儿童脓毒性休克

儿童脓毒性休克第一页，共三十二页。主要内容一、定义二、诊断三、治疗四、展望2

第二页，共三十二页。定义1、脓毒症感染〔可疑或证实〕引起的全身炎症反响综合征。2、严重脓毒症脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注。3、脓毒性休克脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。3

第三页，共三十二页。诊断1、脓毒症发热〔肛温>38.5℃〕或低体温〔肛温<36.0℃〕心动过速〔低体温者可无心动过速〕各年龄组儿童心率变量〔次/min〕年龄组心动过速心动过缓1周>180<100>1周至1月>180<100>1月至1岁>180<90>1岁至6岁>140<60>6岁至12岁>130<60>12岁至18岁>110<604

第四页，共三十二页。诊断1、脓毒症伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变：烦躁、萎靡、冷淡、意识模糊、昏迷、惊厥。低氧血症：〔PaO2/FiO2)<300mmHg血清乳酸增高：乳酸>1mmol/L洪脉5

第五页，共三十二页。诊断2、严重脓毒症组织低灌注高乳酸血症：乳酸>1mmol/L。CRT延长〔3s〕或花斑。

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第六页，共三十二页。诊断2、严重脓毒症或器官功能障碍指标低氧血症：〔PaO2/FiO2)<300mmHg急性少尿：足量液体复苏后尿量仍<0.5ml/(kgh)，持续至少2h。血肌酐>44.2umol/L(0.5mg/dl)凝血功能异常：INR>1.5或APTT>60S肠梗阻：肠鸣音消失血小板减少：血小板<100*109/L高胆红素血症:血浆总胆红素>70umol/L(4mg/dl)

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第七页，共三十二页。诊断3、脓毒性休克低血压：血压<该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。

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第八页，共三十二页。诊断3、脓毒性休克

需用血管活性药物始能维持血压在正常范围。血管活性药物包括：[多巴胺>5ug/kgmin]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。

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第九页，共三十二页。诊断3、脓毒性休克具备以下组织低灌注表现中3条：〔1〕心率、脉搏改变：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。〔2〕皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如为暖休克可表现为四肢温暖、皮肤枯燥。〔3〕毛细血管再充盈时间〔CRT〕延长〔>3s〕，需除外环境温度影响，暖休克时CRT可以正常。〔4〕意识改变：早期烦躁不安、萎靡、冷淡，晚期意识模糊、昏迷、惊厥。〔5〕液体复苏后尿量仍<0.5ml/(kgh),维持至少2h。〔6〕乳酸性酸中毒〔除外其他缺血缺氧及代谢因素等〕，动脉血乳>2mmol/L。

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第十页，共三十二页。诊断3、脓毒性休克脓毒性休克分期〔1〕代偿期：具备组织低灌注表现中的3条，或同时具备低血压、需要使用血管活性药物始能维持血压在正常范围。〔2〕失代偿期：代偿期关注缺乏表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。儿童与成人脓毒性休克的主要区别为：儿童脓毒性休克不一定具备低血压〔如儿童脓毒性休克代偿期〕。儿童脓毒性休克代偿期与失代偿期的主要区别为：失代偿期伴低血压。11

第十一页，共三十二页。诊断3、脓毒性休克休克分型〔1〕冷休克：低排高阻或低排低阻型休克。表现为意识改变、尿量减少外，皮肤苍白或花纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长，伴或不伴低血压。〔2〕暖休克：高排低阻型休克。表现为意识改变，尿量减少或代谢性酸中毒，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常心率快，血压降低。

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第十二页，共三十二页。治疗〔一〕初期复苏治疗目标治疗关键：早期识别、及时诊断、及早治疗。治疗目标：1、一旦诊断成立，在第1个6h内到达：CRT2S；血压恢复正常；脉搏正常且外周和中央搏动无差异；肢端暖；尿量达1ml/(kgh)以上；意识状态正常。2、如有条件可监测如下指标：中心静脉压〔CVP〕812mmHg；中央静脉混合血氧饱和度〔ScvO2〕70%；心脏指数〔CI〕3.36.0L/〔minM2〕；血乳酸恢复正常；血糖维持正常；离子钙维持正常；

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第十三页，共三十二页。治疗〔二〕呼吸支持1、确保气道通畅；2、给氧：高流量鼻导管供氧、面罩供氧、必要时予无创正压通气〔如CPAP〕、气管插管机械通气。在插管前如血流动力学不稳定应先予液体复苏或血管活性药物输注，如对上述措施无反响，应尽早行机械通气治疗。

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第十四页，共三十二页。治疗〔三〕循环支持1、液体治疗〔1〕液体复苏：首选等渗晶体液〔0.9%氯化钠〕扩容；方法：第一次20ml/kg(如体重超重则按理想体重计算，上限为5001000ml)，510分钟静脉输注；评估体循环灌注改善情况〔如出现肝大和肺部啰音则停止液体复苏并利尿〕，如无明显好转，则予第二、第三次液体，按1020ml/kg，并适当减慢输注速度，1h内液体总量可达4060ml/kg；如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量白蛋白，最大为5%白蛋白300500ml。

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第十五页，共三十二页。治疗〔三〕循环支持1、液体治疗〔2〕继续和维持输液：液体张力及输液速度继续输液可用1/22/3张液体，并根据血电解质进行调整，68h内输液速度510ml/(kgh)。维持输液用1/3张液体，24h内输注速度24ml/(kgh),24h后根据情况进行调整。

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第十六页，共三十二页。治疗〔三〕循环支持2、血管活性药物〔1〕使用前提：经充分液体复苏后仍然存在低血压和低灌注。〔2〕多巴胺：心输出量降低者予中剂量[59ug/〔kgmin〕]；休克失代偿期低血压予大剂量[1020ug/〔kgmin〕]，根据血压调整剂量；〔3〕多巴酚丁胺：用于心输出量降低者，[520ug/〔kgmin〕]，多与多巴胺合用。〔4〕肾上腺素：心肌收缩力降低者予小剂量[0.050.3ug/〔kgmin〕]；休克失代偿期低血压存在多巴胺抵抗予大剂量[0.32.Oug/〔kgmin〕]。17

第十七页，共三十二页。治疗〔三〕循环支持2、血管活性药物〔5〕去甲肾上腺素：暖休克时首选，剂量[0.051ug/〔kgmin〕]；当需要增加剂量以维持血压时加用肾上腺素或予肾上腺素替代；〔6〕米力农：用于低排高阻型休克，先予负荷量2575ug/kg静脉推注，再与维持量[0.251ug/〔kgmin〕]静脉泵入。〔4〕硝普钠：适用于心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时，常与正性肌力药物合用，[0.58ug/〔kgmin〕]；从小剂量开始，避光使用，每次配药68h,连续使用尽可能控制在48h以内，如同时进行血液净化治疗则可适当延长。18

第十八页，共三十二页。治疗〔四〕积极抗感染〔1〕争取黄金时间：诊断脓毒性休克后先予微生物培养，并于1h内尽早静脉使用有效抗生素。〔2〕先经验性选用广谱抗生素治疗：根据流行病学和当地病原流行病学特点选用。〔3〕尽快确定和去除感染灶，如治疗效果不理想则根据药物敏感实验选用药物。19

第十九页，共三十二页。治疗〔五〕肾上腺皮质激素〔1〕应用指针：对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克〔肾上腺素或去甲肾上腺素抵抗〕；或有爆发性紫癜；因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗；垂体或肾上腺功能异常。〔2〕氢化可的松：应急剂量50mg/〔M2d〕静脉输注，维持剂量35mg/〔kgd〕，每日最大剂量50mg/kg，短期应用。〔3〕甲泼尼龙：12mg/〔kgd〕，分23次给予。〔4〕停用指针：血管活性药物停用后，逐渐减量至停用。20

第二十页，共三十二页。治疗〔六〕控制血糖〔1〕高血糖：应激性高血糖多见，如连续2次血糖10.0mmol/L，可予胰岛素。血糖1016mmol/L，予胰岛素0.1U/〔Kg次〕皮下注射；血糖16mmol/L,予胰岛素0.1U/〔Kg次〕静脉注射，如果血糖持续升高或无明显下降，可予胰岛素0.050.1U/〔kgh〕参加生理盐水中泵入，根据血糖下降速度及水平调整剂量；开始0.52小时复查血糖1次，病情稳定后24h复查1次直至原发病好转。〔2〕低血糖：小婴儿易出现，血糖小于2.2mmol/L时需要紧急处。先予25%GS14ml/〔Kg次〕静脉推注，半小时后复查血糖，必要时上诉剂量在推注1次，并予10%GS58mg/(kgmin)泵入维持，并逐渐减量停用；必要时加用激素或胰高血糖素，最根本在于病因治疗。21

第二十一页，共三十二页。治疗〔七〕血液净化指针〔1〕AKIII期；〔2〕脓毒症至少合并一个器官功能不全；〔3〕休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效。〔八〕体外膜肺氧合对难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿。〔九〕抗凝治疗可予普通肝素、低分子肝素、新鲜冰冻血浆。如肝素钠注射液1530U/〔kg次〕，IV，Q6H。22

第二十二页，共三十二页。治疗〔十〕其他〔1〕血液制品：红细胞、血小板、丙种球蛋白〔2〕镇静、镇痛：咪达唑仑0.056ug/(kgmin)；舒芬太尼首剂量0.10.3ug/(kg次)静脉推注，维持量0.030.05ug/(kgh)泵入。〔3〕营养支持：根据病情尽可能予肠内营养，如不能耐受则予肠外营养。23

第二十三页，共三十二页。展望成人脓毒症3.0的定义〔1〕脓毒症：机体对感染的反响失调而导致危及生命的器官功能障碍。〔2〕脓毒性休克：脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症显著升高。严重脓毒症概念已不存在。24

第二十四页，共三十二页。展望