胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座

胸痛患者判别诊疗及危险分层胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第1页胸痛特点胸痛病人多，占年急诊量5％胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛症状就已经缓解疼痛程度与疾病严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻引发胸痛疾病多，胸痛病人误诊率高越能早期识别和判别胸痛，受益越大胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第2页胸痛常见原因胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第3页致命性胸痛判别诊疗胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第4页胸痛患者诊疗程序胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第5页就诊胸痛0进入监护各性化治疗选择适当诊疗及治疗心脏监护动脉血氧生命体征建立通路12导联心电图心肌酶标识物其它化验检验胸片病史体征AMI进行性心肌缺血高危抵达后15分钟内首先评定1小时内危险分层溶栓PTCA稳定CCU可能性心肌缺血高危可能性心肌缺血低中危继续评价可能存在其它疾病无危险性出院处理胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第6页急性冠脉综合征（ACS）胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第7页胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第8页ACS危险原因年纪>40男性或绝经后妇女高血压吸烟高脂血症糖尿病躯干部肥胖家族史生活方式不运动胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第9页缺血性胸痛临床表现性别、年纪、危险原因胸痛或对等症状尤其是老年人与糖尿病患者是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功效CP:10%AMI21%UAP69%Non-ACS胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第10页ACS心电图表现胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第11页两个以上导联出现ST压低>1mm，特异性高R波主导导联T波倒置>1mm，特异性稍差前胸导联深倒T提醒LAD近端狭窄非特异性ST－T改变（<1mm），特异性差症状相关束支传导阻滞心电图（包含发作时ECG）正常（5%病人）胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第12页全导联心电图下壁：V7-V9/V3R--V5RV1导R波高大：V7-V9右室梗诊疗屡次、重复描记ECG胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第13页正后壁心肌梗塞

STdepressandlargerwaveinV1andV2胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第14页心肌坏死标识物胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第15页意义早期确诊AMI在非经典症状患者中发觉可能AMI早期进行危险分层快速排除AMICK-MB升高2倍以上判别Q波AMI与其它ACSTNI、TNT心肌特异性、诊疗意义、预后意义胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第16页心肌标识物升高及连续时间胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第17页胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第18页肌钙蛋白(cTnT和cTnI)为敏感和特异心肌坏死标志物，是一个判断ACS后临床预后有用工具30～40%UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人未来发生心脏事件危险性增加5～10倍，抗栓疗法获益也最大胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第19页2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR总死亡率心脏性死亡6PTS7试验数量Trop.NegPosNegPosTnT和I作为死亡预测因子胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第20页TnI水平预测UA/NSTEMI死亡风险1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

风险比值1.01.83.53.96.27.8AntmanNEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第21页冠脉造影评价冠心病存在及严重程度多支病变和左主干病变严重心脏事件高危行血运重建依据复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危不足：二维胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第22页微小心肌梗死ST段不抬高急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛不稳定性心绞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者约占30%微小心肌梗死实际上是ST段不抬高心肌梗死(NSTEMI)微梗死原因多为不稳定斑块脱落造成微栓塞胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第23页急诊胸痛患者危险分层I急性心肌梗死：高危，

适于血管重建II可能心肌缺血：高危含有以下任一项临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引发进行性胸痛静息时疼痛，心电图有缺血性改变（ST段压低1mm）一个或各种心肌标识物阳性心肌影像学阳性胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第24页静息性疼痛，当前有所恢复新发生疼痛渐近性疼痛ECG缺血表现但与疼痛无关III可能急性缺血：中危有缺血证据并有以下任一项IVA稳定型心绞痛：低危需具备以下全部项稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无改变或仅有非特异改变心肌标志物阴性胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第25页病史不支持缺血证据ECG正常，与以往心电图无著变或改变不特异心肌标识物阴性IVB可能非心肌缺血：低危具备以下全部项V绝对非缺血：极低危具备以下全部项客观证据证实非缺血病因ECG正常，与以往心电图无著变或改变不特异心肌标识物阴性胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第26页高龄(>75岁)糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发觉是三支病变或者左主干病变其它影响危险分层原因还有：胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第27页ACS处理程序胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第28页肺栓塞胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第29页流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊和误诊：国内对肺栓塞警觉性不高不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因第三位胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第30页临床特点疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激疼痛特点：刺痛，与呼吸相关伴随症状：呼吸困难，发烧，咳嗽，咯血如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第31页诊疗方法初步检验：ECG，胸片，血气分析和D－Dimer胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第32页确诊方法通气灌注扫描胸CT肺动脉造影胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第33页主动脉夹层胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第34页易患原因冠状动脉粥样硬化难以控制高血压主动脉缩窄主动脉狭窄马凡氏综合征Ehlers-Danlos综合征孕期胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第35页临床特点疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走疼痛为撕裂样，能够放散至后背肩胛因为能够发生卒中，AMI，肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情假如病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层可能性胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第36页胸片：纵膈增宽对比增强CT检验方法胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第37页检验方法MRI动脉造影胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第38页急性心包炎胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第39页临床特点疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，连续疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻存在心包磨擦音提醒诊疗，但缺乏不能排除胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第40页心电图表现胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第41页是最常见心脏瓣膜性疾病，女性多见胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过分通气，焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高相关）严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性心力衰竭，心律失常听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音可经过心脏超声确诊二尖瓣脱垂胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第42页气胸胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第43页临床特点可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及AIDS病人疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压听诊：一侧呼吸音降低胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第44页诊断可引发ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病确诊：胸片张力性气胸依据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，防止挪动患者胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第45页胃肠道疾病胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第46页临床特点食管返流性疾病胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味平卧症状加重，抑酸药可缓解食管痉挛突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解消化性溃疡胰腺疾病胆道疾病胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第47页诊断不能经过治疗来确诊原因1、多数类似症状有抚慰剂效应，如病情缓解，则轻易低估病情2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应3、硝酸甘油也能够缓解食管与胆道痉挛直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱患者就诊于消化科胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第48页急诊胸痛患者临床及危险原因分析胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第49页临床资料于1999年5月---11月就诊于我院急诊胸痛病人依据胸痛病史，临床资料,12导联心电图检验，静脉血酶联反应测定TNI，将患者初步诊疗并进行危险分层胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第50页男126,女93平均年纪61.9±13.5留有病史资料者高危:90中危:65低危:74胸痛的鉴别诊疗和分级专家讲座第51页胸痛症状分析撕裂样紧缩样痉挛样烧心样胸闷压榨性针刺样不经典高危42（50%）34（40%）2（2%）7（8%）中危15（40%）11（30%）7（18%）4（12%）低危