呼吸科标准规章核心制度

科室：呼吸科文件名：呼吸内科室规章制度试行起草：魏希强文件编号：共63页科室初审：组长审核：同意：实施日期：目录一医疗安全管理制度4二首诊负责制度5三患者病情评定制度 6四患者通知及知情同意制度7五急危重患者优先处理制度8六危急值汇报制度9七临床用血申请、登记制度10八输血不良反应处理及回报制度12九三级医师查房制度13十疑难病例讨论制度14十一会诊制度15十二危重症患者抢救制度16十三死亡病例讨论制度17十四查对制度18十五住院时间超出30天患者管理和评价制度18十六医生交接班制度19十七不良事件上报制度20十八高风险诊疗技术操作资格23十九住院患者转科、转院制度24二十新技术准入制度27二十一病历管理制度28二十二保护病人隐私制度30二十三呼吸内科出院病人指导制度32二十四呼吸内科患者出院、随访及复诊预约制度33二十五住院病人健康教育制度34二十六业务学习制度36二十七支气管镜室工作制度37二十八支气管镜清洗及消毒制度37二十九支气管镜附件消毒和灭菌方法38三十支气管镜清洗及消毒规程39三十一支气管镜室作业程序41三十二支气管镜护士工作职责及工作程序42三十三肺功效室工作制度44三十四肺功效室人员职责45三十五呼吸科抗菌药品临床应用管理制度45附：限制使用和特殊使用抗菌药品临床应用程序三十六抗菌药品合理应用管理制度50（1）抗菌药品分级管理（2）抗菌药临床物临床应用基础标准三十七手部卫生管理相关制度及实施规范53三十八消毒隔离工作制度55三十九紧急情况下使用口头医嘱制度59四十医嘱制度59四十一呼吸科值班紧急人员替换制度60四十二临床路径和单病种管理制度61四十三科室没有床或医疗设施有限市处理制度62一.医疗安全管理制度一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、根据《医疗事故处理条例》及卫生行政部门要求和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料负担医疗纠纷、医疗事故技术判定、司法判定和法律诉讼举证责任。三、严格实施值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度和汇报制度等相关制度和要求。提升医疗质量，保障医疗安全。四、根据卫生部相关要求，规范医疗技术准入和医师、护士执业行为，实施医院相关要求。五、尊重患者知情同意权。应该用患者能够了解语言，将患者病情、医疗方法、医疗风险等如实通知患者或家眷，立即解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检验（诊疗）同意书条款，新开展技术项目及一些很规诊疗项目风险了解清楚，并于检验或诊疗前推行患者同意签字手续。六、根据《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按要求保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。七、根据《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。八、发生或发觉医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效方法，避免或减轻对患者身体健康损害，预防损害扩大。九、发生或发觉医疗事故，可能引发医疗事故医疗过失行为或发生医疗争议时，应该立即向科室责任人汇报，科室责任人立即向医院相关职能部门汇报，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将相关情况如实向主管院长汇报，并按要求向市卫生局汇报。十、科室责任人及相关医务人员要主动做好患者或亲属解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。二.首诊负责制度一、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必需具体问询病史，进行体格检验、必需辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动诊疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症诊疗同时，应立即请上级医师或相关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应按转院制度办理。五、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三.患者病情评定制度为了确保医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学评定，医生能够做出具体科学诊疗计划，当病情改变时候能够立即调整修改诊疗方法，使患者得到科学有效诊疗，依据医院制订患者评定管理制度，科室制度以下：1、明确要求对患者进行评定工作由注册职业医师和护士，或经医院授权其它岗位卫生技术人员实施。2、依据医院制订患者评定项目、关键范围、评定标准和内容、时限要求、统计文件格式、评定操作规范和程序。3、患者评定结果需要统计在住院病历中，用于指导对患者诊疗活动。4、医师对接诊每位患者全部应进行病情评定。关键加强入院时急危重患者病情评定、住院病人再评定、出院前评定。5、医师对门诊病人进行评定时要严格掌握住院标准，严格根据患者病情作为制订下一步诊疗依据，严禁将需住院诊疗病人进行门诊观察诊疗。假如门诊医生决定需要住院患者拒绝入院诊疗，医生必需做好必需知情通知，具体通知患者可能面临风险，并签署患者名字。6、病人入院后，主管医师应对病人全方面情况进行评定，包含病情轻重、急缓、营养情况等做出正确评定，做出正确诊疗，参考疾病诊治标准，制订出经济、合理、有效诊疗方案并通知患者或其委托人。7、对病人在入院后发生特殊情况，应立即向上级医生请示，再请科主任共同再次评定。必需时可申请会诊，再集体评定。8、病人在入院经评定后，本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定，应立即和家眷沟通，协商在本院或转院诊疗，并做好必需知情通知。9、对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者病情改变采取定时评定、随机评定两种形式。立即调整改疗方案。10、临床医生除了对患者病情进行正确科学评定，还应该对患者心理情况作出正确客观评定，全方面衡量患者心理情况，对有可能需要作心理教导患者进行必需登记并作统计，随时请心理学科医生给必需心理支援。11、全部评定结果应通知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓，必需通知病人委托家眷或其直系亲属，并签写医患沟通统计单。12、患者评定结果需要统计在住院病历中，用于指导对患者诊疗活动.四.患者通知及知情同意制度依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》等法律法规要求，患者就医时享受知情权和同意权。为维护医院和患者正当权益，在医疗活动中，要尽到通知及知情同意义务。

一、常规通知：医疗常规问题通知，自患者入院起，科室依据入院步骤及医疗行为中包含相关需求进行通知，如患者入院须知、患者入院时医患沟通统计单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通统计单、医保自费项目清单、病危通知单等。

二、特殊通知：在医疗过程中，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和特殊检验、特殊诊疗等，应该向家眷交代清楚，推行通知义务，得到了解并签署书面知情同意书。

1、输血诊疗及血制品知情同意书，患者需要上述诊疗时，由主管医师或值班医师交代输血知情内容并签字。

2、有创性诊疗、诊疗操作知情同意书，如胸穿、腰穿、腹穿、胸腔闭式引流术和骨穿等，要由主管医生或值班医生交代知情同意内容并签字。

3、使用珍贵药品和一次性耗材和非医保目录药品和器械之前，必需由主管医师向患者交代，由患者选择后双方签字。

4、在急诊或抢救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。

5、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等，要根据国家相关法律法规要求签署对应知情同意书。

6、在各项知情同意文件签署中，患方必需由患者本人或其指定代理人签字；如由其代理人签字，必需同时签署“患者知情同意授权委托书”，方能生效。五.急危重患者优先处理制度为切实做好急危重症患者抢救及后续诊疗工作，提供快速、有序、有效和安全诊疗服务，尽最大可能确保患者生命安全，让大家真正感受到“救死扶伤、治病救人”革命人道主义精神,确保病情危重患者能够得到立即、有效地抢救诊疗，制订优先处理制度：1、建立优先处理通道，符合条件者立即开启优先处理通道。进入“优先处理通道”病人：是指多种呼吸衰竭，大咯血、休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性关键脏器功效衰竭垂危者。2、“优先处理通道”工作要求及诊疗程序以下：（1）科室必需对全部急危重症病人实施二十四小时应诊制和首诊负责制。（2）对于急危重症患者，当班医生应依据病情立即作出正确处理及诊疗。（3）对于急危重症患者深入诊疗及检验，应立即联络各相关科室给优先标准和简化手续。（4）危重患者优先抢救，后补办住院手续。（5）本科职员必需实施我院设置急诊“优先处理通道”决定，凡对进入“优先处理通道”病人如有发觉推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗个人，除按要求处理外视对病人抢救影响程序追究其责任。3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，科室在主动救治同时要上报行政总值班，必需时上报主管副院长、院长及卫生局。六.危急值汇报制度七.临床用血申请、登记制度

1、临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单（包含血浆），标明输血适应症，上级医师核准署名，报输血科备血，并在病程统计中注明用血理由。平诊输血需提前一天报输血科（急诊、抢救可当日用血）。输血申请单由输血科存档保管。2、临床一次备血用血超出毫升或输全血超出1000毫升，须同时填写输血会诊单，经输血科医师（血液科医师兼）会诊报输血科主任审批。（急诊用血可事后补办报批手续）。输血科医师（血液科医师兼）应立即会诊，和临床医师共同确定合理输血诊疗方案。

急诊用血事后应该根据以上要求补办手续。3、输血会诊内容应包含是否含有输血适应症，明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。4、输血申请单由输血科存档保管，输血会诊单随病历保留。5、每次输血前全部必需实施输血申请制度。6、患者接收输血诊疗，必需签署知情同意书。经治医师必需向患者或家眷讲明输血目标、可能发生反应和经血液路径感染疾病可能性7、输血科建立严格血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，确保用血安全。临床科室应该有专员持配血单领取临床用血，对不符合要求血液应该拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按要求申批用血发放血液。8、临床科室医务人员给患者输血前，应严格实施查对手续。由两人床旁查对无误署名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理病历。如出现输血反应等情况，应具体记入病程录。八.输血不良反应处理及回报制度输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生不良反应。在输血当初和输血二十四小时内发生为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。通常包含：发烧反应过敏反应溶血反应输血后移植物抗宿主病大量输血后并发症（循环负荷过重、出血倾向）细菌污染引发输血反应输血传输疾病一、输血过程中应先慢后快，再依据病情和年纪调整输注速度，并严密观察受血者有没有输血不良反应，如出现异常情况应立即处理：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，立即检验、诊疗和抢救，并查找原因，做好统计。二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即汇报上级医师，在主动诊疗抢救同时，做以下查对检验：1、查对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验统计；2、查对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保留于冰箱中受血者和供血者血样、新采集受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量等；4、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；5、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；6、必需时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应具体统计输血反应反馈卡后送输血科，并立即调查处理。输血科（血库）每个月统计上报医务科，并向负责供血血站反馈。四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定时分析，制订对策，不停提升临床输血安全水平。九.三级医师查房制度一、建立三级医师诊疗体系，实施主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师(副主任医师)查房每七天最少1次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实施二十四小时负责制，实施早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检验患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者诊疗、诊疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充足准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需要检验器材等。查房时，住院医师要汇报病历摘要、现在病情、检验化验结果及提出需要处理问题。上级医师可依据情况做必需检验，提出诊治意见，并做出明确指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求关键巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视通常患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；核查当日医嘱实施情况；给必需临时医嘱、次晨特殊检验医嘱；问询、检验患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊疗未明及诊疗效果不佳患者进行关键检验和讨论；听取住院医师和护士意见；倾听患者陈说；检验病历；了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱实施情况及诊疗效果。3、主任医师(副主任医师)查房。要处理疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必需教学工作；决定患者出院、转院等。十.疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊疗、诊疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集相关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出诊疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将相关材料整理完善，写出病历摘要，做好讲话准备。四、主管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。统计内容包含：讨论日期、主持人及参与人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、参与人员讲话、讨论意见等，确定性或结论性意见统计于病程统计中。十一.会诊制度一、医疗会诊包含：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊能够电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。三、科内会诊标准上应每七天举行一次，全科人员参与。关键对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或含有科研教学价值病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况和要求会诊目标。经过广泛讨论，明确诊疗诊疗意见，提升科室人员业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其它专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目标，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊统计。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或一些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报医务处，由其通知相关科室人员参与。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长标准上应该参与并作总结归纳，应努力争取统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论，标准十二个月举行≥2次，由医务处主持，参与人员为医院医疗质量控制和管理委员会组员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊由科室主任提出，报医务处同意并和被邀医务处联络。十二.危重患者抢救制度一、制订本专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定时培训考评制度。二、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参与组织。三、主管医师应依据患者病情适时和患者家眷(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面通知病危并签字。四、在抢救危重症时，必需严格实施抢救规程和预案，确保抢救工作立即、快速、正确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在实施口头医嘱时必需复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边统计，统计时间应具体到分钟。未能立即统计，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。抢救用具必需实施“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修。十三.死亡病例讨论制度一、死亡病例，通常情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷病例)应在二十四小时内进行讨论；尸检病例，待病理汇报发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必需时请医务处派人参与。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊疗等。死亡讨论内容包含诊疗、诊疗经过、死亡原因、死亡诊疗和经验教训。四、讨论统计应具体统计在死亡讨论专用统计本中，包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致结论性意见摘要记入病历中，并需书写讨论结论，统计人及主持人签字。十四.查对制度一、开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。二、实施医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。三、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。四、给药前，注意问询有没有过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。五、输血时要严格三查八对制度(见护理关键制度——六、查对制度)确保输血安全。十五.住院时间超出30天患者管理和评价制度为深入加强我科住院患者管理，促进医疗质量连续改善，保障医疗安全，减轻患者经济负担，依据院相关制度特制订我科《住院时间超出30天患者管理和评价制度》。一、为监控我科是否存在过分诊疗、服务步骤不合理现象，减轻群众就医经济负担，特制订本制度。二、科室必需严格实施住院患者管理方面相关要求。三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格监控和管理，建立专门住院时间超出30天患者专题管理登记本。科室应对患者长时间住院原因进行讨论和分析，由医师进行统计。四、住院时间超出30天患者专题管理登记本统计内容关键包含以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊疗、长时间住院原因、过分诊疗现象是否存在、服务步骤是否合理。五、立即做好患者及家眷沟通工作，避免出现因沟通不立即或不清楚而出现纠纷。六、科室对住院时间超出30天患者分析检测统计应立即登记外，必需附送一份交医务处存档，医务处每十二个月年底对该年度出现住院时间超出30天患者情况进行分析、汇总。十六.医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实施二十四小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师相关值班情况介绍，接收交班医师交办医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者病情和全部应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗方法统计。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应立即请示二线值班医师，二线值班医师应立即指导处理。二线班医师不能处理困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理特殊问题时，主管医师必需主动配合。遇有需要行政领导处理问题时，应立即汇报医院总值班或医务科。五、一、二线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得私自离开工作岗位，碰到需要处理情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联络方法。三线值班医师可住家中，但须留联络方法，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行立即处理。七、每日晨会，值班医师应将关键患者情况向病区医护人员汇报，并向主管医师通知危重患者情况及尚待处理问题。十七.不良事件汇报制度病人安全是医疗基础标准，是质量管理关键。为了激励本科医务人员立即、主动、方便地汇报影响病人安全事故隐患或潜在风险，经过职能部门立即分析原因，采取对应方法，最大程度地避免类似事件发生，以达成连续改善医疗质量，降低医疗缺点，确保医疗安全目标。为此，我科特制订了无处罚性不良事件汇报制度和步骤，激励我科职员主动参与不良事件上报。

一、不良事件定义

所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中和医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，和影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。不良事件可分为两类，一类是可预防不良事件，即医疗过程中未被阻止差错或设备故障造成伤害；另一类是不可预防不良事件，即正确医疗行为造成不可预防伤害。

二、不良事件汇报意义

1、经过汇报不良事件，立即发觉潜在不安全原因，可有效避免医疗差错和纠纷，保障病人安全。

2、不良事件全方面汇报，有利于发觉我科安全系统存在不足，提升医院系统安全水平，促进医院立即发觉事故隐患，不停提升对错误识别能力。

3、不良事件汇报后信息共享，能够使相关人员能从她人过失中吸收经验教训，以免重蹈覆辙。

三、不良事件汇报系统分类

依据汇报系统主体和适用范围可分为外部汇报系统和内部汇报系统两类；依据所汇报不良事件种类可分为强制汇报系统和自愿汇报系统两类。外部汇报系统和内部汇报系统中全部包含强制汇报系统和自愿汇报系统。医疗事故和重大医疗差错属于强制汇报系统。

四、不良事件范围

不良事件关键包含以下范围：1、病人识别事件：诊疗过程中病人或身体部位错误。2、诊疗、检验或手术后异物留置病人体内。3、手术事件：麻醉、手术过程中不良事件。4、药品事件：医嘱、处方、给药、调剂、药品不良反应等相关不良事件。5、输血事件：医嘱、备血、传送及输血不妥引发不良事件。6、设备器械使用事件：设备故障或使用不妥造成不良事件。7、管路事件：管路滑脱、静脉点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、患者自拔事件等。8、医疗技术检验事件：检验人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。9、基础护理事件：如跌倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱实施禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。10、危急值汇报事件：医技科室未按要求立即沟通临床科室、临床科室接到汇报后未立即处理等。11、医护安全事件：包含针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等造成损害不良事件。12：营养和饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。13、诊疗统计事件：包含诊疗统计丢失、无资质人员书写统计等。14、知情同意事件：如知情通知不正确、未推行知情通知义务、通知和书面统计不一致、未推行签字同意等。15、非预期事件：非预期重返ICU等。16、医疗器械事件：深静脉导管断裂等。17、不作为事件：医疗护理工作中已发觉问题，但未立即处理及汇报，造成不良后果加重等事件。18、因工务人员或陪护人员原因给患者带来损害。19、院内感染相关事件：可疑特殊感染、严重院内感染。20、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄。21、其它事件：非上列之异常事件。

五、不良事件汇报标准

坚持非处罚性、主动汇报标准。科室激励医务人员主动、自愿汇报不良事件，包含汇报本人或本科室，也能够汇报她人或其它科室，能够实名汇报也能够匿名汇报。对主动汇报个人相关信息，医院及科室将严格保密。

六、不良事件汇报时限

提议早发觉早汇报，通常不良事件汇报时间为24～48小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内补填《不良事件汇报表》。

七、不良事件汇报及处理步骤

电子病历“上报卡”模块有《不良事件汇报表》，按表格要求填写相关内容并上传，相关职能部门依据事件内容进行讨论、处理、提出改善意见或整改方案，对于重大不良事件提交院部讨论并决定处理意见。

八、不良事件汇报奖惩方法

对主动、立即上报不良事件人员，科室及医院将依据不良事件具体情况给免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报个人，一经查实，依据事件具体情况给当事个人对应行政和经济处罚。十八.高风险诊疗技术操作资格授权管理制度一、为确保高风险诊疗操作质量和患者安全、降低医疗风险，特制订本科室实施高风险诊疗技术操作资格授权制度。二、高风险诊疗技术操作资格授权范围包含全部进行本诊疗操作执业医师和注册护士。未经授权个人，除非在有充足正当理由紧急情况下（抢救病人生命时），不得从事诊疗操作。三、纤支镜检验技术为高风险诊疗技术管理范围，其中对术者要求为主治医师以上，护士为主管护师以上。四、医院对我科高风险诊疗技术实施动态管理，科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术，应立即上报医院相关部门并立案，同时申请高风险操作者险诊疗技术操作资格授权。五、资格授权程序。（1）科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。（2）医务处、护理部对临床医护人员提交资格授权申请进行审查，结合操作者理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。（3）医务处、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。（4）医务处、护理部下发授权文件。科室推荐科室推荐医务处、护理部审查学术委员会讨论院长办公会审批医务处、护理部授权六、医院对科室高风险诊疗技术操作资格授权实施动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，取消或降低其进行操作权限：（1）达不到操作授权所必需资格认定新标准者。（2）对操作者实际完成质量评价后，经证实其操作并发症发生率超出操作标准要求范围者。（3）在操作过程中显著或一再违反操作规程。七、科室应依据科室业务发展计划，组织科内专业技术人员参与本科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提升科室整体技术水平。十九.住院患者转科、转院制度一、符合下列条件之一者可办理转科手续。1、本科诊疗不能满足,需要到专科科室进行诊疗者，如病人出现血糖控制不理想，需转内分泌科诊疗。2、住院期间突发非我科急性病症，如病人出现急腹症需转外科手术诊疗，病人出现心肌梗死需转心内科诊疗等。3、有特殊需求患者，如享受医疗照料离退休老干部、司局级干部等需要转干部科。4、其它情况需转科诊疗患者，如传染病等。二、符合下列条件之一者可办理转院手续。1、患者患有本院不能提供医疗条件病种，如精神类疾病，一些特定传染病等。2、急诊入院享受医疗保险患者需转往定点医院继续诊疗者。3、医保要求其它可转院情况。4、超出本院检验条件患者可办理转院手续。三、转科程序。1、患者转科前需经转入科室会诊同意后方可办理转科手续。转科前，由经治医生开出转科医嘱、书写转出统计，并通知出入院管理处，按联络时间转科。2、转出科室须派人将患者护送到转入科室，向经治医师交待相关情况。3、转入科室后应立即对患者接诊检验，书写医嘱及转入统计。四、转院程序。1、符合条件转院患者转院前需经科主任同意，报医保办、医务处分管领导审批立案，并帮助联络转院事宜。2、特殊患者（包含门诊患者）需转外地医院诊疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经医务处同意，包含医保病人应依据医保相关要求实施。但急性传染病、麻风病，不得转外省、市诊疗。3、不符合条件自行联络要求转院患者，上级主管医师查看病情认为身体情况耐受，需经科主任同意后方可办理出院手续后,自行转院。4、如认为病情危重不宜转院而患者强烈要求转院并不听劝阻者，主管医师应报科主任同意后，和患方签署《知情同意书》(此《知情同意书》纳入病历中)，告之其基础病情及可能发生危险情况等，双方签字确定，方可办理各项转院手续。如遇强烈要求转院并不配合签署《知情同意书》者，应将具体情况统计在病历中并上报医务处以确保最大程度医疗安全。5、符合转院条件患者，其转院应事先和转往医院联络，在确保转往定点医院确有接收能力前提下本院开始进行各项转院事宜安排。6、医保病人转院按医保相关要求实施。7、转院事宜安排：1）主管医师负责书写患者病情摘要，并统计在病历中。2）确定转运过程中基础方法：a、危重病人生命体征维持：需配置必需医疗设备及抢救设备，如呼吸器、抢救箱等。b、传染病人转运：应在医务处、感染办指导下落实各项消毒隔离方法。c、交通转运工具落实：医院可提供患者必需运输工具(救护车)，救护车安排和车队联络落实，必需确保车辆运行情况良好及消毒卫生情况达标。d、依据病情确定一名(或数名)临床经验较丰富、技术水平较高医师陪同，进修、实习医师不得负担这类任务。e、应确保和转往医院交接程序：明确接诊部门、人员、手续以避免因为程序不畅给患者带来不安全原因。f、危重病人转院前由主管医师负责向患者监护人交待病情、途中可能遭遇危险及对病人实施各项保护方法，交待内容写入《知情同意书》经双方签字确定纳入病历。g、以上各项安排妥善后由主管医师安排办理各项转院手续。3）实施转院过程：a、途中陪同医师应尽职尽责以确保患者安全。b、途中如遇特殊意外突发事件，应以保护患者生命安全为首要任务，在现有条件下立即给予实施救护，同时联络最近医院求得救助。c、陪同医师必需和转往医院接诊医师当面交接，确保患者安全抵达并处于连续诊疗状态后方可离开回本院。二十.新技术准入制度一、新技术应按国家相关要求办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险估计及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医政(务)科组织学术委员会教授进行论证，提出意见，报主管院长同意后方可开展实施。四、新业务、新技术实施须同患者签署对应协议书，并应推行对应通知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政务科负责组织教授进行阶段性监控，立即组织会诊和学术讨论，处理实施过程中发觉部分较大技术问题。日常管理工作由对应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责立即总结，并向医政(务)科提交总结汇报，医政务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全方面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术开展，并作好科室新业务、新技术开展组织实施工作，亲密关注新项目实施中可能出现多种意外情况，主动妥善处理，做好统计。二十一.病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定时开展工作。1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检验。2、二级质控部门由医院行政职能部门相关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每个月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历检验。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强高级职称医、护、技人员及关键业务管理部门责任人组成。每三个月最少进行一次全院各科室病历质量评价，尤其是重视对病历内涵质量审查。二、落实实施卫生部《病历书写基础规范(试行)》(卫医发[)190号)、《医疗机构病历管理要求》(卫医发[)193号)及本省《医疗文书规范和管理》各项要求，重视对新分配、新调入医师及进修医师相关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案管理及质量监控。1、病历中首次病程统计、术前谈话、术前小结、手术统计、术后(产后)统计、关键抢救统计、特殊有创检验、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊疗证实等关键统计内容，应由本院主管医师书写或审查署名。手术统计应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查署名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、问询病史、书写首次病程统计和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程统计标准上应在2小时内完成，因抢救患者未能立即完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房统计，通常患者每七天应有2次主任医师(或副主任医师)查房统计，并加以注明。4、重危患者病程统计天天最少1次，病情发生改变时，随时统计，统计时间应具体到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者最少3天统计一次病程统计；对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。5、多种化验单、汇报单、配血单应立即粘贴，严禁丢失。外院医疗文件，如作为诊疗和诊疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将诊疗文件附于本院病历中。外院影像资料或病理资料，如需作为诊疗或诊疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历通常应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、经典教学病历)归档时间不超出1周，并立即报病案室登记立案。五、加强病历安全保管，预防损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专员复印。二十二.保护病人隐私制度一、范围本制度是医护人员在为病人诊治过程中碰到和隐私相关或影响病人精神心理情况时所遵照制度。适适用于淮北市人民医院医院各科室。为维护病人权利，每位医护人员必需认真阅读和掌握相关文件内容，而且要严格遵守实施。二、目标为临床医护人员对病人进行诊疗、诊疗及护理时碰到隐私方面或影响病人精神心理情况所需遵照制度做出系统要求，使病人得到最好医疗服务。三、规范性引用文件下列文件中条款经过本规则引用而成为本规则条款。——《刑事诉讼法》——《民事诉讼法》——《执业医师法》——《侵权责任法》——《医疗事故处理条例》四、术语1、隐私：就是公民和公共利益无关个人私生活秘密，它所包含内容，就是私人信息、私人活动和私人空间。私人信息是相关个人一切情报资料和资讯，诸如身高、体重、收入、生活经历、家庭电话号码、病患经历等等。私人活动是一切个人、和公共利益无关活动，如日常生活、社会交往、夫妻之间两性生活、婚外性关系等等。私人空间也称为私人领域，是指个人隐秘范围，如身体隐秘部位、个人居所、旅客行李、学生书包、日志、通信等。2、隐私权：是公民人格权，它包含这么多个权能：一是隐私隐瞒权，公民对自己隐私有权隐瞒，使其不为所知；二是隐私利用权，权利人能够利用自己隐私，满足自己在精神上物质上需要；三是隐私支配权，支配自己隐私，准许或不准许她人知悉或利用自己隐私；四是隐私维护权，当自己隐私被泄露或被侵害时候，有权寻求司法保护。五、患者隐私保护范围患者享受不公开自己病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由权利，医院及其工作人员不得非法泄露。六、病人隐私权保护管理制度1、医务人员在问询患者隐私时，应该态度严厉，不得嘻笑、不得嘲弄。2、患者隐私应该在病历中具体记载，医务人员只能为诊疗护理需要交流。3、不得将患者隐私作为茶余饭后谈资。4、不得泄漏患者隐私。5、未经患者许可、授权，不得将其疾病及相关隐私信息传输给她人。6、未经患者许可，不准任何无关人员参与其病案讨论或会诊。应妥善保管其病历资料，不得让无关人员翻阅，更不能丢失；

未经患者许可、授权，不得许可她人复印患者病历资料；包含公检法工作时例外。7、男性工作人员在对女性隐私部位进行检验时，必需有女性医务人员在场。8、凡属国家法律许可宗教信仰和民族习惯，在不影响医院工作和秩序情况下，医务人员要尊重和保护，不得用任何方法议论、嘲笑、歧视和干涉。

二十三.呼吸内科出院病人指导制度一、护士严格实施出院医嘱，根据出院病人工作步骤帮助病人办理出院手续。二、认真做好出院病人健康教育工作。三、对立即出院病人发放出院通知单,将出院注意事项如信息、饮食、活动、用药、复检等告诉病人。四、针对不一样疾病制订对应健康知识手册,交给病人及家眷,方便出院后深入阅读和掌握。五、科室建立出院登记本，统计患者姓名、地址、联络电话，方便进行随访和指导，同时将科室电话留给患者，有事随时能够联络。二十四.呼吸内科患者出院、随访及复诊预约制度一、患者出院应由主治医师以上（包含主治医师）在评定患者健康情况、诊疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，根据本科具体要求决定。主管医师在评定病人需求基础上，依据病人需要制订对应出院计划。假如病人有特殊诊疗需求，应及早制订出院计划，必需时激励患者及家眷一起参与。二、制订出院计划后，主管医师应提前向患者或家眷通知，包含确定出院时间、出院带药、适宜交通工具、出院后去向等。三、经治医师、护士应依据病情为出院患者提供必需服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中注意事项等信息服务。四、经治医师应向每一位出院患者提供出院统计副本。依患者需要，还应开具诊疗证实等医疗文书。五、患者出院当日，医师下达出院医嘱，并和护士协调出院过程，联络提供必需服务，依据患者病情帮助其选择适宜交通工具，让患者安全地出院。六、病情不宜出院而患者或家眷要求自动出院者，经治医师应加以劝阻，充足说明继续诊疗关键性及自动出院可能造成不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）同意，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝署名，医师在病程统计中写明知情同意通知情况及患方拒绝签字情况，请在场第三方证人（如另外一名医师或护士）署名并留下联络方法，书写者署名。七、医师通知出院而拒绝出院者，应主动劝导并向患方发出《出院通知书》，必需时汇报医务处、保卫科和患者所在单位或相关部门，共同帮助做好出院工作。八、随访及复诊预约制度（一）随访对象：出院后需院外继续诊疗、康复和定时复诊患者均在随访范围内。（二）随访方法：包含电话随访、接收咨询、上门随诊、书信联络等。（三）随访时间：应依据患者病情和诊疗需要具体制订。（四）随访内容：包含了解患者出院后诊疗效果、病情改变和恢复情况，指导患者怎样用药、怎样康复、何时回院复诊、病情改变后处理意见等专业技术性指导等。（五）负责随访医务人员由科主任、护士长和患者住院期间主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并依据随访情况决定是否和上级医师、科主任一起随访。（六）出院患者首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师依据患者病情进行下一次复诊预约，确保诊疗连续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况最少每个月检验一次，对没有按要求进行随访医务人员进行督促。医务处、护理部对各临床科室出院患者随访情况定时检验督导，并将检验情况立即反馈，促进随访预约管理工作连续改善。二十五.住院病人健康教育制度为有效发挥健康教育在疾病诊疗和康复中作用，为病人及其家眷提供健康管理相关信息教育，以提升病人、家眷自我护理能力，改善健康情况，制订本制度：一、科室业务主任必需重视并主管健康教育，将此项工作纳入岗位责任制，病区设置健康教育专栏，并常常更换宣传内容，举行健康教育讲座等。督促检验医护人员对病人在入院、住院、出院过程中健康教育工作。二、每个月召开医患（或家眷）座谈会或咨询会，依据住院病人情况选定时间由医生或护士集中讲解，内容带有普遍性，如个人卫生，公共卫生，饮食卫生，呼吸系统疾病家庭护理、自我护理、常见药品作用等。讲解时注意语言通俗易懂。三、医生利用查房和值班时间，针对病人不一样情况给医药卫生保健知识、心理健康教育和行为指导，把指导内容和行为目标提供给责任护士，由护士长督促实施，并指导护士开展本科健康教育效果评价。四、责任护士按护理程序系统搜集资料，评定病人健康情况，了解其心理需求，进行心理护理和遵医行为教育，立即向主治医师反馈病人信息；帮助医师开展综合性健康教育，督促和指导病人实现行为目标；为病人提供出院指导和康复指导，如疾病复发预防和护理方法、家庭氧疗方法和注意事项、康复训练、随访等。五、病区建立健康教育手册，为病人提供健康教育资料。六、病人住院、出院教育内容，关键包含以下列各项：1.住院须知；2.病人权利和义务；3.相关病人特定疾病和健康情况及其诊疗方案教育和培训；4.多种诊疗方案结果和不遵从诊疗方案可能造成结果；5.疼痛管理；6.有效地使用药品包含潜在药品副反应；7.安全有效地使用医疗设备；8.药品、食物潜在相互作用预防；9.营养和康复指导。七、出院病人健康教育书写统计：1.在护理统计单上统计；2.在出院病程统计及出院小结上统计二十六.业务学习制度为提升科室医务人员整体素质和医疗水平，规范医疗行为，确保医疗安全，制订呼吸内科业务学习制度：一、业务学习是科室关键活动，每位医务人员必需参与。二、科室业务学习每七天举行一次，由科主任召集，以科内每人进行业务讲座，以幻灯片形式进行。时间定于每七天二下午4：00-5:30。四、呼吸论坛内容包含科室新知识学习、教授讲座等。七、各项业务学习由专员负责安排相关事项，要设专本登记，各位医生要提早安排好工作，对参与者实施签到制度.八、激励医务人员加强自学，主动参与学历教育、初级职称规范化培训、继续教育、进修等，具体操作按医院相关要求实施。二十七.支气管镜室工作制度支气管镜室在主管领导及职能部门领导下搞好纤支镜各项工作。遵守医院各项工作制度，按时上下班，不迟到不早退，坚守岗位，病人随到随诊。对工作认真负责，严格遵守操作常规。努力学习业务知识，不停提升诊疗阳性率。全心全意为患者服务，同情和尊重病人，耐心解答病人提出问题。协调好于各科室关系，多检验病人为医院创效益。珍惜医疗设备，严格根据操作规程进行操作，定时检验保养。搞好室内环境卫生，天天清扫，空气消毒机天天自动消毒两次。预防交叉感染，纤支镜每次检验完成严格采取四槽五步法分别清洗消毒。二十八.支气管镜清洗及消毒制度必需遵照“四槽五步”标准实施；水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动水）支气管镜及附件用后应该立即清洗、消毒或灭菌；每日诊疗工作结束，必需对吸氧瓶、吸引管、清洗酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒；灭菌后周围按无菌物品储存；工作人员清洗消毒内镜时，应该穿戴必需防护用具，包含工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。二十九.纤维支气管镜附件消毒和灭菌方法活检钳、细胞刷、导丝、异物钳等内镜附件必需一用一灭菌，首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷，2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。弯盘、敷料缸等应该采取压力蒸汽灭菌，非一次性使用口圈可采取高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L含氯消毒剂或mg/L过氯乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水根本洗残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采取高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水根本冲洗残留消毒液，干燥备用。注水瓶内用水为无菌水，天天更换。灭菌后附件应该按无菌物品储存要求进行储存。每日诊疗工作结束，必需对吸氧瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法：（一）、吸氧瓶、吸氧管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L含氯消毒剂或mg/L过氯乙酸浸泡消毒30分钟。刷洗洁净，干燥备用。（二）、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充足刷洗后，有效氯含量为500mg/L含氯消毒剂或mg/L过氯乙酸擦拭。消毒在更换消毒剂室必需根本刷洗。五、每日诊疗工作开始前，必需对当日拟使用消毒内镜进行再次消毒。如2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗，干燥后，方可用于病人诊疗。三十.纤维支气管镜清洗及消毒规程内镜清洗和消毒必需遵照“四槽五步”标准进行，即：水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动清水），其具体清洗步骤：第一步水洗将内镜放入清洗槽内：在流动水下根本冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗洁净；取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气按钮，用清洁毛刷根本刷洗活检孔道和导光软管引器管道，刷洗时必需两头见刷头，并吸净刷头上污物；安装全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反复抽吸活检孔道；全管道灌流器按50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；用吸引器吸干活检孔道水分并擦干镜身。将取下吸引器按钮，送气送水按钮和活检入口阀用清水冲洗洁净并擦干。内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管，导物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。清洗纱布应该采取一次性使用方法，清洗刷应该一用一消毒。第二步酶洗多酶洗液配置和浸泡时间根据产品说明书。将擦干后内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶吸液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶吸液吸入含酶活检通道，操作部用多酶洗液擦拭。擦洁净后附件，各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需要在超声洗器内清洗5-10分钟。多酶洗液应该每清洗一条内镜后更换。第三步清洗多酶洗液浸泡后内镜，用水枪或注射器根本冲洗各管道，一去除管道内多酶洗液及松脱污物，同时冲洗内镜外表面。用50毫升注射器向各管道冲气，排出管道内水分，以免稀释消毒剂。第四步消毒和灭菌内镜采取化学消毒剂进行消毒和灭菌，应根据使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。内镜操作部，必需用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。采取2%碱性戊二醛浸泡消毒时，应该将清洗擦干后内镜置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒剂。需要消毒内镜采取2%碱性戊二醛浸泡或灭菌时，必需浸泡时间为：支气管镜浸泡不少于20分钟。结核杆菌，其它分支杆菌等特殊感染患者使用后内镜浸泡不少于45分钟。需要消毒内镜采取2%碱性戊二醛浸泡或灭菌时，必需浸泡10小时。当日不再继续使用支气管镜采取2%碱性戊二醛消毒时，应该延长消毒至30分钟。第五步冲洗于干燥内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应该更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。用纱布擦干内镜外表面，将各孔道水分抽吸洁净。取下清洗时多种专用管道和按钮，换上诊疗用多种附件，方可用于下一个病人诊疗。将洗好消毒洁净内镜储存于专用镜柜中。每七天清洗消毒一次。三十一.支气管镜室作业程序1、操作规程：（1）支气管镜操作规程：每例按操作规程操作。（2）支气管镜清洗和消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。2、统计登记：（1）支气管镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。（2）支气管镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：A、消毒用戊二醛天天进行浓度监测：登记备查，不低于2%。B、储镜柜每七天清洁消毒一次：登记备查。C、消毒后支气管镜每三个月衍生物学监测：登记备查。D、活检钳每个月行生物学监测：登记备查。消毒后内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌。E、支气管镜操作室空气天天消毒一次（消毒机定时设定），每个月监测一次。正常小于500cfu/ml；物表及医护人员手每个月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ml；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查。（3）支气管镜使用及维护登记：设登记本每日登记所检患者资料；每个月按要求统计工作量并上报。（4）支气管镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。（5）科室医院感染反馈督查意见及整改方法：设统计本按要求统计备查。三十二.支气管镜护士工作职责及工作程序1、职责：帮助医生作好支气管镜检验诊疗及特殊诊疗工作，配合做好取活检组织标本及特殊诊疗术中配合等。担负着支气管镜及附件清洗、维修、消毒工作。支气管镜检验诊疗能否顺利进行和护士能否认真清洗、维修、消毒和立即供给有着亲密联络，故护士应有高度工作责任感，认真对全部器材立即清洗、消毒，确保多种物品处于能用状态。2、程序：①提前15分钟上班，衣着整齐，挂牌上岗。消毒处理支气管镜，以确保8点钟正常开始多种检验诊疗工作。备齐基础诊疗盘内物品，如干纱布、酒精纱布、注射用水、20ml空针、冲洗管等。②接好线路，检验光源、影像确实处于可用状态。③检验申请单，若有特殊诊疗病人应准备好特殊器材。止血病人应准备好止血物品，如止血药等。④检验前须查对病人姓名、检验目标等，并做好心理护理，解除病人担心情绪，以良好心理状态接收检验。⑤帮助病人摆好卧位，通常采取平卧位，两腿自然伸直，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有干咳，嘱做深呼吸。⑥检验时思想集中，既要认真观察有没有病变，又要注意患者反应。立即吸出口内分泌物，保持呼吸道通畅。⑦依据病情熟练配合医生做好夹取活组织病理标本。⑧检验完成向患者及家眷叮嘱术后注意事项，整理床单位，清洗消毒内镜，准备好消毒液及维修器械工具。对使用器材认真登记后，进行清洗：先泡入2%戊二醛液体内10-15分钟，然后用注射用水冲洗洁净吸干，再进行修整，确保能正常使用。为下一病人作好准备。全部检验结束后将多种物品归位。住院病人写好收费单并督促完成各病区收费记帐。⑨负责申请单、汇报单质量关，预约时接过申请单应认真逐项检验，不合格应退回，指出问题，重新填写，以确保我室申请单、汇报单符合院质量检验要求。⑩月底统计工作量，收入情况。三十三.肺功效室工作制度一、需做检验患者，由临床医师具体填写申请单，不得缺项，对危重患者和外地患者，尽早给予安排检验。二、使用仪器人员必需熟悉仪器性能，严格实施操作规程，按要求程序进行工作，保质、保量完成任务。进修人员未经同意不得单独操作仪器，以防损坏。三、建立健全多种资料登记存档工作，不准外借。四、立即正确汇报检验结果，遇有疑难问题应和临床医师共同研究处理。五、肺功效仪均属珍贵精密设备，应妥善保管，认真实施仪器管理制度，注意防尘、防污，定时对仪器保养维修，按时检测，确保运转灵敏正常。六、认真钻研业务，不停提升技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座教导。七、保持室内平静、整齐，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。八、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班检验室，要严格进行交接班。三十四.肺功效室人员职责一、肺功效室医师职责：1、诊视病人，了解病情，决定检验项目，提出注意事项。2、帮助技术员对疑难病者，合作不佳病者肺功效检验。3、分析评定肺功效检验結果，签发汇报。4、肺功效检验中突发医疗事件处理。5、抢救器械及药品配置、检验。6、肺功效仪故障检验及维修联络。二、肺功效室技术员职责：1、病者肺功效检验常规操作。2、肺功效结果打印、整理、归档、立案及上报。3、肺功效及呼吸生理试验前仪器、器械准备。4、肺功效仪清洁保养，接口器及管道消毒。5、肺功效室内多种仪器设备保管和在登记。三十五.呼吸科抗菌药品临床应用管理制度

为深入加强我科抗菌药品临床应用管理，促进抗菌药品合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，确保医疗质量和医疗安全，根据《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动工作方案》、《全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案》和省卫生厅《安徽省抗菌药品临床应用专题整改活动实施方案》要求，特制订本制度。一、指导思想深入落实落实深化医药卫生体制改革要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”标准，根据“突出关键、集中治理、健全机制、连续改善”工作思绪，将抗菌药品临床应用中突出问题和关键步骤进行集中治理，务求实效，提升抗菌药品临床合理应用水平，保障患者正当权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务。二、组织管理院医疗质量管理委员会、药事管理和药品诊疗学委员会、感染管理委员会共同负责落实卫生部、省卫生厅、市卫生局制订各项工作方法及本方案工作要求，实现抗菌药品临床合理应用各项指标。各临床科室责任人是抗菌药品临床合理应用第一责任人。三、关键内容（一）明确抗菌药品临床应用管理责任制。科室要将抗菌药品临床应用管理作为医疗质量和科室管理关键内容纳入工作安排；明确抗菌药品临床应用管理组织机构，层层落实责任制，认真实施抗菌药品临床应用管理工作制度和监督管理机制。科室责任人和医院签署抗菌药品合理应用责任状，明确抗菌药品合理应用控制指标。抗菌药品合理应用情况作为综合目标考评和医务人员晋升、评先、评优关键指标。（二）严格落实抗菌药品分级管理制度。临床医师经过抗菌药品临床应用培训并考评合格后，授予对应等级抗菌药品处方权；院感染办和医务处负责抗菌药品分级目录，对不一样管理等级抗菌药品处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药品处方权限；采取有效方法确保分级管理制度落实，杜绝医师违规越级处方现象。根据《抗菌药品临床应用指导标准》和《卫生部办公厅相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发〔〕38号），制订特殊使用级抗菌药品临床应用管理步骤，并严格实施。特殊使用级抗菌药品不得在门诊使用。（三）抗菌药品使用率和使用强度控制在合理范围内。（四）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。依据临床微生物标本检测结果合理选择抗菌药品，接收限制使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接收特殊使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定时公布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不一样细菌耐药水平采取对应应对方法。对于存在抗菌药品临床不合理应用问题医师，视情形依法依规给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业。三十六.抗菌药品合理应用管理制度（一）、抗菌药品分级管理依据卫生部《抗菌药品临床应用指导标准》，结合我科实际情况及抗菌药品特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应和本市经济情况、药品价格等原因，将抗菌药品分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行分级管理。1、分级标准（1）、非限制使用（一线药品）：经临床长久应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品。依据临床需要使用。使用人员名单:魏希强、朱纯儒、杨玉莲、孙伟、周磊、陆民、丁静、王天翔、刘洋、夏魁、傅艳红。（2）、限制使用（二线药品）：和非限制使用抗菌药品相比较，这类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在不足，不宜作为非限制性使用。应控制使用。可使用人员名单:魏希强、朱纯儒、杨玉莲、孙伟、周磊、陆民、丁静、王天翔。（3）、特殊使用（三线药品）：不良反应显著，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果抗菌药品；新上市抗菌药品；其疗效或安全性任何首先临床资料尚较少，或并不优于现用药品者；药品价格昂贵。应严格控制使用。可使用人员名单:魏希强、朱纯儒、杨玉莲。2、分级管理措施（1）、临床选择抗菌药品应遵照《抗菌药品临床应用指导标准》，依据感染部位、严重程度、致病菌种类和细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等原因加以综合分析考虑，参考“各类细菌性感染诊疗标准及病原诊疗”，通常对轻度和局部感染患者应首先选择非限制使用抗菌药品进行诊疗；严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌对限制使用抗菌药品敏感时，可选择限制使用抗菌药品诊疗；特殊使用抗菌药品选择应从严控制。（2）、临床医师可依据诊疗和患者病情开具非限制使用抗菌药品处方；患者需要应用二线抗菌药品诊疗时应经含有主治医师以上专业技术职务任职资格医师同意，并署名；患者病情需要应用三线抗菌药品，应含有临床用药指征或确凿依据，经抗感染或相关教授会诊同意，处方须经含有高级专业技术职务任职资格医师署名。（3）、紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限抗菌药品,仅限于1天用量。（二）、抗菌药品临床应用基础标准1、抗菌药品诊疗性应用基础标准（1）、诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品依据患者症状、体征及血、尿常规等试验室检验结果，初步诊疗为细菌感染者和经病原检验确诊为细菌感染者方有指征应用抗菌药品。缺乏细菌及其它病原微生物（如真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等）感染证据，诊疗不能成立者，和病毒感染者，均无指征应用抗菌药品。（2）、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药敏试验结果选择抗菌药品抗菌药品品种选择标准上应依据病原种类及病原菌对抗菌药品敏感或耐药，即药敏结果而定。所以住院病人在抗菌诊疗前，应先留取标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人能够依据病情需要进行药敏试验。（3）、根据药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药多种抗菌药品药效学和人体药代动力学特点不一样，所以各有不一样临床适应症。临床医师应按临床适应证正确选择抗菌药品。（4）、抗菌药品诊疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药品特点制订依据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者生理、病理情况制订抗菌药品诊疗方案其标准以下：①品种选择：依据病原菌种类及药敏结果选择抗菌药品。②给药剂量：按多种抗菌药品诊疗剂量范围给药。③给药路径：轻症感染可接收口服给药者，应选择口服吸收完全抗菌药，重症感染、全身感染患者初始诊疗应静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药品局部应用宜尽可能避免，故诊疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药品；④给药次数：为确保药品在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应依据药代动力学和药效学相组合标准给药；⑤疗程：抗菌药品疗程因感染不一样而异，通常宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。⑥抗菌药品联合应用要有明确指征：严格掌握联合使用指征：针对性地选择一个抗菌药品诊疗感染，避免无指征联适用药，以免造成过敏和毒性反应和增加病人费用，联适用药应达成协同或相加诊疗效果，降低药量，降低毒性，预防耐药菌株产生。2、抗菌药品预防性应用基础标准呼吸内科预防用药①用于预防一个或两种特定病原菌入侵体内引发感染，可能有效；如目标在于预防任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生感染可能有效；长久预防用药，常不能达成目标。②患者原发疾病能够治愈或缓解者；预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药尽可能不用或少用。对免疫缺点患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检相关标本作培养同时，首先给经验诊疗。③通常不宜常规预防性应用抗菌药品情况：一般感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。三十七.手部卫生管理相关制度及实施规范（一）、对全科职员开展全员性培训，增强预防医院感染意识，掌握手卫生知识，确保洗手和手消毒效果。（二）、在医院感染办公室领导下加强对全科医务人员手卫生工作指导，提升医务人员手卫生依从性。（三）、洗手液盛放容器宜为一次性使用。洗手液有浑浊或变色时立即更换。科室感染管理关键部门。比如处理室等房间配置非手触式水龙头，应加强医务人员正确使用。洗手、干手、卫生手消毒应避免二次污染。洗手池应该每日清洁。（四）、全科医务人员必需掌握正确六步洗手法，根本洗净双手。在频繁接触病人诊疗过程中，当手无可见污染物时，能够使用速干手消毒剂替换洗手；当直接为传染病人进行检验、诊疗护理、处理传染患者污物后或被血液、体液和分泌物和感染性物质污染后，应该先洗手，然后进行卫生手消毒。（五）、全科医务人员在下列情况下应该洗手或使用速干手消毒剂：①直接接触每个患者前后，从同一患者身体污染部位移动到清洁部位时。②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等以后。③穿脱隔离衣前后，摘手套后。④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。⑤接触患者周围环境及物品后。⑥处理药品或配餐前。（六）、医务人员洗手方法是：1、在流动水下使双手充足淋湿；2、取适量肥皂或洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；3、认真揉搓双手最少15秒钟，应注意清洗双手全部皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（5）、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（6）、将五个指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4、在流动水下根本冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。（七）、医务人员卫生手消毒应遵照以下方法：1、取适量速干手消毒剂于掌心。2、严格根据六步洗手法步骤进行揉搓。3、揉搓时确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。速干手消毒方法步骤规范图解：取取3-5ml快速手消毒剂于掌心根据洗手根据洗手步骤进行揉搓揉搓时确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达成消毒目标揉搓时确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达成消毒目标医务人员手被感染性物质污染和直接为传染病病人进行检验、诊疗、护理或处理传染病病人污染物以后应该先用流动水洗手、擦干，然后使用快医务人员手被感染性物质污染和直接为传染病病人进行检验、诊疗、护理或处理传染病病人污染物以后应该先用流动水洗手、擦干，然后使用快速手消毒剂消毒双手（八）、选择手消毒剂应取得卫生部许可批件，使用期内使用，宜采取一次性包装。外科手消毒