心内科常见疾病诊治流程

慢性心力衰竭诊断流程具有可疑心力衰竭和具有可疑心力衰竭和/或体征的患者病史冠心病高血压病心力衰竭高危因素利尿剂使用端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难体格检查肺部啰音双下肢水肿心脏杂音颈静脉充盈心尖搏动侧移或弥散否否心电图异常胸片肺淤血、肺水肿、心脏扩大是是否利钠肽否利钠肽水平NT-proBNP≥125ng/L或BNP≥35ng/L是是是是否否超声心动图心脏结构和/超声心动图心脏结构和/或功能异常心力衰竭可能性小，考虑其他疾病是是分类HFrEF、HFmrEF、分类HFrEF、HFmrEF、HFpEF合并症评估查找病因合并症评估查找病因开始治疗开始治疗注：NT-proBNP：N末端B型利钠肽原，BNP：B型利钠肽，HFrEF：射血分数降低的心力衰竭，HFmrEF：射血分数中间值的心力衰竭，HFpEF：射血分数保留的心力衰竭急性左心衰治疗流程图急性心力衰竭急性心力衰竭调整体位、吸氧、镇静调整体位、吸氧、镇静维持循环和呼吸功能维持循环和呼吸功能血管扩张剂利尿剂血管扩张剂利尿剂正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂利尿剂（低灌注纠正后）机械循环治疗超滤（若利尿剂抵抗）利尿剂血管扩张剂超滤（若利尿剂抵抗）低血压扩容、正性肌力药物调整口服药物心脏型（淤血为主）血压正常湿冷血管型（高血压为主）干冷干暖温暖治疗心力衰竭病因心力衰竭病因评估淤血和外周灌注

血管扩张剂利尿剂血管扩张剂利尿剂正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂利尿剂（低灌注纠正后）机械循环治疗超滤（若利尿剂抵抗）利尿剂血管扩张剂超滤（若利尿剂抵抗）低血压扩容、正性肌力药物调整口服药物心脏型（淤血为主）血压正常湿冷血管型（高血压为主）干冷干暖温暖治疗心力衰竭病因心力衰竭病因评估淤血和外周灌注急性右心衰治疗流程图评估左/评估左/右心功能以早期识别右心衰竭注：RAP：右心房压，CVP：中心静脉压，MAP：平均动脉压，CI：心指数，NS：生理盐水，PCWP：肺毛细血管楔压无反应无反应监测尿量、肾功能及血流动力学状态以指导后续治疗难治性休克，双心室辅助装置，呼吸支持若存在肺动脉高压则吸人肺血管扩张药利尿剂抵抗相关的高容量负荷，可考虑血液滤过或超滤血管扩张药和/或正性肌力药物，PCWP＜18～22mmHg，CI＞注：RAP：右心房压，CVP：中心静脉压，MAP：平均动脉压，CI：心指数，NS：生理盐水，PCWP：肺毛细血管楔压无反应无反应监测尿量、肾功能及血流动力学状态以指导后续治疗难治性休克，双心室辅助装置，呼吸支持若存在肺动脉高压则吸人肺血管扩张药利尿剂抵抗相关的高容量负荷，可考虑血液滤过或超滤血管扩张药和/或正性肌力药物，PCWP＜18～22mmHg，CI＞2.2L.min-1.m-2血管收缩药，使MAP＞60～65mmHg右心室心肌梗死再灌注治疗肺栓塞抗凝溶栓肺动脉取栓脓毒症／危重症抗生素机械通气纠正低氧、酸中毒维持血压、心输出量容量不足若血压低且怀疑低血容量，谨慎静脉补液（NS500～1000ml），避免CVP＞12～15mmHg淤血静脉利尿剂，使尿量维持在3～5L/d优化前负荷（RAP/CVP8～12mmHg）维持脏器循环（监测MAP和CI）治疗心律失常尽可能维持窦性心律，可考虑电复律维持房室同步避免严重心动过缓特殊病因的诊治排除心包疾病急性主动脉夹层（AD）诊治流程图否否是是否是否具备以下一项即为临床不稳定持续或间断疼痛难以控制的高血压进行性肾功能不全胃肠道缺血表现肢体缺血表现偏瘫或者截瘫中量或逐渐增加的胸腔积液紧急介入治疗尽早介入治疗临床情况是否稳定紧急外科手术收入心内科ICU收入心外科B型ADA型AD查找胸痛其他原因AD分型诊断确诊AD?进入ACS危险分层级处理流程确诊ACS?30min内主动脉CTA检查按ACS评估流程心电图提示心肌缺血？大剂量β受体阻滞剂+静脉降压药物+吗啡或哌替啶吸氧降压、控制心室率：血压控制在100-120/60-70mmHg否否是是否是否具备以下一项即为临床不稳定持续或间断疼痛难以控制的高血压进行性肾功能不全胃肠道缺血表现肢体缺血表现偏瘫或者截瘫中量或逐渐增加的胸腔积液紧急介入治疗尽早介入治疗临床情况是否稳定紧急外科手术收入心内科ICU收入心外科B型ADA型AD查找胸痛其他原因AD分型诊断确诊AD?进入ACS危险分层级处理流程确诊ACS?30min内主动脉CTA检查按ACS评估流程心电图提示心肌缺血？大剂量β受体阻滞剂+静脉降压药物+吗啡或哌替啶吸氧降压、控制心室率：血压控制在100-120/60-70mmHg，心率控制在60-70次/分镇痛、镇静生命支持血流动力学是否稳定临床症状提示AD的症状及体征：突发剧烈胸、背、腹部疼痛晕厥灌注不良（中枢神经、肠系膜、心肌、肢体）心肌炎的诊治流程稳定否稳定稳定稳定不稳定不稳定不稳定不稳定是满足以上四项心脏移植、器械随访：超声、心脏磁共振继续治疗改善重构心内膜活检免疫治疗：激素、硫唑嘌呤、干扰素、免疫吸附支持治疗：药物，器械休息，稳定血流动力学寻找病因同时开始支持治疗心肌炎四项诊断标准：临床表现心脏结构功能，心肌损伤MRI心内膜活检

稳定否稳定稳定稳定不稳定不稳定不稳定不稳定是满足以上四项心脏移植、器械随访：超声、心脏磁共振继续治疗改善重构心内膜活检免疫治疗：激素、硫唑嘌呤、干扰素、免疫吸附支持治疗：药物，器械休息，稳定血流动力学寻找病因同时开始支持治疗心肌炎四项诊断标准：临床表现心脏结构功能，心肌损伤MRI心内膜活检二尖瓣狭窄处理流程病史、查体、心电图胸片、超声心动图病史、查体、心电图胸片、超声心动图否是是新发房颤不能耐受或肺动脉压＞60mmHg考虑经皮球囊二尖瓣成形术（排除左房血栓及中-重度二尖瓣关闭不全瓣）运动否是肺动脉压＞50mmHg是否适合经皮球囊二尖瓣成形手术每年随访病史、查体和心电图中-重度二尖瓣狭窄瓣口面积≤1.5cm2轻度二尖瓣狭窄瓣口面积＞1.5cm2

二尖瓣关闭不全诊治流程图否是是新发房颤不能耐受或肺动脉压＞60mmHg考虑经皮球囊二尖瓣成形术（排除左房血栓及中-重度二尖瓣关闭不全瓣）运动否是肺动脉压＞50mmHg是否适合经皮球囊二尖瓣成形手术每年随访病史、查体和心电图中-重度二尖瓣狭窄瓣口面积≤1.5cm2轻度二尖瓣狭窄瓣口面积＞1.5cm2心衰等临床症状心衰等临床症状否否LVEF≤60%LVEF≤60%或LVESD≥45mm是继续药物治疗注：a.如果考虑二尖瓣修复的风险低，对于瓣膜脱垂且左心室收缩期内径≥40mm的患者可以考虑瓣膜修补术（ⅡaC），但如果伴随以下任意一种情况：左房容积＞60ml/m2，BSA及窦性心律或运动后肺动脉压≥60mmHg为ⅡbC指征；b.心脏再同步化治疗，心室辅助装置、心脏移植等。随访手术，尽可能修复考虑联合其他心衰治疗措施b否是否是瓣膜修复可能性大，手术风险低a瓣膜修复可能性大，合并症少是否是否难治性心衰新发房颤或肺动脉压＞50mmHg否是是否LVEF＞30%

继续药物治疗注：a.如果考虑二尖瓣修复的风险低，对于瓣膜脱垂且左心室收缩期内径≥40mm的患者可以考虑瓣膜修补术（ⅡaC），但如果伴随以下任意一种情况：左房容积＞60ml/m2，BSA及窦性心律或运动后肺动脉压≥60mmHg为ⅡbC指征；b.心脏再同步化治疗，心室辅助装置、心脏移植等。随访手术，尽可能修复考虑联合其他心衰治疗措施b否是否是瓣膜修复可能性大，手术风险低a瓣膜修复可能性大，合并症少是否是否难治性心衰新发房颤或肺动脉压＞50mmHg否是是否LVEF＞30%主动脉瓣诊治流程图瓣膜置换是6个月后再次评估是否存在危险因素和低-中度手术风险否否瓣膜置换或TAVITAVI药物是是否出现症状或血压降低运动测试是否体力活动否是外科瓣膜置换高风险预期寿命短于1年否是瓣膜置换手术存在禁忌症LVEF＜50%否是相关临床症状严重主动脉狭窄

瓣膜置换是6个月后再次评估是否存在危险因素和低-中度手术风险否否瓣膜置换或TAVITAVI药物是是否出现症状或血压降低运动测试是否体力活动否是外科瓣膜置换高风险预期寿命短于1年否是瓣膜置换手术存在禁忌症LVEF＜50%否是相关临床症状严重主动脉狭窄主动脉关闭不全处理流程否外科手术随访否是LVEF≤50%或LVEDD＞70mm或LVDSD＞50mm是否临床症状是严重的主动脉瓣关闭不全否是主动脉瓣关闭不全伴明显的升主动扩张

否外科手术随访否是LVEF≤50%或LVEDD＞70mm或LVDSD＞50mm是否临床症状是严重的主动脉瓣关闭不全否是主动脉瓣关闭不全伴明显的升主动扩张急性心包炎分类流程心包炎？心包炎？（体格检查，ECG，胸片，超声心动图，CRP，肌钙蛋白）CRP＝C反应蛋白；ECG＝心电图不良因素：主要：体温＞38℃亚急性起病大量心包积液经阿司匹林或NSAID治疗至少1周不好转次要：心肌心包炎免疫抑制创伤口服抗凝药低风险病例门诊随访中等风险病例入院检查病因是CRP＝C反应蛋白；ECG＝心电图不良因素：主要：体温＞38℃亚急性起病大量心包积液经阿司匹林或NSAID治疗至少1周不好转次要：心肌心包炎免疫抑制创伤口服抗凝药低风险病例门诊随访中等风险病例入院检查病因是否非高风险病例无需入院进行病因检查NSAID治疗是否有效否用非甾体抗炎药（NSAID）经验治疗高风险病例入院进行病因检查（主要或次要预后因子）是是高度怀疑某种病因或任何提示不良预后的因素否诊断标准不适用考虑其他诊断急性和复发性心包炎的治疗流程急性心包炎急性心包炎4项临床满足两项：心前区疼痛，心包摩擦音，ECG改变，心包积液ECG＝心电图；IVIG＝丙种球蛋白；NSAIDs＝非甾体抗炎药低剂量糖皮质激素可考虑使用在其他药物的适应症或者阿司匹林/NSAIDs和秋水仙碱反应不良的情况下：在这种情况下医生应考虑添加这些药物而不是考虑其他抗炎药物治疗。同IVIG（丙种球蛋白）和阿那白滞相比，硫唑嘌呤是一种节制激素疗法并且起效缓慢。从成本方面考虑可能会应用较便宜的药物（如硫唑嘌呤），而对于难治的病例则采用较昂贵的药物（如ECG＝心电图；IVIG＝丙种球蛋白；NSAIDs＝非甾体抗炎药低剂量糖皮质激素可考虑使用在其他药物的适应症或者阿司匹林/NSAIDs和秋水仙碱反应不良的情况下：在这种情况下医生应考虑添加这些药物而不是考虑其他抗炎药物治疗。同IVIG（丙种球蛋白）和阿那白滞相比，硫唑嘌呤是一种节制激素疗法并且起效缓慢。从成本方面考虑可能会应用较便宜的药物（如硫唑嘌呤），而对于难治的病例则采用较昂贵的药物（如IVIG和阿那白滞）第四步第三步第二步第一步第二步第一步心包切开术静脉输注免疫球蛋白或者阿那白滞或者硫唑嘌呤低剂量糖皮质激素（在非阿司匹林/NSAIDs/秋水仙碱的适应症情况下并且排除感染因素后）阿司匹林或NSAIDs+秋水仙碱+限制活动复发性心包炎无症状后间隔4～6周低剂量糖皮质激素（在非阿司匹林/NSAIDs/秋水仙碱的适应症情况下并且排除感染因素后）阿司匹林或NSAIDs+秋水仙碱+限制活动心包积液分类和管理流程否否是是是否是否随访如果为慢性心包积液（病例＞3个月），考考虑行心包穿刺抽取心包积液是否为大量心包积液（＞20mm）治疗与心包积液可能相关的原发疾病已知可能相关的疾病经验性抗炎治疗（按心包炎治疗）炎症指标是否升高行心包穿刺术心包积液病因学检查心脏压塞，疑似感染性或肿瘤性心包积液？

否否是是是否是否随访如果为慢性心包积液（病例＞3个月），考考虑行心包穿刺抽取心包积液是否为大量心包积液（＞20mm）治疗与心包积液可能相关的原发疾病已知可能相关的疾病经验性抗炎治疗（按心包炎治疗）炎症指标是否升高行心包穿刺术心包积液病因学检查心脏压塞，疑似感染性或肿瘤性心包积液？扩张性心肌病诊治流程扩心病扩心病？（体格检查，ECG，胸片，超声心动图，MRI，冠脉造影术等）注：SCA＝心脏骤停，SVT＝持续性室性心动过速，VF＝心室颤动，ICD＝植入性心律转复除颤器，CRT＝心脏再同步化治疗，CRT-D＝心脏同步化治疗除颤器，ACEI＝血管紧张素转换酶抑制剂，ARB＝血管紧张素受体拮抗剂，ARNI＝血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，MRA＝醛固酮受体拮抗剂，LBBB为完全性左束支传导阻滞，ECG＝心电图，MRI＝心脏磁共振植入CRT-D/CRT是否否是否是否是药物继续药物治疗植入注：SCA＝心脏骤停，SVT＝持续性室性心动过速，VF＝心室颤动，ICD＝植入性心律转复除颤器，CRT＝心脏再同步化治疗，CRT-D＝心脏同步化治疗除颤器，ACEI＝血管紧张素转换酶抑制剂，ARB＝血管紧张素受体拮抗剂，ARNI＝血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，MRA＝醛固酮受体拮抗剂，LBBB为完全性左束支传导阻滞，ECG＝心电图，MRI＝心脏磁共振植入CRT-D/CRT是否否是否是否是药物继续药物治疗植入ICD植入ICDQRS＜120mQRS≥130ms，LBBBLVEF≤35%SCA、SVT/VF，无其他可纠正原因心脏移植一回预期寿命短于1年难治性心衰中期阶段：β受体阻滞剂+ACEI/ARB/ARNI+MRA、对症支持治疗治疗可能相关的疾病早期阶段：β受体阻滞剂+ACEI/ARB寻找病因诊断标准不适用考虑其他诊断肥厚性心肌病（HCM）诊治流程肥厚性心肌病肥厚性心肌病？（体格检查，ECG，胸片，超声心动图，MRI等）安装植入型心律转复除颤器（ICD）存在以下任意一条：具有室颤、持续性室性心动过速或心跳骤停早发心脏骤停家族史不明原因的晕厥非持续性室性心动过速左心室壁最大厚度≥30mm治疗房颤缓解胸痛控制心力衰竭植入永久起搏器外科室间隔心肌切除术经皮室间隔心肌消融术药物治疗减轻左心室流出道梗阻肥心病诊断标准不适用考虑其他诊断

安装植入型心律转复除颤器（ICD）存在以下任意一条：具有室颤、持续性室性心动过速或心跳骤停早发心脏骤停家族史不明原因的晕厥非持续性室性心动过速左心室壁最大厚度≥30mm治疗房颤缓解胸痛控制心力衰竭植入永久起搏器外科室间隔心肌切除