妊娠期糖尿病的筛查与管理专家讲座

第一讲妊娠期糖尿病筛查与管理妊娠期糖尿病的筛查与管理第1页本讲内容妊娠期糖尿病筛查妊娠期间糖尿病管理妊娠期糖尿病的筛查与管理第2页WHO

《妊娠期新诊疗高血糖诊疗标准和分类》WHO.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy妊娠期间发觉高血糖妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期间糖尿病妊娠期任意时间，满足以下1点即可：FPG≥7.0mmol/L75gOGTT

2h血糖≥11.1mmol/L有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/L妊娠期任意时间，满足以下1点即可：FPG≥5.1且<6.9mmol/L75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/L2h血糖≥8.5且<11.0mmol/LGDM诊疗标准较以往更严格！妊娠期糖尿病的筛查与管理第3页妊娠期高血糖主要危害妊娠期高血糖围产期母婴临床结局不良和死亡率增加母亲发展为T2DM胎儿宫内发育异常新生儿畸形、巨大儿、低血糖发生风险增加中国2型糖尿病防治指南(年版,征求意见稿)妊娠期糖尿病的筛查与管理第4页我国妊娠期糖尿病筛查流程版中华人民共和国卫生行业标准《妊娠期糖尿病诊疗》,WS331-符合上述条件之一资源缺乏地域标准首次孕期检测FPGFPG≥7.0mmol/L孕前即患有糖尿病其它孕妇GDM诊疗成立以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L2h血糖≥8.5mmol/L4.4-5.1mmol/L≥5.1mmol/L<4.4mmol/L75gOGTT试验检验FPG正常孕24-28周GDM筛查妊娠期糖尿病的筛查与管理第5页糖尿病高危原因含有以下糖尿病高危原因者，需在确诊妊娠后第一次孕期保健时进行孕前糖尿病筛查：肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属患T2DMGDM史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征重复尿糖阳性版中华人民共和国卫生行业标准《妊娠期糖尿病诊疗》,WS331-妊娠期糖尿病的筛查与管理第6页GDM高危原因孕妇原因:年纪≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征家族史:糖尿病家族史妊娠分娩史:不明原因死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史此次妊娠原因:妊娠期发觉胎儿大于孕周、羊水过多；重复外阴阴道假丝酵母菌病者版中华人民共和国卫生行业标准《妊娠期糖尿病诊疗》,WS331-妊娠期糖尿病的筛查与管理第7页本讲内容妊娠期糖尿病筛查妊娠期间糖尿病管理妊娠期糖尿病的筛查与管理第8页妊娠期间血糖、血压控制目标1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.年第2版,人民卫生出版社.P196-72.中国2型糖尿病防治指南(年版,征求意见稿)GDM孕前T1DM或T2DM合并妊娠空腹或餐前30分钟3.3-5.3mmol/L餐前、睡前及夜间3.3–5.5mmol/L餐后2h4.4-6.7mmol/L餐后血糖峰值5.6–7.2mmol/L夜间4.4-6.7mmol/LHbA1C≤6.0%防止低血糖血压应该控制在130/80mmHg以下2血糖控制目标1：妊娠期糖尿病的筛查与管理第9页妊娠期间糖尿病管理内容饮食血糖、尿酮体监测并发症监测血糖、血压控制中国2型糖尿病防治指南(年版,征求意见稿)妊娠期糖尿病的筛查与管理第10页妊娠期间饮食控制标准目标：确保孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症方法：尽可能选择低生糖指数碳水化合物少许多餐，每日分5-6餐饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南(年版,征求意见稿)妊娠期糖尿病的筛查与管理第11页单纯饮食控制极难满足全部患者治疗需求饮食治疗不足之处:饮食上很多约束，患者轻易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿危害大，而增加热量摄入血糖又超标刘冬岩等.中国实用妇科与产科杂志.;18(5):283-284.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.年2月第一版.血糖下降幅度(mmol/L)单纯饮食控制组胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P

<0.05事件发生率(%)605040302001034周后开始单纯饮食治疗组34周前开始单纯饮食治疗组胰岛素治疗组0妊娠期糖尿病的筛查与管理第12页胰岛素在妊娠合并糖尿病起始时机杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.年第2版,人民卫生出版社2.中国2型糖尿病防治指南(年版,征求意见稿)胰岛素治疗不达标1周计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊疗成立妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标饮食和运动疗法检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）防止使用口服降糖药品，经过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南GDM患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（以下列图）中国2型糖尿病防治指南妊娠合并糖尿病临床实践指南饮食控制1周血糖不达标即启用胰岛素治疗（以下列图）妊娠期糖尿病的筛查与管理第13页自我血糖监测及尿酮体监测自我血糖监测：时点：空腹、餐前血糖、餐后1-2h血糖有条件者每日4-6次尿酮体监测：正常：阴性异常：阳性需检验血糖，若正常，考虑为饥饿性酮症，及时增加食物摄入；若出现酮症酸中毒，按其治疗标准处理中国2型糖尿病防治指南(年版,征求意见稿)妊娠期糖尿病的筛查与管理第14页并发症监测肾功效眼底血脂每3个月进行一次检测中国2型糖尿病防治指南(年版,征求意见稿)妊娠期糖尿病的筛查与管理第15页小结妊娠期间发觉高血糖包含在妊娠前已经有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊疗者和GDM孕24-28周行75gOGTT筛查符合以下任一一条即可诊疗GDMFPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L2h血糖≥8.5mmol/L妊娠期间糖尿病管理包含饮食、血糖血压控制，自我血糖、尿酮体监测及并发症相关监测当饮食控制1周血糖仍未达标时，需及时起始胰岛素治疗研究证实，门冬胰岛素较人胰岛素更加好控制餐后血糖、更加快血糖达标和更少低血糖风险妊娠期糖尿病的筛查与管理第16页谢谢！妊娠期糖尿病的筛查与管理第17页患者女，32岁，无业因停经26周、血糖控制不佳2周来我院治疗2周前在我院行OGTT试验，发觉空腹、糖负荷后2h血糖分别为6.5和10.3mmol/L，诊疗为GDM。嘱饮食控制及适量运动，自测空腹血糖波动在5.8-6.3mmol/L，餐后血糖波动在7.2-10.5mmol/L无糖尿病家族史，无高血压病史BP：110/70mmHg体重：74kg，BMI：26.8kg/m2，腰围：105cm心肺腹未见异常基本信息病例讨论查体妊娠期糖尿病的筛查与管理第18页随机血糖：10.8mmol/L，HbA1C6.4%TC：5.92mmol/L，TG：10.19mmol/L，LDL-C：2.87mmol/L，LDL-C：1.13mmol/LBUN：3.7mmol/L，Cr：77311μmol/L，尿酸：311μmol/L尿微量白蛋白、血肝、肾功效正常诊疗试验室检验病例讨论GDM高甘油三酯血症妊娠期糖尿病的筛查与管理第19页讨论问题怎样对该患者进行妊娠期糖尿病管理？妊娠期糖尿病的筛查与管理第20页病例点评患者女，32岁，GDM伴高甘油三脂血症经饮食控制血糖不达标为降低围产期母婴不良临床结局，应尽早起始胰岛素治疗将血糖控制在理想范围内患者应严格低脂饮食，分5-6餐进食该患者个体化血糖控制目标为1：FPG及餐前30分钟血糖在3.3-5.3mmol/L餐后2h血糖及夜间血糖在4.4-6.7mmol/LHbA1C≤6.0%1.中国2型糖尿病防治指南(年版,征求意见稿)妊娠期糖尿病的筛查与管理第21页CFDA只同意胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍高血糖磺脲类可能经过胎盘易引发低血糖远期安全性没有追踪观察经过胎盘远期安全性没有追踪观察CFDA当前没有同意任何口服降糖药用于治疗妊娠期间高血糖不经过胎盘，是当前证实能够安全用于妊娠期间血糖管理药品，并取得CFDA同意杨慧霞.中华糖尿病杂志.;4:697-699CFDA,国家食品药品监督管理总局妊娠期糖尿病的筛查与管理第22页诺和锐®不经过胎盘，抗体水平与人胰岛素相同McCance

DR,etal.Diabetologia.,51:2141–2143治疗诺和锐®(pmol/L)诺和锐®+NPH0.0治疗母体血胰岛素交叉抗体水平(%)脐带血胰岛素交叉抗体水平(%)基线妊娠36周改变分娩时诺和锐®+NPH6.93.7-2.22.3人胰岛素+NPH8.64.1-2.74.4母体及脐带血胰岛素交叉抗体水平分娩时脐带血胰岛素水平妊娠期糖尿病的筛查与管理第23页门冬胰岛素有效控制餐后血糖1型糖尿病妊娠患者，n=322餐后血糖增加值差值(门冬胰岛素-人胰岛素)(mmol/l)P=0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044P=0.003血糖改变(mmol/l)门冬胰岛素人胰岛素-1.09-0.540-0.4-0.8-1.2GDM，n=27试验期间无重度低血糖发生1.Mathiesen

ER,etal.DiabetesCare.;30(4):771-7762.Pettitt

DJ,etal.Diabet

Med.;24:1129–1135妊娠期糖尿病的筛查与管理第24页门冬胰岛素降低低血糖发生Mathiesen

ER,etal.DiabetesCare;30(4):771-776李楠,杨慧霞.中华糖尿病杂志,,3:384-8夜间白天重度低血糖发生率(事件/年)00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天门冬胰岛素n=157人胰岛素n=1651型糖尿病妊娠患者治疗组低血糖发生例数低血糖发生率DM妊娠GDM门冬胰岛素(n＝77)123.9%*人胰岛素(n＝77)81124.7%中国数据：门冬胰岛素降低低血糖发生*门冬胰岛素vs人胰岛素P<0.05妊娠期糖尿病的筛查与管理第25页降糖治疗方案：门冬胰岛素4U/早、4U/午、4U/晚

邻餐前皮下注射血糖监测及胰岛素剂量调整：治疗时间血糖检测结果(mmol/L)门冬胰岛素剂量调整空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h

夜间第1天6.38.75.87.85.68.36.3起始：4U/早、4U/午、4U/晚

第2天5.88.55.47.15.48.16.16U/早、4U/午、6U/晚第3天5.27.75.36.15.37.95.86U/早、6U/午、6U/晚

第5天4.55.24.76.14.96.35.68U/早、4U/午、8U/晚第7天4.35.74.85.64.25.85.3维持剂量不变三个月后复诊测HbA1C

5.5%，无低血糖事件及其它副反应发生治疗经过及结果妊娠期糖尿病的筛查与管理第26页年10月，CFDA同意诺和平®在妊娠患者中应用妊娠期糖尿病的筛查与管理第2