查询个人病历的委托书模板

查询个人病历的委托书模板合同编号：__________甲方（委托方）：__________地址：__________联系方式：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系方式：__________鉴于甲方需要查询并获取本人或他人的病历信息，为确保查询过程的合法性、准确性和及时性，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：一、查询内容1.甲方向乙方提交的查询申请应明确载明查询对象的基本信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。2.乙方应根据甲方的查询申请，查询相关病历信息。查询内容应包括病历首页、诊断书、检查报告、治疗记录等相关医疗资料。3.乙方在查询过程中应严格遵守相关法律法规，保护查询对象的个人隐私，不得泄露查询对象的个人身份信息及病历信息。二、查询程序1.甲方应向乙方提交书面查询申请，并按照乙方的要求提供相关证明文件。2.乙方应在收到甲方查询申请后的5个工作日内，对查询申请进行审核。审核通过的，乙方应立即开始查询工作；审核未通过的，乙方应书面通知甲方并说明理由。3.乙方在查询过程中如需甲方提供其他辅助性工作的，甲方应予以配合。4.乙方应在查询工作完成后，将查询结果以书面形式提交给甲方。三、费用及支付1.乙方查询病历信息的费用为人民币____元整（大写：____________________元整）。2.甲方应按照乙方的收费标准，向乙方支付查询费用。3.甲方支付查询费用后，乙方应及时提供查询结果。四、违约责任1.甲乙双方应严格履行本协议，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。2.乙方未按约定时间提供查询结果的，应按延迟天数向甲方支付违约金，违约金计算方式为：延迟天数×查询费用的日千分之五。3.甲方未按约定时间支付查询费用的，应按延迟天数向乙方支付违约金，违约金计算方式为：延迟天数×查询费用的日千分之五。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。六、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方查询申请2.乙方审核通过的证明文件3.病历信息查询结果4.相关法律法规证明文件5.甲方支付查询费用的凭证6.乙方提供查询结果的凭证二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间支付查询费用，违约金计算方式为：延迟天数×查询费用的日千分之五。2.乙方未按约定时间提供查询结果，违约金计算方式为：延迟天数×查询费用的日千分之五。3.甲方未按照乙方的要求提供相关证明文件，导致乙方无法进行查询。4.乙方未严格遵守相关法律法规，泄露查询对象的个人身份信息及病历信息。三、法律名词及解释：1.甲方：指委托方，具有查询病历信息的需求。2.乙方：指受托方，负责查询病历信息并提供给甲方。3.查询申请：甲方提交的书面申请，载明查询对象的基本信息。4.病历信息：包括病历首页、诊断书、检查报告、治疗记录等相关医疗资料。5.违约金：违反本协议约定的一方，向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按约定时间支付查询费用：乙方应书面通知甲方并说明理由，双方可协商解决。2.乙方未按约定时间提供查询结果：甲方应与乙方沟通，了解原因，可协商延长查询时间。3.甲方未按照乙方的要求提供相关证明文件：乙方应再次通知甲方并说明要求，待甲方提供证明文件后继续进行查询。4.乙方未严格遵守相关法律法规，泄露查询对象的个人身份信息及病历信息：甲方有权要求乙方立即停止违约行为，并要求乙方承担违约责任。五、所有应用场景：1.个人需要查询自己的病历信息。2.个人