用法表5治疗产后出血使用的宫缩剂及用法宫缩剂名称用法与用量给药频率禁忌症不良反应缩宫素稀释后持续静滴（1.2～2.4U/h），或10U肌内注射静脉持续给药，肌内注射单次给药罕见，如过敏过量使用可致恶心、呕吐、低钠血症麦角新碱200μg，肌内注射2～4h重复，不超过5次高血压、心血管疾病、过敏恶心、呕吐、头痛、头晕、高血压等卡前列素氨丁三醇250μg深部肌内注射或子宫肌层注射间隔15～90min，不超过8次哮喘、活动性心肺肝肾疾病、过敏腹泻、恶心、呕吐等米索前列醇600~800μg顿服、舌下给药或直肠内给药单剂哮喘、青光眼、过敏恶心、呕吐、腹泻、寒颤、发热、头痛等卡前列甲酯1mg阴道给药单剂哮喘、心脏病、青光眼、过敏腹泻、恶心、呕吐等附件1.6产后出血的成分输血成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。应结合临床实际情况掌握好输血的指征，既要做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良后果。一、红细胞悬液：往往根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑决定是否输注。对于出血已经控制，且后续出血风险较小者，维持血红蛋白≥70g/L；对于出血已经控制，但有继续出血风险者，可维持血红蛋白≥80g/L；对于出血尚未控制或有持续出血风险者，应根据出血情况及止血效果，维持更高的血红蛋白水平。二、凝血因子：包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等，补充指征和方法同“附件1.5凝血功能障碍的处理”。三、产科自体血回输：对于预期出血量较大（可能超过自身血容量20%或≥1000ml）、血型罕见、存在多种抗体、拒绝输注异体血的孕妇，有条件的医院可考虑自体血回输。四、产科大量输血：产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案（MTP）。常用的推荐方案为红细胞、血浆、血小板以1∶1∶1的比例（如10U红细胞+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。附件1.7xx州级产后出血孕产妇救治专家组名单许慧xx人民医院产科主任、主任医师农晓xx人民医院产科副主任、副主任医师陈淑云xx人民医院ICU主任、主任医师侬光彪xx人民医院ICU副主任、副主任医师李朝标xx人民医院麻醉科主任、主任医师李春莉xx人民医院心内科副主任、副主任医师余卫红xx人民医院新生儿科主任、主任医师何祥xx人民医院输血科主任、主任医师陆兴热xx人民医院检验科主任、主任医师曾全良xx人民医院呼吸科副主任、主治医师高娜xx人民医院肾血内科副主任、主任医师毛惠xx人民医院妇科副主任、副主任医师徐昌佑xx人民医院产科主任医师钟兴艳xx人民医院产科副主任医师韦玉线xx人民医院产科副主任医师王肖林xx人民医院产科副主任医师张晓静xx人民医院产科主治医师钟绍晶xx人民医院产科主治医师胡春凤xx人民医院产科主治医师肖怡xx人民医院产科主治医师袁凌xx妇幼保健院产科主任、主任医师邱丽娅xx妇幼保健院新生儿科主任、主任医师高进芳xx妇幼保健院麻醉科主任、主任医师农文龙xx妇幼保健院输血科主任、副主任技师肖林xx妇幼保健院新生儿科副主任、副主任医师韦元梅xx妇幼保健院妇产科主任医师杨立林xx妇幼保健院妇产科主任医师孙春艳xx妇幼保健院妇产科主治医师徐萍xx中医院产科主任、主任医师附件1.8产后出血应急演练评分表（2023年版）项目内容考核方式及评分标准得分扣分理由1.抢救前准备（5分）1.1物品准备消毒纱布条、帯尾纱若干、卵圆钳2把，阴道拉钩一付，输血器、灭菌手套等（2分）现场考核，每缺一样物品扣0.5分，扣完为止。1.2药品准备 缩宫素、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡贝缩宫索、卡前列甲酯栓、氨甲环酸、胶体液、晶体液（3分）现场考核，每缺一样药品扣0.5分，扣完为止。一级急救（11分）2.1评估：预警线标准（3分）现场提问，答错不得分。2.2处理：呼救，寻找出血原因并处理，建立两条可靠静脉通道，吸氧、测生命征、记尿量，查血常规、凝血功能；交叉配血（8分）现场考核，每缺1项扣1分，扣完为止。3.二级急救（14分）3.1评估：处理线标准，团队抢救（4分）现场提问，标准答错扣3分，未强调团队抢救扣1分。3.2抗休克治疗：容量复苏-多条静脉通道，必要时成分输血，保暖，保温输血输液，动态监测生命体征、出血量、氧饱和度、血常规、凝血功能等，纠正凝血功能，纠正酸中毒（10分）现场考核，每缺1项扣1分，扣完为止。4.病因处理（35分）4.1子宫收缩乏力：按摩及双合诊按压子宫，积极使用强效宫缩剂（缩宫素-一线药物、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯栓），球囊或纱条填塞宫腔，子宫压迫缝合术，盆腔血管结扎术，介入栓塞止血等（15分）现场考核，每缺1项扣3分，宫缩剂每缺1个扣1分，仅说出处理方法未操作正确酌情扣分。4.2产道损伤:缝合裂伤，清除血肿，恢复子宫解剖位置，子宫破裂需尽快开腹探查并手术处理（8分）现场考核，每缺1项扣2分，仅说出处理方法未操作正确酌情扣分。4.3胎盘因素:人工剥离,刮宫,胎盘植入保守性手术治疗（包括介入栓塞止血），胎盘植入子宫切除（8分）现场考核，每缺1项扣2分，仅说出处理方法未操作正确酌情扣分。4.4凝血功能障碍：补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板）（4分）现场考核，每缺1项扣1分。5.三级急救（20分）5.1评估：危重线标准，多学科抢救（5分）现场提问，标准答错扣3分，未强调多学科抢救扣2分。5.2处理：多学科抢救（妇产科、麻醉科、检验及输血科、ICU等），继续抗休克治疗，必要时使用血管活性药物，继续对因止血，必要时切除子宫，根据病情需要成分输血，纠正DIC，纠正酸中毒和电解质紊乱，应用抗生素预防感染，需要器官功能保护及重症监护（15分）现场考核，每缺1项扣2分，多学科科室缺1个扣1分，扣完为止。6.出血量估计（10分）常用估计出血量的方法：称重法、容积法、休克指数法、血红蛋白水平测定、以及生命体征、尿量和精神状态监测现场考核，每缺1项扣2分，仅说出方法未准确估计出血量酌情扣分，扣完为止。总分（100分）总分100分，低于80分为考核不达标；80—90分加强培训，限期整改（不达标）；>90分为良好（达标）附件1.9产后出血防治专项行动质量控制评估表质控项目评估内容评估方法分值1.阴道分娩产后出血/严重产后出血发生率1.1阴道分娩产后出血发生率

阴道分娩时，发生产后出血（分娩24小时内出血量≥500ml）的产妇人数占同期阴道分娩产妇(分娩孕周≥28周)总人数的比例。计算公式：阴道分娩产后出血发生率=阴道分娩产后出血产妇人数/同期阴道分娩产妇总人数×100%。以病案首页提取数据结合现场核查的方式进行评估，参考全省阴道分娩产后出血发生率数据，以8.0%为标准，每高零点一个百分点扣0.1分，扣完为止（省级危重孕产妇救治中心以10.0%为标准）。101.2严重产后出血发生率

是指单位时间内，发生产后出血（分娩24小时内出血量≥1000ml）的产妇人数占同期分娩产妇(分娩孕周≥28周)总人数的比例。计算公式：严重产后出血发生率=严重产后出血产妇人数/同期分娩产妇总人数×100%。以病案首页提取数据结合现场核查的方式进行评估，参考全省严重产后出血发生率数据，以1.8%为标准，每高零点一个百分点扣0.1分，扣完为止。101.3主要病因分析患者占比和改进措施

指对导致阴道分娩产后出血的病因进行分析的患者数占同期发生阴道分娩产后出血总人数的比例。计算公式：主要病因分析患者占比=对导致阴道分娩产后出血的病因进行分析的患者数/同期发生阴道分娩产后出血总人数×100%。现场查看，未对阴道分娩产后出血进行病因分析并持续改进且无改进措施者每项扣1分。51.4严重产后出血质量控制

定期开展严重产后出血质控工作，能对严重产后出血的具体病因进行分析并持续改进。现场查看，未开展严重产后出血质控工作不得分，严重产后出血质控工作不规范、或未对严重产后出血的病因进行分析并持续改进每项扣1分。42.剖宫产产后出血发生率2.1剖宫产产后出血发生率

是指剖宫产分娩时，发生产后出血（分娩24小时内出血量≥1000ml）的产妇人数占同期剖宫产分娩产妇(分娩孕周≥28周)总人数的比例。计算公式：剖宫产产后出血发生率=剖宫产分娩产后出血产妇人数/同期剖宫