肝脏疾病与门脉高压课件

肝脏疾病与

门静脉高压症

肝脏疾病与门脉高压-4本章内容掌握原发性肝癌诊断、鉴别诊断熟悉原发性肝癌的治疗熟悉肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗

熟悉肝包虫病病因、病理、诊断和治疗了解肝脓肿的病因熟悉门静脉高压症的解剖与病理生理熟悉门静脉高压症的治疗方法了解Budd-Chiari综合症肝脏疾病与门脉高压-4最大的实质性器官最大的消化腺最多的管道系统最大的血流量最复杂的生理功能最强的再生功能第一节肝脏的解剖生理特点肝脏疾病与门脉高压-41、最大的实质性器官2、最大的消化腺肝脏疾病与门脉高压-4七条韧带一个肝蒂三个肝门肝胃韧带：肝十二指肠韧带：门静脉、肝动脉胆总管、淋巴管、淋巴结和神经---又称肝蒂肝脏疾病与门脉高压-4左右两半左2右3叶左外右后上下段尾叶左右段根据血管、胆管的分布规律（缺少管道的平面）（8块）肝脏疾病与门脉高压-4Couinaud分段法以肝静脉及门静脉的分布为基础Ⅰ尾叶;Ⅱ左外叶上段;Ⅲ左外叶下段;Ⅳ左内叶;Ⅴ右前叶;Ⅵ右后叶下段;VII右后叶上段;VIII右前叶.肝脏疾病与门脉高压-4Couinaud分段法以肝静脉及门静脉的分布为基础Ⅰ尾叶;Ⅱ左外叶上段;Ⅲ左外叶下段;Ⅳ左内叶;Ⅴ右前叶;Ⅵ右后叶下段;VII右后叶上段;VIII右前叶.肝脏疾病与门脉高压-4Ⅰ尾叶Ⅱ左外叶上段Ⅲ左外叶下段Ⅳ左内叶Ⅴ右前叶Ⅵ右后叶下段VII右后叶上段VIII右前叶肝脏疾病与门脉高压-43、最多的管道系统第一肝门；第二肝门；第三肝门三管道进、三条静脉出。肝脏疾病与门脉高压-4最多的管道系统门静脉系统：肝实质内，门静脉、肝动脉、肝胆管分布一致，包绕在Glisson纤维鞘内，以门静脉作代表--（三个代表）肝脏疾病与门脉高压-4肝窦（肝的毛细血管网），一端与肝A、门V，相通另一端与中央V连接，起物质交换作用最多的管道系统肝脏疾病与门脉高压-44、最大的血流量

（肝血液供应）♣肝动脉

25～30％（供给氧40～60％）♣门静脉70～75％（供营养）♣总血流量占心排除量的1/4

♣正常每分钟可达1500ml肝脏疾病与门脉高压-45、最复杂的生理功能

♣分泌胆汁♣解毒功能

♣代谢功能♣吞噬和免疫功能♣凝血功能

♣

造血功能将碳水化合物、蛋白质、脂肪转化为糖原，储存并释放；蛋白质代谢中起合成、脱氨、转氨作用；维持各种脂质的恒定；转化储存维生素ABCDEK；灭活雌激素、抗利尿激素

Kupffer细胞吞噬细菌、抗原抗体复合物、色素；间接造血：FeCuB12叶酸；血库合成纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子ⅤⅦⅧⅨⅩⅪⅫ,vitK单核-吞噬细胞系统：吞噬分解氧化结合成为无毒600-1000ml/d，肠肝循环；消化脂肪、维生素ADEK的吸收环境、尾气燃烧激光防火肝脏疾病与门脉高压-4切除70-80%的肝组织仍能维持正常的生理功能动物6周、人约1年恢复到原重量对缺氧非常敏感断血流不超过15-20分钟

6、最强大的再生能力肝脏疾病与门脉高压-4第二节肝脓肿肝脏疾病与门脉高压-4感染途径及致病菌感染途径：胆道（蛔虫、结石）肝动脉（菌血症）门静脉（阑尾、痔疮、菌痢）毗邻病灶、外伤肝脏疾病与门脉高压-4感染途径及致病菌致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等肝脏疾病与门脉高压-4组织感染组织坏死液化多个小脓肿较大的脓肿病理肝脏疾病与门脉高压-4◆起病较急◆寒颤和高热

◆肝区疼痛

◆肝肿大◆出汗、恶心呕吐、食欲不振、乏力临床表现弛张热39-40度持续性钝痛、胀痛、放射痛继发于某种感染性先驱疾病弛张热：又称败血症热型。是指体温常在39度以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过1℃，但最低体温仍高于正常体温。常见于败血症、化脓性炎症、重症肺结核、川畸病、晚期肿瘤、恶性组织细胞病等。肝脏疾病与门脉高压-4诊断：病史、临床表现、B超、X线；穿刺确诊肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4鉴别诊断：阿米巴性肝脓肿、右膈下脓肿、胆道感染、肝癌肝脏疾病与门脉高压-4

细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史常继发于胆道感染或其他化脓性疾病有阿米巴痢疾史症状起病急骤，全身脓毒血症状明显，有寒颤、高热等起病较缓慢、病程较长体征肝大不显著，多无局限性隆起肝大显著，可有局限性隆起脓肿较小，常为多发性较大，多数为单发性，位于肝右叶脓液多为黄白色脓液，涂片和培养大都有细菌呈巧克力色，无臭味，可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，脓液细菌培养阴性血像白细胞计数及中性粒细胞均明显增加白细胞计数可增加血培养细菌培养可阳性若无混合感染，细菌培养阴性粪便检查无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗后症状好转阿米巴性与细菌性肝脓肿的鉴别肝脏疾病与门脉高压-4急性期肝局限性炎症脓肿尚未形成多发性小脓肿◆处理原发病灶◆使用抗生素◆支持疗法非手术治疗治疗青霉素、氨苄西林+氨基甙类、头孢类、甲硝唑肝脏疾病与门脉高压-4经皮肝穿刺脓肿置管引流术等渗盐水（加抗菌素）冲洗+注入抗生素肝脏疾病与门脉高压-4小于2cm可拔管肝脏疾病与门脉高压-41、仰卧,局麻下,按CT测定的角度和深度进针,接近中心位置时稍作停留并扫描观察相差距离和角度,并作适当调整

2、将针尖调整到病灶中心靠后位置

肝囊肿肝脏疾病与门脉高压-43、将囊液抽尽,并计算囊液量,取适量留作化验,用适量生理盐水冲洗囊腔2-3次4、按囊液总量计算,注入1/4-1/3量无水酒精,并扫描记录下硬化治疗后图象肝脏疾病与门脉高压-4较大的脓肿估计有穿破可能已穿破并引起腹膜炎、脓胸胆源性肝脓肿慢性肝脓肿手术治疗脓肿切开引流术肝脏疾病与门脉高压-41、经腹腔切开引流术⑴切口⑵在最软处试验穿刺⑶顺针方向伸入止血钳扩大引流⑷伸入手指分开间隔⑸脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流肝脏疾病与门脉高压-42、腹膜外切开引流术⑴肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离，显露脓肿较大肝脓肿的处理肝脏疾病与门脉高压-4慢性厚壁肝脓肿肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔窦道长期流脓不愈肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿该肝叶已严重破坏、失去正常功能者◆肝切除术肝脏疾病与门脉高压-4

（PrimaryLiverCancerPLC)

严重危害人民健康的恶性肿瘤之一国际2000年统计：全球肝癌56.4万发病，死亡54.9万中国肝癌30.6万发病，死亡30万我国肝癌发病占全球54.2%我国肝癌死亡占全球54.6%我国肝癌死亡率占肿瘤死亡率的第二位第三节原发性肝癌肝脏疾病与门脉高压-4原发性肝癌特点

发病率高（江苏、广东、广西及沿海地区）

自然生存期短

（出现症状到死亡的平均时间为3个月）

切除率低（

30%）

术后复发率高（术后两年内60-80%）

死亡率居第二位，仅次于胃癌、第三食管癌。年死亡率高（平均10/10万，广西16.4/10万）肝脏疾病与门脉高压-4

高危人群

◆肝炎病史

◆HBsAg阳性

◆肝硬化或慢性肝炎

◆年龄40岁以上的男性

乙肝、肝硬化黄曲霉素饮水污染化学致癌物三大危险因素肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4

按病理形态分为

巨块型结节型弥漫型按生长方式分为浸润型膨胀型混合型弥漫型肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4肝细胞性（91.5%）

hepatocellularcarcinoma,HCC

胆管细胞性混合性

按组织病理分为肝脏疾病与门脉高压-4按肿瘤大小分类微小肝癌（直径≤2cm）小肝癌（2~5cm）大肝癌（＞5cm，≤10cm）巨大肝癌（＞10cm）有临床意义

肝脏疾病与门脉高压-4血行转移：肝内（门静脉癌拴PVTT）肝外（肺、骨、脑等）淋巴转移：肝门淋巴结、胰周等直接侵犯或种植：邻近器官或盆腔组织器官HCC的转移肝脏疾病与门脉高压-4亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于4cm，中位时间10个月中期：症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，中位时间4个月

晚期：黄疸、腹水至死亡，中位时间2个月自然病程肝脏疾病与门脉高压-4临床表现（早期缺乏典型症状）

◆肝区疼痛

持续性钝痛或胀痛(首发、肝包膜张力)，右肩部放射痛，或骤发全腹巨痛及急腹症（肿瘤破裂内出血）

◆消化道及全身症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻；乏力、消瘦；贫血、黄疸、腹水、恶病质

◆不规则形肝肿大：质地坚硬，凹凸不平，触痛

◆横膈征：右侧横膈不规则隆起（X线表现）肝脏疾病与门脉高压-4肝性昏迷上消化道出血癌肿破裂出血继发感染

肝癌的并发症:肝脏疾病与门脉高压-4临床表现体征症状实验室检查影像学检查肝功能肝癌标志物CTMRI造影放射性核素肝穿活检腹腔镜检剖腹探查？超声诊断肝脏疾病与门脉高压-4血液学检查

血清AFP检测--专一性血清酶学检查对肝癌的诊断--缺乏特异性早期发现早期诊断肝脏疾病与门脉高压-4甲胎蛋白(AFP）

正常<20ng/ml

>200ng/ml8w

>400ng/ml4w

假阳性：慢性活动性肝炎

生殖胚胎源性肿瘤

妊娠假阴性:(约30%HCCAFP呈阴性）

肿瘤分化程度

患者年龄肝脏疾病与门脉高压-4▲影像学诊断

◆B超◆CT：具有较高的分辨率，对肝癌的诊断价值是肯定的，诊断符合率达90％以上，可检出1.0cm左右的微小肝癌◆MRI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT肝脏疾病与门脉高压-4

超声检查最常用，可确定肿瘤的部位、大小（1-2cm)、性质、血供，及引导局部治疗肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4数字减影血管造影（DSA）病灶区供血动脉明显增粗、分支显著增多、粗细不均、不规则

肝脏疾病与门脉高压-4◆肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，达95％左右

◆放射性核素肝扫描◆

X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高，运动受限或局部隆起肝脏疾病与门脉高压-4◆肝穿刺活组织检查◆腹腔镜检查◆剖腹探查◆其他检查

肝脏疾病与门脉高压-4原则：快速经济无创或微创确诊率高AFP定量测定B超检查肝脏疾病与门脉高压-4原发性肝癌的鉴别诊断◆肝硬化◆继发性肝癌◆肝良性肿瘤◆肝脓肿◆肝包虫病◆肝毗邻器官的肿瘤（右肾、结肠肝曲、胃、胰腺）肝脏疾病与门脉高压-4I期切除降期后切除切除局部治疗插管化疗非切除外科(首选)其它放射治疗化学治疗生物中医治疗免疫治疗基因治疗治疗方案治疗肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4半肝切除术结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝右半肝切除术:结扎、切断肝右静脉，离断右半肝肝中叶切除术:切除后，形成楔状残腔无血肝切除术:按先后顺序逐一阻断腹主动脉→第1肝门→肝下方下腔静脉→肝上方下腔静脉肝脏疾病与门脉高压-4◆病人一般情况较好◆肝功能正常，或仅有轻度损害◆无广泛肝外转移性肿瘤◆肝切除手术适应证肝脏疾病与门脉高压-4检查项目分级标准ABC血清胆红素（umol/L）34.234.2~51.3>51.3血清白蛋白(g/L)>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性Child肝功能分级肝脏疾病与门脉高压-4下述病例可作根治性肝切除：◆单发的微小肝癌◆单发的小肝癌◆单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30％◆多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内肝脏疾病与门脉高压-4

可根据具体情况，术中作肝动脉结扎或肝动脉栓塞化疗，冷冻、射频和微波治疗等，都有一定的疗效。肝癌肝移植治疗

B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗。安全、简便创伤小，有些病人可获得较好的治疗效果◆不能切除肝癌的外科治疗

肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4射频消融治疗肿瘤♣是利用电极针穿刺入肿瘤组织中心，在290kHz交变电流的作用下，组织内的离子相互摩擦产生热量（60-95℃），继而致组织发生变性、坏死，使肿瘤组织细胞原位灭活，灭活后的癌组织被机体吸收，产生免疫反应。♣止血效果彻底，加热范围易掌握，使用方便等特点而被接受。肝脏疾病与门脉高压-4▲化学药物治疗

原则上不作全身化疗经剖腹探查发现癌肿不能切除者，可采用肝动脉和（或）门静脉置泵（储药器）作区域化疗或栓塞化疗可行放射介入治疗，即经股动脉作超选择插管至肝动脉，注入栓塞剂和抗癌药肝脏疾病与门脉高压-4导管股动脉腹主动脉腹腔干肝癌肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4肿瘤局部冷冻治疗♣液氮冷冻治疗是一种冷冻生物学的综合效应。病区细胞在极度冷冻的状态下（-196℃），会发生不可逆转的损害，将病区细胞迅速杀死，使得病区得到正常的恢复。一般用来治疗瘊子、鸡眼、疣、神经性皮炎以及皮肤病等。肝脏疾病与门脉高压-4乙醇注射治疗肿瘤

（化学消融术）♣无水乙醇注射术（化学消融术）：在B超或CT引导下直接将乙醇注入肿瘤中央，使肿瘤细胞及附近血管内皮细胞迅速脱水，蛋白质变性凝固，导致肿瘤细胞坏死/缺血。♣目前，无水乙醇注射术主要用于肝癌的治疗。肝脏疾病与门脉高压-4▲免疫和基因治疗

▲放射治疗

肿瘤较局限、无远处广泛转移而又不适宜手术切除者，或手术切除后肝断面有残癌或手术切除后复发者，也可采用放射治疗为主的综合治疗▲中医中药治疗

肝脏疾病与门脉高压-4肝移植“上海复旦标准”单发肿瘤直径≤9

cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9

cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移肝脏疾病与门脉高压-4▲肝癌并发症的处理

常见的并发症是癌结节破裂出血。手术中如发现癌肿较小而局限，最好切除肿瘤。如条件不许可，可作肝动脉结扎或肝动脉栓塞术，也可作射频或冷冻治疗，以延长病人生命晚期肝癌常发生消化道出血，特别是合并门脉癌栓的肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4门静脉高压症肝脏疾病与门脉高压-4正常门脉压：13~24cmH2O，平均18cmH2O门静脉与肝静脉压力梯度5~9cmH2O，≥12mmHg出现曲张破裂门静脉高压：30~50cmH2O门脉高压症

门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的一种病理状态，临床上表现为脾肿大、脾功能亢进，食道下段、胃底静脉曲张，呕血、黑便和腹水等症状。肝脏疾病与门脉高压-4由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合，左右两干分支入肝门静脉和肝动脉小分支汇合于肝窦，汇入中央静脉至肝静脉最后汇入下腔静脉门静脉系统位于两个毛细血管网之间，门静脉内无静脉瓣、血液可发生逆流门静脉血流量1100ml/min（为全肝75%），肝动脉为350ml/min(占25%)脾静脉血流约占门静脉血流的20~30%肝动脉比门静脉压力大8~10倍，供氧几乎相等门静脉压比肝静脉压高5~9cmH2O门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支门静脉系统解剖概要肝脏疾病与门脉高压-4♣门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持门静脉系统的特点肝脏疾病与门脉高压-42.门静脉系统的血液在入心之前要通过两组毛细血管网消化道腹段、脾、胰及肝外胆道等器官的毛细血管肝内的窦状隙肝脏毛细血管肝脏疾病与门脉高压-43.门静脉系统与体腔静脉系统之间存在着多处吻合支胃底、食道下段交通支:胃短静脉1、胃冠状静脉2→胃底、食道下段交通支①→奇静脉、半奇静脉3→上腔静脉肛管、直肠下段交通支:肠系膜下静脉、直肠上静脉4→直肠下端肛管交通支②→直肠下静脉肛管静脉5→下腔静脉肝脏疾病与门脉高压-4后腹膜交通支:肠系膜上、下静脉分支→腹膜后交通支④

→下腔静脉前腹壁交通支:

脐旁静脉6→前腹壁交通支③

→腹上深静脉7→上腔静脉→腹下深静脉8→下腔静脉肝脏疾病与门脉高压-4发病机理主要有两种：

门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变大多数学者认为二者兼而有之门脉高压症形成的原理及病因血流阻力增加，分肝前、肝内、肝后三型静脉交通支开放肝脏疾病与门脉高压-4肝内阻塞

窦前阻塞:血吸虫性肝硬化窦后和窦型阻塞:肝炎后肝硬化肝前阻塞门脉主干血栓、癌栓、畸形、压迫肝后阻塞Budd-ChiariSyndrome，右心衰竭门脉高压症形成的原理及病因肝功能正常，预后好肝脏疾病与门脉高压-4《送瘟神》二首毛泽东一九五八年七月一日读六月三十日人民日报，余江县消灭了血吸虫。浮想联翩，夜不能寐。微风拂煦，旭日临窗。遥望南天，欣然命笔。其一绿水青山枉自多，华佗无奈小虫河！

千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。坐地日行八万里，巡天遥看一千河。

牛郎欲问瘟神事，一样悲欢逐逝波。其二春风杨柳万千条，六亿神州尽舜尧。红雨随心翻作浪，青山着意化为桥。天连五岭银锄落，地动三河铁臂摇。借问瘟君欲何往，纸船明烛照天烧。肝脏疾病与门脉高压-42、静脉交通支开放1、肝炎后肝硬化我国门静脉高压的主要原因肝脏疾病与门脉高压-4脾肿大、脾功能亢进：脾大(充血、纤维增生)+外周血细胞减少(单核-吞噬细胞增生、吞噬红细胞，白细胞、血小板减少)

交通支扩张：主要为食管远端和胃底粘膜下层的静脉曲张(近、压力差大、早\最显著、反流性食管炎、曲张破裂，致命性大出血；痔疮；静脉曲张)

腹水：四个因素：低蛋白血症、淋巴回流受阻、水钠潴留、静脉内水分外渗

门静脉高压性胃病（20%）

(淤血、水肿、微循环障碍、屏障破坏)门体性脑病（肝性脑病，10%）病理生理肝脏疾病与门脉高压-4

门静脉高压时由于自身门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功能受损，致使有毒物质（氨、硫醇、γ-氨基丁酸）不能代谢与解毒而直接进入体循环，对脑产生毒性作用，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合症。肝性脑病发病机理氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说γ-氨基丁酸学说第一期：前驱期,轻微的性格及行为异常记忆力下降，学习、定向障碍第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤

第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒肝脏疾病与门脉高压-4脾脏肿大和脾功能亢进腹水30%食道胃底静脉曲张破裂-呕血或黑便50%其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等门脉高压症的主要临床表现肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4胃镜下食道下段胃底曲张静脉肝脏疾病与门脉高压-4食道下段胃底曲张静脉肝脏疾病与门脉高压-4食道曲张静脉肝脏疾病与门脉高压-4腹壁静脉曲张肝脏疾病与门脉高压-4

慢性肝病的其他征象肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩哇！靠！睾丸呢？肝脏疾病与门脉高压-4酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、血吸虫肝硬化、门静脉血栓、布-加综合症门静脉回流受阻脾淤血交通支血流增加门静脉回流受阻脾大脾亢食道胃底静脉曲张腹壁静脉曲张腹水肝功异常上消化道大出血门静脉回流受阻破裂肝脏疾病与门脉高压-4临床表现病史：肝炎，上消化道出血(呕血，黑便）脾大、脾功能亢进，腹水腹壁静脉曲张门脉高压症的诊断肝脏疾病与门脉高压-4门脉高压症的诊断辅助检查血常规：表现为三系降低WBC3PLT70-80食道吞钡（X线）:曲张静脉呈虫蚀、蚯吲或串

珠样改变

食道内窥镜：曲张静脉呈白色、粉红或樱桃红色改变B超：肝脏硬化表现，脾大，腹水CT,MRI,和门静脉造影肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置

肝脏疾病与门脉高压-4

十二指肠球部溃疡出血：

出血性胃炎：

胃癌出血：

胆道出血：

鉴别诊断肝脏疾病与门脉高压-4门脉高压症的功能分级肝脏疾病与门脉高压-4诊断小结门脉压力增高表现

—食道静脉曲张或出血，腹壁静脉曲张，脾大脾亢，腹水肝功能异常表现

—肝掌，蜘蛛痣，腹水，肝功检查异常病因学线索

—肝炎史，长期饮酒，血吸虫史等肝脏疾病与门脉高压-4主要目的:治疗食道胃底静脉曲张破裂

所致的大出血其他：降低门静脉压力、严重脾肿大、脾亢、

顽固性腹水门脉高压症外科治疗的目的肝脏疾病与门脉高压-4肝功能差(III级)非手术治疗为主肝功能较好(I、II级)手术治疗食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗方式选择肝脏疾病与门脉高压-4食道胃底静脉曲张破裂出血的

非手术治疗抗休克，输血药物治疗控制率80%1、血管加压素：内脏小动脉收缩，门静脉血流减少。2、生长抑素：选择性减少内脏血流量，尤其是门静脉血流量3、全身药物止血：垂体后叶素；善得定；止血敏、止血芳酸三腔管压迫与药物合用控制率95%纤维内窥镜硬化剂治疗溃疡、狭窄、穿孔率1%，死亡率50%内镜曲张静脉套扎术控制率80-100%目前首选肝脏疾病与门脉高压-4三腔二囊管压迫止血：

检漏、先充胃气囊

150~200ml

再充食管气囊

100~150ml反复灌洗胃、观察出血情况肝脏疾病与门脉高压-4经颈内静脉肝内门体分流术TIPS♣

TIPS可降低一半门脉压力，治疗急性出血和预防复发出血♣支撑管易狭窄、并发肝功能衰竭（5-10%）、肝性脑病（20-40%）♣用于等待肝移植的病人肝脏疾病与门脉高压-4食道下段横断术胃底横断术食道下段胃底切除术脾切除+贲门周围血管离断术最为有效联合断流术食道胃底静脉曲张破裂出血的手术类型

一、断流术肝脏疾病与门脉高压-4贲门周围血管离断术肝脏疾病与门脉高压-41、全分流手术

脾肾静脉分流术脾腔静脉分流术门腔静脉分流术系腔静脉分流术食道胃底静脉曲张破裂出血的手术类型

二、分流术肝脏疾病与门脉高压-4防止发生离肝门静脉血流减低肝窦压力、控制腹水治疗出血效果好、肝性脑病发生率高（30-50%）、破坏第一肝门至肝移植难肝脏疾病与门脉高压-4术后血栓形成发生率高肝脏疾病与门脉高压-42、选择性分流手术远端脾-肾静脉分流术限制性门-腔静脉“桥式”分流术食道胃底静脉曲张破裂出血的手术类型

二、分流术肝脏疾病与门脉高压-4肝性脑病发生率低、大量腹水不适合易形成血栓、需取出血栓或溶栓治疗保存门静脉的入肝血流，降低食管胃底曲张静脉的压力肝脏疾病与门脉高压-4

肝移植治疗门静脉高压症

肝脏疾病与门脉高压-4门静脉高压症肝移植适应症

反复发生的自发性肝性脑病顽固性腹水复发性或大量出血严重肝性骨营养不良严重消耗及顽固性肝性黄疸肝肾综合征肝肺综合征（不断恶化的低氧血症）肝脏生化合成解毒功能严重受损

肝脏疾病与门脉高压-4肝移植相对禁忌症（受体）肝硬化基础上进行性肝功能衰竭及昏迷脑水肿、脑疝形成（颅内压>40mmHg）

PT时间延长超过10秒，活动度<30%或APTT>80

秒，甚或血液不凝固利尿剂使用情况下，24小时尿量<400ml

心肺功能严重受损暴发性肝炎肝昏迷，急性黄色肝萎缩肝脏疾病与门脉高压-4肝脏疾病与门脉高压-4肝硬化门静脉高压症上消化道出血病人的基本状况评价上消化道出血是肝功能失代偿的表现，最终结局悲观；外科干预可降低出血的风险，但对肝功能打击大，合并症多，围手术期死亡率不可忽视。肝硬化病人远期预后是悲观的,肝移植是唯一可以治愈的方法。消化道出血现代治疗措施多，疗效好，止血率高，急性出血死亡率由60年代的59%降到90年代末的19%。预防性断流、分流均应慎重考虑。肝脏疾病与门脉高压-4断流手术的长期疗效的得到肯定血吸虫性肝硬化大样本脾切除术远期随访疗效优异断流手术对肝功能打击肯定小于分流术；断流加分流手术预防出血疗效好，但合并症也增加了。肝脏疾病与门脉高压-4总结门脉高压症指的是一类疾病。临床主要表现为：

门静脉压力增高的表现

肝功异常表现

原发疾病表现手术方式主要分两大类

分流术（包括全分流和选择性分流）

断流术肝脏疾病与门脉高压-4巴德-吉亚里综合征（布-加综合症）

（Budd-Chiarisyndrome)

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概念

肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的门静脉高压或下腔静脉高压为特征的一组疾病

■病因

●先天性发育异常（隔膜）

●

血栓性病变

●

肿瘤压迫或浸润肝静脉或下腔静脉肝脏疾病与门脉高压-4巴德-吉亚里综合征（布-加综合症）

A型为局限性下腔静脉阻塞；B型为下腔静脉长段狭窄或阻塞；C型为肝静脉阻塞肝脏疾病与门脉高压-4临床表现

◆肝、脾肿大

◆顽固性腹水

◆食道下端胃底静脉曲张破裂出血

◆其它：

●

右上腹胀痛（劳累后）

●躯干浅静脉曲张

●下肢静脉曲张和下肢水肿

●“蜘蛛人”-腹大如鼓、骨瘦如柴

肝脏疾病与门脉高压-4

诊断

◆临床表现

◆彩色多普勒超声

◆MRI

◆血管造影-金标准肝脏疾病与门脉高压-4

治疗

（1）介入治疗(A型)：

经股静脉插管，金属针芯穿破，

球囊扩张，血管内支架

（2）手术治疗(B、C型)

：

◆门体分流：经右心房手指破膜

并扩张、下腔静脉-右心房人工

血管转流、肠系膜上静脉-右心

房人工血管转流

◆直视下下腔静脉切开病灶清除术

◆肝移植（晚期）肝脏疾病与门脉高压-4复习题原发性肝癌的诊断依据及鉴别诊断？原发性肝癌的诊断标准？理论及见习考核形式和要求理论考核-----闭卷考试2小时见习考核-----按平时成绩计算肝脏疾病与门脉高压-4肝疾病一、填空题1、肝脏的生理功能主要包括___.___,___,___,___等。2、原发性肝癌大体可分为___.___,___三型。3、原发性肝癌从病理组织上可分为___.___,___三型。4、原发性肝癌的主要并发症包括___.___,___,___。5、肝血管瘤最危险的并发症是___。6、细菌性肝脓肿的主要症状是___.___,___,___。7、不能切除的肝癌的外科治疗方法除肝动脉结扎、栓塞、化疗外尚包括___.___,___,___,___等。二、选择题[A型题]1、原发性肝癌最常见的转移方式是。A．侵犯门静脉分支，经门静脉系统形成肝内播散B．肝外血行转移C．淋巴转移D．腹腔种植E．直接向横膈蔓延2、目前对小肝癌定位诊断最优者为。A．CTB．MRIC．B超D．肝动脉造影E．X线检查3、常温下一次阻断注入肝的血流不宜超过A．1hB．30minC．10~20minD．5minE．2min4、诊断肝囊肿的首选方法是。A．CTB．MRIC．B超D．肝动脉造影E．诊断性穿刺5、对根治性切除术后复发肝癌，如一般情况好，肝功能正常，病灶局限，应行。A．手术切除B．肝动脉栓塞化疗C．放射治疗D．免疫治疗E．中药治疗6、细菌性肝脓肿最常见的细菌入肝途径是。A．肝动脉B．肝静脉C．门静脉D．胆道E．肠道

7、对原发性肝癌高危人群的筛查应采用。A．CTB．MRIC．AFP与B超D．肝动脉造影E．CEA8、小肝癌手术切除的5年生存率为。A．10%B．30%C．60~70%D．90%E．50%[B型题]A．肝动脉B．肝静脉C．门静脉D．肝胆管E．胆总管9、Glisson纤维鞘内的结构包括

。10、入肝血流70~75%来自

。11、肝血液的流出管道是

。12、肝十二指肠韧带包