关节挛缩康复治疗含内容模板

创伤性关节挛缩的康复策略及关键技术没有疼痛，没有进步?没有疼痛，有更大的进步?基础科学

康复策略

关键技术

案例分析创伤性关节挛缩的基础科学病因和分型

软组织的粘弹性理论及其应用瘢痕形成病理分期关节挛缩由于关节内和关节外因素造成的关节持久的僵硬关节长期维持在一个位置，会造成关节周围软组织的废用性短缩而造成关节的僵硬关节内外的粘连也会造成关节失去弹性

创伤性关节挛缩的常见原因长时间跨关节的外固定骨折合并脱位，术后石膏固定由于疼痛或缺乏及时的康复指导，关节活动减少累计关节面的骨折，或严重的关节损伤创伤合并周围神经的损伤关节周围软组织的严重损伤，瘢痕形成实验方法实验组A：40只大鼠接受内固定手术，固定膝关节屈曲1350。对照组B：20只大鼠只接受手术但不固定。对照组C:20只大鼠对侧肢体只固定不做手术。实验组8只大鼠和对照组4只组成一个时间队列，共观察5个时间队列（2、4、8、16、32周）每个时间点取出内固定，在预设的3组力矩测量伸膝和屈膝的角度（实验组A，对照组手术侧B，对照组非手术侧C)杀死大鼠，手术切除关节周围肌肉，再次测量关节度对照组B切除肌肉的关节角度与实验组A的关节角度的差值——关节源性挛缩非手术侧C切除肌肉的增加的关节角度与实验组A肌肉切除后增加的角度的差异——肌源性挛缩实验结果2周——32周肌源性关节挛缩：61.5%——1.5%关节源性挛缩：38.5%——98.5%关节源性挛缩的病理基础关节内结缔组织增生，与软骨发生粘连。胶原纤维、基质间的交联增加，或胶原之间缺少滑液适应性的关节囊挛缩肌源性挛缩的病理基础肌小节的丢失造成肌肉长度的适应性短缩纤维组织间隙内的增生肌筋膜结构的改变制动16周以上的大鼠，切除肌肉获得的角度增加A组与C组没有差异，提示慢性挛缩的肌肉粘弹性会重新恢复正常给我们的临床启示处理早期非复杂性挛缩的策略：处理关节源性因素＞40%＋肌源性因素只做牵伸的效果是有限的处理晚期挛缩的策略：肌肉挛缩的比重越来越少（8周21%，16周14%）仅仅处理关节因素就能获得显著的效果同样适用于手术干预，只要切除关节囊而不需要涉及肌肉创伤性关节挛缩的基础科学病因和分型软组织粘弹性理论及应用瘢痕形成病理分期粘弹性特性纤维组织在外力牵拉下表现出粘弹性的特性蠕变应力松弛应变率依赖性

蠕变

纤维组织在应力牵拉下延长后，如应力维持不变，组织还能缓慢延长

应力松弛

纤维组织被拉长后，保持该长度不使回缩，则内部张力逐渐下降应变率依赖性物质的应变特性与所加载负荷的速率相关应力快速或突然加载，主要是导致组织的弹性形变应力缓慢加载将更多引起组织的塑性形变理想的治疗方法是能尽量多地引起组织的塑性形变小负荷长时间的远期疗效要好于大负荷短时间手法轻柔，缓慢临床常用的牵拉措施手法牵伸恒力关节牵引系列石膏动态夹板静态进展性牵伸手法牵伸静态牵伸：被动、主动牵伸被动运动关节到达患者感到轻度到中度酸胀感的位置，治疗师维持30—120秒机制：应力松弛动态牵伸：主动牵伸缓慢，有控制的主动活动肢体的来增加关节的活动范围。机制：蠕变弹性牵伸：被动、主动牵伸恒力关节牵引小负荷，长时间（至少20分钟）沙袋，长时间，固定点蠕变机制动态夹板小负荷，长时间矫形器 蠕变机制系列石膏小负荷石膏固定关节与极限位置2—7天拆除后活动关节重新固定于比先前活动度更大的位置应力松弛静态进展性牵伸小负荷

静位置/动载荷

每5分钟更加关节活动度，每次维持30分钟应力松弛创伤性关节挛缩的基础科学病因和分型软组织粘弹性理论及应用瘢痕形成病理分期瘢痕形成病理分期急性肿胀期（损伤/手术后2周）炎症期（损伤/手术2—6周）纤维化期（损伤/手术6—12周）晚期（损伤/手术12—24周）不同时期的瘢痕特性急性肿胀期肿胀炎性渗出炎症期大量增生的同时又无序排列的瘢痕组织此时瘢痕组织具有很好的延展性纤维化期瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组晚期瘢痕纤维重组完成关节挛缩的康复策略重在预防，早期康复介入基于瘢痕形成的术后分期康复

针对各个环节采取相应技术关节挛缩康复技术线路图急性肿胀期控制肿胀、减轻炎症反应

镇痛ROM训练控制肿胀、减轻炎症反应肿胀导致瘢痕挛缩的发生发展有效的加压包扎减少肿胀，减少瘢痕形成急性期的冷敷、加压包扎抬高患肢淋巴按摩、绷带、贴扎急性肿胀期控制肿胀、减轻炎症反应

镇痛ROM训练镇痛提高患者治疗的依从性药物

TENS急性肿胀期控制肿胀、减轻炎症反应

镇痛ROM训练ROM训练手术医生根据骨折术后的坚强和牢固制定一个安全角度，进行活动度训练强调规律的训练和主动关节活动度训练炎症期（损伤/术后2—6周）如果允许进行关节的被动活动治疗的重点是自我被动牵伸，配合使用重量牵引，动静态矫形器使用支具使用是最有效获得关节活动度的手段决定最终结果的关键阶段如肘关节：屈曲比较容易恢复，一般在术后2-3月，而伸展的恢复比较慢通常需要4-6月甚至更长的时间当肿胀开始消退，在关节度训练之前或佩带支具前可以进行热敷不可忽略力量的训练鼓励患者多在ADL中使用纤维化期（损伤/术后6-12周）瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组康复治疗的有效性术后3月康复治疗的黄金期支具的应用可以适当增加强度、时间，以获得塑性改变力量训练：增加力量，巩固ROM晚期瘢痕纤维重组完成，治疗效果缓慢支具以关节松动、关节牵引为主力量训练建议坚持半年关节挛缩的关键技术康复技术线路图关节挛缩关节内关节外粘连，附属运动关节松动粘连挛缩软组织松动手法牵引支具，矫形器软组织损伤，固定关节松动术软组织松动术手法牵引外固定支具，矫形器康复一般程序热敷软组织放松关节松动关节牵引

冰敷问题引出正常关节屈伸运动的运动基础患者关节发出挛缩的原因你的治疗手段作用于那些环节注意事项了解完整的诊治过程，包括术前、术中、术后处理。详尽的体检，评估软组织粘连的情况、关节活动度、关节内活动。

必要的实验室检查，明确关节面的形态，异位骨化，骨质疏松，骨折愈合，瘢痕保守治疗不是万能的，必要是转诊COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时机选择出院后早期康复训练时安全的；出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善（甚至会轻度下降），提示如果不进行康复锻炼，随着时间的推移，患者病情不是改善而是恶化。训练面临的实际问题

三、设备设备类型选择主要取决于训练类型和当地的财政资源。设备可以很简单，如爬楼梯、哑铃或举重，进行有氧活动的空间。如果以耐力训练为主要目的，则需要踏车计力计和跑步器。为了取得长时间的获益，训练结束后，患者也必须能够继续有效的运动锻炼。训练面临的实际问题

四、改变对运动和呼吸困难的态度恐惧和焦虑情绪影响呼吸模式。很多患者认为锻炼会加重呼吸困难，必须改变他们对肺康复的根本意识，即锻炼是有益的。在治疗过程中，治疗师应该帮助患者更新观念，用正面观点代替负面观点，教育患者认识到，出现气短是锻炼起效的表现，对健康是有益而非有害，这种观点有助于增强训练效果。康复的其他辅助治疗呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份轻柔的呼吸，保持自然呼吸频率和正常的潮气量，不进行强迫性呼吸。缩唇呼吸是通过半开的嘴唇进行适当的主动呼吸，呼气压大约5cmH2O。缩唇呼吸与潮式呼吸相比，最大步行试验后的呼吸频率显著降低，呼吸恢复更加迅速。腹式呼吸要求患者吸气时腹壁向前运动，双肋部下移。腹式呼吸时，患者有意识改变呼吸模式，增加腹部运动，改善血气，增加潮