脑卒中级预防专家讲座

脑卒中三级预防脑卒中一级预防脑卒中二级预防健康教育，饮食什么是脑卒中？AHA指南脑卒中级预防专家讲座第1页脑卒中缺血性脑卒中（2/3）脑梗死短暂性脑缺血发作（TIA）出血性脑卒中（1/3）脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中分类脑卒中级预防专家讲座第2页脑卒中级预防专家讲座第3页脑卒中级预防专家讲座第4页脑卒中危险原因不可干预危险原因年纪性别种族家族遗传可干预危险原因高血压吸烟糖尿病心脏病血脂异常酗酒缺乏体力活动颈动脉狭窄其它脑卒中级预防专家讲座第5页脑卒中预防一级预防针对人群：没有发生过脑卒中的人群目的：通过查明和干预可调控的危险因素，预防脑卒中的首次发生二级预防针对人群：已有脑卒中/TIA病史的患者目的：通过查明原因和干预可调控的危险因素，预防脑卒中的复发一级预防意义远大于二级预防脑卒中级预防专家讲座第6页脑卒中一级预防脑卒中级预防专家讲座第7页高血压收缩压每升高10mmHg舒张压每升高5mmHg脑卒中发病相对危险46%49%脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系中国高血压防治指南（年修订版）脑卒中级预防专家讲座第8页高血压是我国脑卒中

最常见危险原因黄久仪等.中国慢性病预防与控制年10月第15卷第5期:416-9脑卒中级预防专家讲座第9页血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险降压治疗可显著降低卒中风险BMJ;338:b1665.脑卒中级预防专家讲座第10页推荐意见I,A建立成人首诊测量血压制度；建立示范社区，定期筛查高血压人群并给予治疗和随诊；≥30岁者每年至少测量血压一次，高血压患者经常测量，以调整服药剂量。I,A早期或轻度高血压患者首先改变生活方式，3月后效果不佳者，加用抗高血压药物；中度以上高血压患者除改变生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗。I,A普通高血压患者应将血压降至＜140/90mmHg；伴有糖尿病或肾病患者，最好将血压降至＜130/80mmHg；老年人（≥65岁）收缩压可根据情况降至＜150mmHg，如能耐受还可进一步降低。I,A正常高值血压（120-139/80-89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗脑卒中级预防专家讲座第11页β-BCCBDDACEIα-BARB降压药品选择脑卒中级预防专家讲座第12页吸烟吸烟者与不吸烟者相比缺血性脑卒中RR值是1.9（95%CI1.7-2.2）出血性卒中RR值是2.9（95%CI2.5-3.5）被动吸烟者发生卒中相对风险增加1.82倍脑卒中级预防专家讲座第13页推荐意见Ⅰ,B吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟；Ⅱ,B动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等；继续加强宣传教育，提高公众对主动和被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规，在公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。脑卒中级预防专家讲座第14页糖尿病糖尿病是缺血性卒中独立危险原因AdriàArboix,etal.BMCNeurology,5:941%27%010203040糖尿病非糖尿病动脉粥样硬化血栓性卒中发生率（％）P<0.01脑卒中级预防专家讲座第15页HOPE-ResultsinPatientswithDiabetesMI/Stroke/CVDeathCVDeath24%RiskReductionp=0.000738%RiskReductionG.Dagenais,ESC1999脑卒中级预防专家讲座第16页脑卒中级预防专家讲座第17页HPS:HeartProtectionStudy

-RESULTS-PNonfatalMIorcoronarydeath0.73(0.67–0.79)<0.0001Firstmajorvascularevent898No.(8.7)(%)Simvastatin(n=10,269)1212No.(11.8)Fatalornonfatalstroke0.75(0.66–0.85)<0.0001444(4.3)585(5.7)Revascularization0.76(0.70–0.83)<0.0001939(9.1)1205(11.7)Anymajorvasculareventa0.76(0.72–0.81)<0.00012033(19.8)2585(25.2)(%)Placebo(n=10,267)Eventrateratio(95%CI)HPSCollaborativeGroup.Lancet;360:7–22.aDataareforpatientshavingfirsteventofeachtype,hencenon-additivity脑卒中级预防专家讲座第18页推荐意见Ⅰ有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1C）和糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下。降压药物选择ACEI或ARB在降低心脑血管事件方面可能效果更明显。Ⅰ，A糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2-3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病患者在严格控制血糖、血压基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中风险。（Ⅰ，A）可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险（Ⅱ，B）不推荐他汀类药物和贝特类药物联用预防卒中（B）。脑卒中级预防专家讲座第19页心房颤动脑卒中级预防专家讲座第20页心房颤动患者

脑卒中患病率显著升高脑卒中患病率（%）脑卒中级预防专家讲座第21页非瓣膜性心房颤动患者

卒中风险评定--CHADS2评分

D

(1分)diabetesmellitus糖尿病S(2分)priorstrokeandTIA既往卒中/TIAC(1分)congestiveheartfailure心衰H

(1分)Hypertension高血压CHADS２A

(1分)age>75yrs年纪大于75yrsAHA指南脑卒中级预防专家讲座第22页推荐意见（1）40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。I,A应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗；I,A无其他脑卒中危险因素的心房颤动患者；年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推荐采用75～325mg/日阿司匹林预防脑卒中；I,A除禁忌症外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林（75～325mg/日）或华法林治疗（INR控制在2.0～3.0）；脑卒中级预防专家讲座第23页推荐意见（2）I，A除禁忌症外，有任何一种高危因素或≥2种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗（INR控制在2.0～3.0）；Ⅱ，B置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（INR控制在2.5～3.5）；I，A有口服抗凝剂治疗禁忌症的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行INR监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危脑卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林150～325mg/日）。Ⅱ，B对脑卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（75～100mg/日）联合氯吡格雷（75mg/日）治疗效果优于单用阿司匹林。脑卒中级预防专家讲座第24页其它心脏病：推荐意见I成年人应定期体检，早期发现心脏病。确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；应根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体预防方案。Ⅱ，A伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ST段升高患者，可以考虑应用华法林预防脑卒中。脑卒中级预防专家讲座第25页血脂异常总胆固醇每升高1mmol/L高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/L卒中发生率缺血性卒中事件25%47%脑卒中级预防专家讲座第26页推荐意见I40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺血性脑血管病高危人群，则应每6个月检测一次血脂。I血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。I糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或使LDL-C水平比基线时下降30%～40%。I，A冠心病患者及高血压高危患者即使LDL-C水平正常，也应改变生活方式及给予他汀类药物治疗。脑卒中级预防专家讲座第27页无症状颈动脉狭窄：推荐意见I，C无症状颈动脉狭窄患者应积极筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，并应对已确定的危险因素进行生活方式改变和药物治疗。I，C除有禁忌症外，无症状的颈动脉狭窄患者推荐使用阿司匹林治疗。I，A脑卒中高危患者（狭窄>70%、预期寿命>5年），在有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率＜3%的医院）可以考虑行颈动脉内膜切除术。C对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患者，可以考虑做血管内支架成型术（II级推荐，B级证据），但CAS替代CEA治疗的可用性目前尚不明确。I，C选择CEA或CAS治疗前，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估。脑卒中级预防专家讲座第28页饮食和营养水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组脑卒中事件RR为0.69（95%CI0.52～0.92）。在最少每个月进食一次鱼类人群中，缺血性脑卒中风险有所下降（RR0.69；95%CI0.48～0.99）。钠高摄入量伴随脑卒中危险性增高，同时钾摄入量增多伴随脑卒中危险性降低。日常丰富钙摄入能够降低脑卒中死亡率。均衡饮食菜单（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低饱和脂肪）能够降低血压。脑卒中级预防专家讲座第29页脑卒中级预防专家讲座第30页推荐意见I，A每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。I，A建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中的危险性。推荐的食盐摄入量＜6g/d，钾摄入量≥4.7g/d。每日总脂肪摄入量应＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%；每日摄入新鲜蔬菜400～500g、水果100g、肉类50～100g、鱼虾类50g；蛋类每周3～4个；奶类每日250g；食油每日20～25g；少吃糖类和甜食。脑卒中级预防专家讲座第31页缺乏体力活动：推荐意见I，B应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的危险性。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。Ⅱ，B成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每周至少有5天，每天30～45分钟的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。

脑卒中级预防专家讲座第32页肥胖和超重分类体重指数（kg/m2）相关疾病危险度*腰围（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95体重过低<18.5---体重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28高极高极高中国成年人超重和肥胖界限值*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险原因聚集脑卒中级预防专家讲座第33页推荐意见I，A肥胖和超重者应减轻体重，以降低脑卒中风险。I肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重。脑卒中级预防专家讲座第34页代谢综合征代谢综合征包含腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。代谢综合征几个主要特征均与缺血性脑卒中危险性增高存在相关性。脑卒中级预防专家讲座第35页推荐意见I代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予积极主动干预。药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同的危险因素（包括降低血压、调节血脂、控制血糖以及抗血小板治疗等），实施个体化治疗。脑卒中级预防专家讲座第36页饮酒过量：推荐意见不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管疾病。Ⅱ，B饮酒者应适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半。脑卒中级预防专家讲座第37页高同型半胱氨酸血症

推荐意见Ⅲ，C普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸（400μg/d），维生素B6（1.7mg/d），维生素B12（2.4μg/d），有助于降低脑卒中发生的危险性。Ⅲ，C已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可以给予叶酸和维生素B族治疗。脑卒中级预防专家讲座第38页口服避孕药：推荐意见C不推荐年龄大于35岁、有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛、既往血栓病史等危险因素的女性使用口服避孕药。Ⅱ，C对于那些口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素。脑卒中级预防专家讲座第39页绝经后激素疗法：推荐意见A不推荐使用绝经后雌激素治疗或选择性雌激素受体调节剂治疗用于脑卒中的一级预防。脑卒中级预防专家讲座第40页睡眠呼吸紊乱：推荐意见I，A成年人（尤其是腹型肥胖、心脏病和高血压人群）应注意有无睡眠呼吸紊乱症状。如有症状，应进一步请有关专科医师对其进行远期评估。脑卒中级预防专家讲座第41页炎症：推荐意见Ⅱ，B对没有心脑血管病的患者可以考虑检测炎性因子，如超敏C-反应蛋白或脂蛋白磷脂酶A2评价其发生脑卒中的风险。但其作为临床常规检查的有效性尚未得到证实。Ⅱ，B可以考虑对hs-CRP水平升高的患者应用他汀类药物降低脑卒中的风险。I，B类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮等慢性炎性疾病患者，可能会增加脑卒中的风险。脑卒中级预防专家讲座第42页

阿司匹林用于脑卒中一级预防BMD（英国男性医生试验）19891992198819981998PHS（美国内科医师健康研究）ETDRS（糖尿病视网膜病变早期治疗研究）HOT（高血压最正确治疗研究）TPT（血栓预防试验）

PPP（一级预防方案）JPADWHS（女性健康研究）阿司匹林一级预防循证医学证据脑卒中级预防专家讲座第43页Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35Physicians’HealthStudy美国内科医师健康研究n=

22,071Women’sHealthStudy女性健康研究n=39,876首次脑梗死危险降低24%

首次致死性MI降低66％

首次MI降低44％无血栓疾病史健康男性医生无慢性疾病史健康女性男性女性未增加出血不良事件发生小剂量阿司匹林与抚慰剂脑出血发生率无统计学差异NEnglJMed,352:1295-1304两个相关阿司匹林研究脑卒中级预防专家讲座第44页推荐意见I，A推荐在脑卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%~10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防。Ⅱ，B阿司匹林（每日75mg或隔日100mg）可用于风险足够高（治疗益处超过风险）的女性预防首次脑卒中。A不推荐阿司匹林用于低危人群的脑卒中一级预防。B对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数≤0.99）的患者，不推荐使用阿司匹林作为脑卒中一级预防。脑卒中级预防专家讲座第45页脑卒中二级预防脑卒中级预防专家讲座第46页中国卒中二级预防形势严峻高危因素中国慢性病汇报()脑血管病死亡率迅猛攀升卒中复发率高脑卒中级预防专家讲座第47页RCT研究结果

为卒中二级预防提供诊治依据循证指南实践当代医学模式ADVANCEWARSSMATCHATROCAPSPARCL系列亚组ASAPSPARCL脑卒中级预防专家讲座第48页《中国缺血性脑卒中/短暂性

脑缺血发作二级预防指南》中华神经科杂志.;43(2):154-160脑血管病指南缺血性卒中二级预防指南卒中二级预防形势严峻更多循证医学证据脑卒中级预防专家讲座第49页亮点新指南亮点循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始严格按危险分层采取适当治疗方案新指南对缺血性卒中药品治疗提议充分表达了其关键标准！脑卒中级预防专家讲座第50页缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其它病因

病因不明非心源性缺血性卒中脑卒中级预防专家讲座第51页非心源性缺血性卒中药品治疗危险原因控制抗栓治疗高血压糖尿病脂代谢异常抗血小板抗凝脑卒中级预防专家讲座第52页危险原因控制—高血压收缩压每增加10mmHg舒张压每增加5mmHg我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群1.5倍脑卒中发病相对危险46%49%中国高血压防治指南（年修订版）脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系脑卒中级预防专家讲座第53页危险原因控制—高血压-24-24-21-21-24-30-20-100全部卒中致死性卒中非致死性卒中心梗总血管事件P=0.005P=0.08P=0.01P=0.03P=0.01事件发生率(%)包含7项随机对照研究荟萃分析，评定降压治疗对卒中患者心脑血管风险影响循证医学证据显示：降压治疗使卒中患者显著获益Stroke.;34:2741-2749.脑卒中级预防专家讲座第54页危险原因控制—高血压血压控制目标值证据推荐级别缺血性脑卒中/TIA≤140/90mmHg（理想血压130/80mmHg）II级推荐B级证据缺血性脑卒中/TIA+糖尿病+高血压严格控制血压<130/80mmHgI级推荐A级证据指南对降压治疗提议脑卒中级预防专家讲座第55页中华神经科杂志.;43(2):1-7.脑卒中级预防专家讲座第56页降压作用：降压达标，平稳，持久降压达标（<130/80mmHg）单药无法达标，或血压≥160/100者应采取联合降压降压外作用降压外额外获益:抗动脉粥样硬化作用靶器官保护循证医学证据相对充分伴随内科疾病有没有严重血管狭窄，低灌注！患者依从性：服用方便，耐受性好，经济承受能力。降压药品选择标准Circulation;113;e873-e923.脑卒中级预防专家讲座第57页降低事件风险对脑血流影响安全性药品选择应关注卒中患者降压药品选择脑卒中级预防专家讲座第58页CCBs在卒中二级预防中地位JournalofHypertension,25:1105–1187脑卒中级预防专家讲座第59页

28个研究，179122例患者ACEI或CCB，VSβ-Blocker，利尿剂或抚慰剂预防卒中：CCB优于其它治疗，但ACEI无差异与SBP下降相关提醒预防卒中：CCBbetterthanACEI脑卒中级预防专家讲座第60页Lancet;375:906-915脑卒中级预防专家讲座第61页危险原因控制—血糖■

ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年纪66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分强化降糖治疗组(目标水平HbA1c<6.5%)或标准治疗组。主要复合终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)和微血管病变（新发或恶化肾病和视网膜病变）复合终点。

随访5年后，结果显示：NEnglJMed;358:2560-72.HbA1c（%）随访（月）标准降糖强化降糖HbA1c=7.3%HbA1c=6.5%主要终点事件发生率（%）随访（月）标准降糖强化降糖相对风险下降10%强化降糖使HbA1c降得更低强化降糖显著降低主要复合终点事件血糖控制对2型糖尿病血管病变有保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发相关（I级推荐，A级证据）脑卒中级预防专家讲座第62页危险原因控制—血糖控制目标证据级别糖尿病血糖HbA1c<6.5%（高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害）I级推荐，A级证据糖尿病+高血压血压<130/80mmHg，ACEI和ARB等药品显著降低心脑血管事件I级推荐，A级证据指南对控制血糖提议严格控制血糖、血压基础上联合他汀药品可降低脑卒中风险（I级推荐，A级证据）脑卒中级预防专家讲座第63页危险原因控制—血脂他汀卒中12%(P=0.05)贝特卒中48%(P=0.09)ManktelowBN,etal.Stroke.;40:00-00.脑卒中级预防专家讲座第64页阿托伐他汀主动治疗

显著降低卒中患者心脑血管事件卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险脑卒中级预防专家讲座第65页推荐意见1

★对于胆固醇水平升高脑卒中/TIA患者，应主动他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度到达30%-40%（I级推荐，A级证据）中华神经科杂志.;43(2):1-7.脑卒中级预防专家讲座第66页推荐意见2★伴有各种危险原因缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），假如LDL-C>2.07mmol/L,应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ级推荐，A级证据)中华神经科杂志.;43(2):1-7.脑卒中级预防专家讲座第67页推荐意见3★对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早开启强化他汀治疗，提议目标LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志.;43(2):1-7.脑卒中级预防专家讲座第68页推荐意见4★长久使用他汀类药品总体上是安全。他汀类药品治疗前及治疗中，应监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶改变，如出现监测指标连续异常并排除其它影响原因，应减量或停药观察（I级推荐，A级证据）。★老年患者如合并主要脏器功效不全或各种药品联合使用时，应注意合理配伍及监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。中华神经科杂志.;43(2):1-7.脑卒中级预防专家讲座第69页推荐意见5★对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，提议慎重使用他汀类药品（Ⅱ级推荐，B级证据）中华神经科杂志.;43(2):1-7.脑卒中级预防专家讲座第70页危险原因控制—血脂脑卒中级预防专家讲座第71页非心源性缺血性卒中药品治疗危险原因控制抗栓治疗高血压糖尿病脂代谢异常抗血小板抗凝脑卒中级预防专家讲座第72页抗血小板治疗随访时间（月）主要终点累积事件率（%）次要要终点累积事件率（%）0.93(0.83-1.05)；P=0.220.929(0.86-0.995)；P=0.04随访时间（月）主要终点：氯吡格雷有获益趋势次要终点：氯吡格雷显著获益15603名有心血管病证据患者或多重危险原因患者，评定在小剂量阿司匹林基础上加用氯吡格雷75mg/d（阿司匹林(75-162)mg/d+氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林(75-162)mg/d+抚慰剂）对患者心血管事件风险影响。主要终点：心梗、卒中和心血管死亡；次要终点：心梗、卒中和心血管死亡，因不稳定心绞痛或TIA住院，血运重建有研究表明：氯吡格雷优于阿司匹林NEnglJMed;354:1706-17.脑卒中级预防专家讲座第73页MATCH研究：随机双盲对照试验，7599名卒中/TIA合并血管危险原因患者。评定在氯吡格雷基础上加用阿司匹林(氯吡格雷75mg/d+抚慰剂及氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)对患者心血管事件风险影响。随访18个月，主要终点：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院氯吡格雷+阿司匹林(%)氯吡格雷+抚慰剂(%)P值威胁生病出血31<0.0001大量出血21<0.0001小量出血31<0.0001阿司匹林增加脑出血风险Lancet.;364(9431):331-7.阿司匹林未能使主要终点显著获益MATCH研究：阿司匹林+氯吡格雷并不优于单用氯吡格雷，且增加脑出血风险累积事件发生率(%)氯吡格雷+阿司匹林氯吡格雷+抚慰剂P=0.2446.4%随访时间（月）脑卒中级预防专家讲座第74页NEnglJMed;345:494-502.12562名急性冠脉综合征或支架置入术患者，在阿司匹林(75-325)mg/d基础上评定氯吡格雷75mg/d对患者血管事件风险是否比抚慰剂更优。主要终点：心血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治疗9个月随访时间（月）累积事件发生率（%）氯吡格雷抚慰剂0.80(0.72-0.90);P<0.001氯吡格雷+阿司匹林使急性冠脉综合征及支架置入术患者心血管显著获益脑卒中级预防专家讲座第75页推荐意见除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均提议抗血小板治疗预防卒中/TIA再发（I级推荐，A级证据）抗血小板药品以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作为首选（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）不推荐常规应用双重抗血小板药品（I级推荐，A级证据）。不过对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术患者推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林脑卒中级预防专家讲座第76页华法林:INR:1.4-2.8阿司匹林：325mg/dWARSS研究1：多中心,随机双盲已经,评定对于2206名卒中缺血性卒中患者,华法林是否优于阿司匹林,随访2年。复合终点为缺血性卒中或全因死亡事件率（%）随访时间（天）P=0.25华法林并不优于阿司匹林AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南2：非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药品效果并不优于阿司匹林，而且增加出血风险NEnglJMed;345:1444-51.2.Circulation;113;e409-e449抗凝治疗事件华法林(n=1103)阿司匹林（n=1103）比值比（95%CL）P值事件数（比率/100病人年）大量出血44(2.2)30（1.5）1.48（0.93-2.44）0.10小量出血413(20.8)259（12.9）1.61（1.38-1.89）<0.001与阿司匹林相