临床护理文书规范幻灯片

临床护理文书规范临床护理文书规范_1什么是临床护理文书?

临床护理文书：是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理总题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书书写是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录，能客观反映患者住院期间的病情发展、动态变化和医疗护理过程。临床护理文书规范_1临床护理文书的作用和意义反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务实行某种患者安全管理的护理行为提供医疗护理行为的法律凭证体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和临床护理技术规范的具体实施评价临床医疗护理质量、评价病房护理管理质量和评价护士专业能力的依据临床护理文书规范_1临床护理文书的种类

临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各个专科领域,范畴基本包括两类:1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。

2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书。临床护理文书规范_1护士为什么要书写护理记录?护理文书是对患者在住院过程中,伴随检查、治疗、手术及患者自然病程而出现的病情变化及护士对患者病情观察、干预行为的记录。是了解患者病情及变化，了解患者疾病进展、转归，是判断治疗成效，高速治疗方案的重要依据表达护士对疾病的观察和认识，对患者因住院、医疗行为或自然病程中出现的高风险及其所采取的预防控制措施，也表达了护士对保障患者安全、医疗安全所作的贡献护理记录使护理在医疗质量中赋举证的责任因为护理工作的特点，护理班次变更频繁，护理记录是医务人员之间交流、患者病情信息的重要平台护理记录训练了护士的专业思维和临床能力，是培养护士专业能力的有效途径临床护理文书规范_1护理记录的发展历程20世纪90年代初中期始,中国护理界推行系统化整体护理,临床护士要花大量的时间在护理文书上2002年随时着《医疗事故处理条例》的出台，卫生部对护理记录进行了规范，当时各医院临床护士采取‘综述式’方式进行护理记录，临床护士每天仍然要花很多时间写护理记录2007年广东省卫生厅本着简化护理文书的原则，组织专家花了3年的时间设计表格式护理文书，并于2009年2月出台了《临床护理文书规范》，统一了广东省简化护理记录的格式和要求2010年8月卫生部《关于印发（病历书写基本规范）的通知》中明确规定了医疗机构要简化护理文书，推行表格式护理文书。临床护理文书规范_1责任护士如何使用表格式护理记录单对患者的病情观察、护理问题、护理措施及护理成效都应尽可能体现在一张护理记录单中表格中常规观察项目如“意识、生命征、出入量”及空格部分的专科重点观察、护理项目等都直接反映患者病情变化和护理过程护理记录单的专科属性主要通过表头的“空格”部分来设计和表达。这个部分可反映某个患者不同于其他同类患者个性化病情及护理，反映专科专病护理重点临床护理文书规范_14、护理记录单表头的“空格”部分由责任护士根据对患者的评估，必须把对患者重点观察和护理的项目写上，之后按照时间点，记录监测数据和护理进展。护士长、或组长应对这些项目进行再评估，根据病情和治疗进展及时做出调整。5、本着简化的原则，尽量少在“特殊情况记录”栏做护理记录。“特殊情况记录”只供作为左边表格不能完全表达的补充6、建议各专科都使用通用格式的护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的“空格”来表达临床护理文书规范_1表格式护理记录单中的护理内涵体现在记录内容上:1.病重或较复杂的患者病情观察及处理、跟踪效果2.手术前后的评估、宣教、专科观察、专科护理重点、医嘱执行情况及效果；手术的麻醉方式、术式、切口情况、术后体位、引流情况，启用专科护理单情况3.拔有创管道后局部的观察情况4.特殊给药及入速、输血、化疗起止的观察5.发生不良事件（压疮、跌倒、烫伤等）处理和效果跟踪6.危重患者外出检查，特殊检查、有创检查的评估和健康教育情况、患者病情，运送方式7.异常检查结果需要医疗处理及效果跟踪、健康教育内容临床护理文书规范_18.擅自离院起止时间9.存在安全隐患的宣教内容、防范措施、标识10.深静脉穿刺部局部情况，高刺激性药物外渗的局部处理措施、效果跟踪11.特殊患者吸痰的痰量、性质、患者症状12.患者或家属拒绝执行的治疗及护理措施13.与忧郁患者、有自杀倾向的患者交谈、指导及对其所采取的安全防范措施14.出院小结和出院指导临床护理文书规范_1护理记录的重点内容是什么？按照广东省《临床护理文书规范》的要求，护理记录应是客观、真实、准确、及时、完整的，确定记录的内容必须是护士做了的、观察到的，是客观的内容，是护理工作范围内的。主要包括：1.记录病情观察情况及告知、健康教育、效果观察等2.执行医嘱的时间、治疗反应及效果、反馈给医生的时间3.实施的安全保护措施及效果4.患者入院、出院、转入、转出的时间及死亡时间等5.意外事件的发生及处理经过6.患者请假外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时的病情。患者擅自离院，特别是拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间临床护理文书规范_1如何既减少书写时间又确保文书质量？根本办法就是调整护理记录书写的内容、时间和场所。根据《临床护理文书规范》第一章第2页“临床护理文书书写的基本原则”要求:

“（7）调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现实时性，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。（8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写应当随着流动护理工作站或车前移到病房或任何护理工作场所。护士在那里工作就在那里记录，随时做随时记。（9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的护理模式。”护理记录的内容包括各种测量数据和能够在法律上举证临床护士所尽的责任。临床护理文书规范_1三级护理查房后如何写护理记录？

通过三级护理查房的全面评估，护士长和专科护士要发现患者存在哪些护理问题，开具具有护理剂量的护嘱去解决这些护理问题。主要从基础、专科、护理安全这三方面去表达。1.基础方面：主要针对哪些影响患者预后、引起相关并发症、影响病情变化的项目，如卧位的选择、口腔清洁、皮肤的保护、疼痛缓解等。2.专科方面：a、专科相关的观察项目：临床生命体征的监测，临床症状观察，如神智、头晕头痛、瞳孔、抽搐、呼吸促、胸闷、心悸、腹痛、黄染、恶心呕吐、浮肿、出血点等；各管道的观察，如管道通畅、引流管内引流液颜色、量、气味、管道位置等；伤口情况的观察，如渗出液、出血、红肿、疼痛等、b、专科相关