代表查阅病历的委托书样本

代表查阅病历的委托书样本合同编号：__________甲方（委托方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________乙方（受托方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________鉴于：1.甲方为了解乙方的病情，需要查阅相关的病历资料；2.乙方愿意授权甲方代表其查阅病历资料；3.双方为了明确双方的权利义务，经充分协商，达成如下协议：第一条委托事项1.1乙方委托甲方代表其查阅与乙方病情相关的病历资料。第二条委托权限（1）查阅、复印、拍照乙方的病历资料；（2）与医疗机构的工作人员进行沟通，了解乙方的病情及治疗情况；2.2甲方应在授权范围内行使权利，并应遵守相关法律法规和医疗机构的规定。第三条委托期限3.1本委托书的有效期限为自签署之日起至乙方的病情得到妥善处理之日止。第四条保密条款4.1甲方应对在查阅病历过程中获得的乙方个人信息和病情信息予以保密，不得向任何第三方泄露。4.2乙方应对甲方的查阅行为予以保密，不得向任何第三方泄露。第五条费用和报酬5.1甲方应承担因查阅病历所产生的相关费用，包括但不限于交通费、复印费等。5.2乙方应支付甲方因履行本委托书所获得的报酬，报酬金额为人民币____元整（大写：____________________元整）。第六条违约责任6.1任何一方违反本委托书的规定，导致对方损失的，应承担违约责任。6.2如甲方未按照约定履行查阅义务，乙方有权解除本委托书，并要求甲方支付违约金。第七条争议解决7.1对于本委托书所引起的或与本委托书有关的一切争议，双方应友好协商解决。7.2若协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第八条其他条款8.1本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：____________________乙方（盖章）：____________________甲方代表（签字）：_______________乙方代表（签字）：_______________签订日期：____________________一、附件列表：1.病历资料2.授权委托书3.身份证明文件4.相关费用支付凭证5.查阅记录二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定履行查阅义务，包括但不限于未按时查阅、未按要求提供查阅结果等。2.甲方泄露乙方个人信息和病情信息。3.乙方未支付约定报酬。4.乙方未按约定保密查阅行为及相关信息。5.任何一方未履行本委托书规定的其他义务。三、法律名词及解释：1.委托方：指甲方，具有查阅病历资料需求的一方。2.受托方：指乙方，接受甲方委托查阅病历资料的一方。3.病历资料：指与乙方病情相关的医疗记录和信息。4.查阅：指甲方代表乙方查阅、复印、拍照病历资料的行为。5.保密：指对查阅过程中获得的乙方个人信息和病情信息予以保密，不得向任何第三方泄露。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：查阅过程中遇到医疗机构不配合的情况。解决办法：甲方代表应与医疗机构的工作人员进行沟通，说明委托查阅的合法性和必要性，争取医疗机构的配合。2.问题：查阅所需费用超出预算。解决办法：双方可协商调整报酬金额，或按照实际情况分摊费用。3.问题：甲方代表未按时履行查阅义务。解决办法：乙方有权解除委托书，并要求甲方支付违约金。4.问题：甲方泄露乙方个人信息和病情信息。解决办法：甲方应承担相应的法律责任，赔偿乙方损失，并采取措施防止信息进一步泄露。5.问题：双方在争议解决方式上产生分歧。解决办法：双方应友好协商解决，若协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.甲方为家庭成员或亲友，需要代表其查阅病历资料。2.甲方为律师，需要代表委托人查阅病历资料以便