内科完整病历示范

完整病历姓名：杨XX性别：女年龄：40岁婚姻：已婚民族：汉族职业：家庭妇女籍贯：上海市住址：长春市供电局宿舍入院日期：1997-8-615:30记录日期：1997-8-616:00病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉劳累后心悸、气短7年，下肢水肿4天现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气短，夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素、葡萄糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近半年来自觉腹部逐渐胀大。1个月前因劳动过度，又受风寒，当晚咳嗽咽痛，痰中带血，心悸、气短，不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，症状无好转。近3~4天来双下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神尚好，但有时失眠。既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”1周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无外伤及手术史。系统回顾呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。循环系统：除现病史表现外，无血压增高、晕厥史。消化系统；无嗳气、返酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛，血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐、语言障碍、意识障碍病史。肌肉与骨关节系统：3年前起于天冷或气候变化时两膝关节发作痛，无游走性，局部无红肿及活动障碍，无肌肉萎缩及肢体乏力史。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史原籍上海，5年前来长春。此外未到过其他地方，文化程度初中，婚后理家，无烟酒嗜好，否认爱人有性病史及冶游史，无结核病病人密切接触史。婚姻史结婚已9年，爱人现年39岁，体健，夫妻关系和睦。4~54~528~30月经及生育史15LMP7月26日，无血块及痛经，白带量不多，无异味，婚后从未怀孕。28~30家族史父母均健在，有2姊及2弟，除大姐有膝关节痛外余均健康，家族中无同样患者。体格检查体温38℃，脉搏70次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg（13.3/9.3Pa一般状况发育正常，营养不良，体型瘦长，呈慢性病容，神智清楚，但表情淡漠，懒于答言，半坐位，呼吸短促。皮肤、粘膜温度较高，稍干燥，两臂部及后背有脱屑，未见皮疹或出血点。淋巴结两颌下均可触及一个淋巴结，直径约1.5crn，质软活动，轻度压痛。其他部位浅表淋巴结无肿大。头部头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。眼：眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，轻度充血，巩膜轻度黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，调节反射、辐奏反射存在。耳：听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔：唇色发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体Ⅱ度肿大，轻度充血，小窝清晰可见，右侧可见3～4个针尖大小白色渗出物。咽喉部稍发红，声音无嘶哑。颈部无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张并可见颈动脉搏动，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大。胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸较浅促，节律规整，乳房扁平、松弛，无硬结。肺：视诊呼吸运动两侧相等。．触诊两侧呼吸动度均等，两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛下角线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度约4cm。听诊两肺有散在干性啰音，两肺底部可听到湿性啰音，以右侧为著，无病理性呼吸音。心：视诊心尖搏动弥散，以左侧第五肋间锁骨中线外3cm处最明显。触诊心尖区可触及震颤，心尖搏动位置同上。叩诊心脏向两侧扩大。心浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2II54III7.55IV9.5V11左锁骨中线距前正中线8.5听诊心率100次/分，心率快于脉率，心律绝对不整，第一心音强弱不等，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部可听到收缩期5／6级吹风性及舒张中期隆隆样杂音，向左腋下传导。周围血管征：脉搏短绌，无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部视诊稍隆起，腹壁静脉怒张，血流上行，未见肠型或蠕动波。触诊腹软，无压痛，肝在右侧锁骨中线肋缘下5c叩诊腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音及液波震颤均阳性。听诊肠鸣音可听到，但较弱。外生殖器及肛门阴毛分布正常，外阴发育正常，无疤痕及溃疡，无脱肛及痔核。脊柱弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢指端轻度发绀，两下肢中度凹陷性水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。神经反射皮肤划纹征阴性，腹壁反射、二头肌、膝健及跟腱反射正常。Babinski征（一），Oppenheim征（一），Gordon征（一），Chaddock征（一），Hoffmann征（一），Kernig征（一），Brudzinski征（一）。实验室及特殊检查血象红细胞3.9×1012/L，血红蛋白110g/L，白细胞14.0×109/L尿常规深黄色，微浊，酸性，比重1.019，蛋白（＋），糖（一）。沉渣，白细胞3-5个/高倍。透明管型（＋）/低倍。摘要患者杨xx，女，34岁。家庭主妇，因劳累后心悸气短7年，近1月来症状加重，咳痰带血，夜间不能平卧，近3～4天来下肢水肿、尿少而于1997年8月6日人院。病程中从未用过“洋地黄”治疗。体检：T38℃，P70次／分，R30次／分，BP100/70mmHg（13.3/9.3KPa）。一般状况较差，半坐位，呼吸短促，口唇发绀，指端轻度发绀，巩膜轻度黄染，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心脏向双侧扩大，心尖部闻及5／6级吹风性收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，心率100次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不等，有短绌脉，两肺有散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，肝大、肋下有压痛，移动性浊音阳性，双化验：红细胞3.9×1012/L，血红蛋白110g/L，白细胞14.0×109/L，中性分叶核粒细胞82%。尿常规检查除蛋白质（＋），沉渣中可见少量白细胞及透明外余无异常。初步诊断风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄伴关闭不全心房颤动心功能不全Ⅲ级慢性扁桃体炎急性发作诊断依据：女性患者，自幼反复咽痛病史；出现反复劳累后心悸气短7年，近1月来因劳累、受凉后加重，出现咯血及阵发性夜间呼吸困难，近3～4天来双下肢水肿、尿少；体征：半坐位，呼吸短促，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心尖区可触及震颤，心脏向双侧扩大，心尖部闻及5／6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，向左腋下传导，肺动脉瓣区第二音亢进，心率100次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不等，有短绌脉，两肺有散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，肝大、肋下有压痛，移动性浊音阳性，双下肢有凹陷性水肿。鉴别诊断：室间隔缺损支持点：患者有劳力性呼吸困难表现，心脏听诊可闻及收缩期杂音，P2亢进；不支持点：患者为中年女性，心脏听诊杂音为心尖部5／6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，向左腋下传导；结论：未能完全排除，行超声心动图检查进一步确诊。主动脉瓣关闭不全支持点：有心衰的表现，心脏听诊可闻及舒张期杂音；不支持点：心脏听诊杂音为心尖部5／6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，无周围血管征；结论：未能完全排除，行超声心动图检查进一步确诊。诊疗计划：注意监测心电、血压、脉搏、呼吸等生命体征；完善相关检查：生化检查了解肝肾功能及电解质情况，血沉、ASO排除风湿活动及凝血五项了解凝血功能，胸片、心电图、超声心动图等检查协助进一步诊断和了解目前心功能情况；一般