麻醉手术期间液体治疗专家共识专家讲座

麻醉手术期间液体治疗

教授共识1麻醉手术期间液体治疗专家共识第1页概述人体液体分布监测方法术中液体治疗方案术中液体治疗相关问题目录2麻醉手术期间液体治疗专家共识第2页一、概述液体治疗维持循环容量正常维持组织灌注正常维持器官功效正常维持术中平稳正常维持术后平稳恢复3麻醉手术期间液体治疗专家共识第3页一、概述围术期液体治疗50多年很多一致分歧不少“胶体液或晶体液”“血容量监测和判断”“开放性输液或限制性输液策略”4麻醉手术期间液体治疗专家共识第4页一、概述中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文件，制订本行业教授共识。5麻醉手术期间液体治疗专家共识第5页推荐级别及研究文件DELPHI分级推荐级别ABCDE最少有2项Ⅰ级研究结果支持仅有１项Ⅰ级研究结果支持仅有Ⅱ级研究结果支持最少有１项Ⅲ级研究结果支持仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文件分级ⅠⅡⅢⅣⅤ大样本、随机研究、结论确定假阳性或假阴性错误风险较低小样本、随机研究、结论不确定假阳性和（或）假阴性错误风险较低非随机，同期对照研究非随机，历史对照研究和教授意见系列病例报道，非对照研究和教授意见6麻醉手术期间液体治疗专家共识第6页推荐意见１：应重视麻醉手术期间液体治疗（Ａ级）7麻醉手术期间液体治疗专家共识第7页二、人体液体分布细胞内液和细胞外液细胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵调整细胞外液（组织间液和血浆功效：维持细胞营养、电解质提供载体）细胞外细胞内细胞膜8麻醉手术期间液体治疗专家共识第8页二、人体液体分布细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压主要物质9麻醉手术期间液体治疗专家共识第9页二、人体液体分布维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量液体治疗关键和根本10麻醉手术期间液体治疗专家共识第10页成人体液组成（成年男性70KG为例）占身体重量(%)体液容量(L)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV60402016442281411311麻醉手术期间液体治疗专家共识第11页不一样年纪人体体液组成足月儿(%)6月婴儿(%)2-14岁(%)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)12麻醉手术期间液体治疗专家共识第12页血液60%血浆40%血细胞15%动脉系统85%静脉系统血浆无机离子(Na+、Cl-)有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白胶体渗透压血浆容量13麻醉手术期间液体治疗专家共识第13页组织间液

血管 细胞

淋巴管汇流

血管内皮

Na+Cl-H2O自由经过白蛋白限制经过14麻醉手术期间液体治疗专家共识第14页液体在全身分布可经过STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛细血管壁对液体通透性动脉端较静脉端高4倍A毛细血管表面积δ血浆蛋白反应系数δ=0自由经过δ=1不能经过15麻醉手术期间液体治疗专家共识第15页STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES16麻醉手术期间液体治疗专家共识第16页推荐意见2掌握人体体液正常分布有利于制订术中液体治疗正确方案（E级）17麻醉手术期间液体治疗专家共识第17页三、监测方法尚无直接、准确监测血容量方法需进行综合监测、评定、判定无创循环监测指标心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图有创血流动力学监测指标中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）FloTrac相关试验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功效18麻醉手术期间液体治疗专家共识第18页三、监测方法1、无创循环监测指标（1）心率（HR）（2）无创血压（NIBP）SBP>90mmHgMAP>60mmHg尚无直接、准确监测血容量方法需进行综合监测、评定、判定19麻醉手术期间液体治疗专家共识第19页三、监测方法（3）尿量尿量1.0mL/(kg·h)颈静脉充盈压肢体皮肤色泽温度（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形（5）超声心动图尚无直接、准确监测血容量方法需进行综合监测、评定、判定20麻醉手术期间液体治疗专家共识第20页推荐意见3麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、亲密观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸相关改变（C级）21麻醉手术期间液体治疗专家共识第21页2、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）重症患者和复杂手术须连续监测CVP零点设置呼气末测动态改变负荷试验（2）有创动脉血压

动脉血压与呼吸运动相关压力改变>13%或收缩压≥5mmHg22麻醉手术期间液体治疗专家共识第22页2、有创血流动力学监测指标（3）肺小动脉楔压（PAWP）（4）FloTrac：是当前临床监测血容量有效方法,每搏量随正压通气改变幅度能够作为预测循环系统对输液治疗反应一项有效指标。23麻醉手术期间液体治疗专家共识第23页推荐意见4

大手术患者需常规监测CVP，重视其动态改变。重症和复杂手术患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学改变（C级）24麻醉手术期间液体治疗专家共识第24页推荐意见5

重视术中动脉血气常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖改变和血乳酸水平（B级）25麻醉手术期间液体治疗专家共识第25页推荐意见6

大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体氧供情况（C级）26麻醉手术期间液体治疗专家共识第26页3、相关试验室检测指标凝血功效测定

大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功效凝血功效监测血小板计数凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（aPTT）国际标准化比值（INR）血栓弹性描记图（TEG）Sonoclot凝血血小板功效分析27麻醉手术期间液体治疗专家共识第27页四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；Ⅱ.术前禁食所致液体缺失量或手术前累计缺失量；Ⅲ.麻醉手术期间液体再分布；Ⅳ.麻醉造成血管扩张；Ⅴ.术中失血失业量。

针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功效和水电解质正常及酸碱平衡、血糖正常。28麻醉手术期间液体治疗专家共识第28页推荐意见7

重视麻醉手术期间患者液体需求量（D级）29麻醉手术期间液体治疗专家共识第29页（二）术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体每日正常生理需要量表体重ml/(kg·h)第一个第二个以后每个42130麻醉手术期间液体治疗专家共识第30页（二）术中液体治疗方案2、术前累计缺失量依据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）呕吐、腹泻、利尿、过分通气、发烧、出汗等麻醉前和麻醉诱导期补充晶体溶液补充31麻醉手术期间液体治疗专家共识第31页推荐意见8麻醉手术期间生理需要量和累计缺失量应依据上述方法进行补充，主要采取晶体溶液（C级）32麻醉手术期间液体治疗专家共识第32页（二）术中液体治疗方案3、麻醉手术期间液体再分布手术操作炎症、应激、创伤术中缺氧

均须正确评定和对症处理33麻醉手术期间液体治疗专家共识第33页推荐意见9术中液体再分布量需要采取晶体溶液进行补充（E级）34麻醉手术期间液体治疗专家共识第34页（二）术中液体治疗方案4、麻醉造成血管扩张麻醉药品和麻醉方法会引发血管扩张可用晶体液或胶体液胶体液用量少于晶体液35麻醉手术期间液体治疗专家共识第35页推荐意见10麻醉造成血管扩张和有效循环血容量降低需及时评定和处理（C级）36麻醉手术期间液体治疗专家共识第36页（二）术中液体治疗方案5、术中失血量（1）红细胞、血小板、凝血因子丢失血容量降低称重法切除组织和器官37麻醉手术期间液体治疗专家共识第37页（二）术中液体治疗方案5、术中失血量普通患者Hb>100g/L不输血普通患者Hb<70g/L须输血重症患者Hb<100g/L须输血浓缩红细胞补充量=

(Hct预计×55×体重–Hct实际观察值×55×体重)/0.6038麻醉手术期间液体治疗专家共识第38页推荐意见11

Hb70g/L（Hct0.21）时必须马上输血，重症患者应维持Hb>100g/L（Hct>0.30）（C级）39麻醉手术期间液体治疗专家共识第39页（二）术中液体治疗方案5、术中失血量（2）凝血因子、血小板丢失及处理凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀浓缩血小板正常凝血功效30％正常凝血因子5％－20％不稳定凝血因子40麻醉手术期间液体治疗专家共识第40页（二）术中液体治疗方案5、术中失血量新鲜冰冻血浆（FFP）血浆全部蛋白凝血因子适应证①凝血因子缺乏②华法令等逆转治疗剂量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子需加温至37℃后输注41麻醉手术期间液体治疗专家共识第41页（二）术中液体治疗方案5、术中失血量浓缩血小板血小板显著降低（≤50×109/L）血小板功效异常大量失血（>5,000ml）补充FFP后术野显著渗血每单位浓缩血小板可使血小板↑7.5-10×109/L42麻醉手术期间液体治疗专家共识第42页（二）术中液体治疗方案5、术中失血量冷沉淀Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纤维蛋白原1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型溶解后马上使用1U冷沉淀250mg纤维蛋白原20U冷沉淀纤维蛋白原严重缺乏者正常43麻醉手术期间液体治疗专家共识第43页推荐意见12：

各种原因引发凝血因子降低并伴有显著手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或对应凝血因子（D级）推荐意见13：

术中血小板浓度低于50×109/L，并出现显著创面渗血时应输入浓缩血小板（C级）44麻醉手术期间液体治疗专家共识第44页（二）术中液体治疗方案（3）血容量补充

术中须输注血液制品、晶体液、胶体液维持血容量一直正常45麻醉手术期间液体治疗专家共识第45页推荐意见14

术中失血采取血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D级）46麻醉手术期间液体治疗专家共识第46页五、术中液体治疗相关问题1、治疗液体选择晶体液溶质<1nm分子有序光束无折射胶体液溶质1－100nm光束有折射葡萄糖液1/14血管内糖利用受限血糖高缺血性神经损伤47麻醉手术期间液体治疗专家共识第47页1、治疗液体选择（1）电解质溶液仅1/5留在血管内乳酸林格氏液血浆相近电解质pH6.5273mOsm/L乳酸盐不能完全离子化255mOsm/L严重颅脑损伤脑水肿严重肝功受损不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高张氯化钠溶液Na＋250－1200mmol小容量复苏7.5%4ml/kg高渗性溶液48麻醉手术期间液体治疗专家共识第48页1、治疗液体选择（2）胶体溶液明胶右旋糖苷羟乙基淀粉①明胶血浆半衰期2－3小时4％琥珀明胶尿联明胶对凝血功效和肾功效影响较小无血液和组织蓄积聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉靠近49麻醉手术期间液体治疗专家共识第49页1、治疗液体选择②右旋糖苷蔗糖酶解后合成终降解为葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70扩容显著右旋糖酐40血液黏稠度↓血流速度↑改进微循环防血栓形成<20ml/(kg·d)50麻醉手术期间液体治疗专家共识第50页1、治疗液体选择③羟乙基淀粉支链淀粉羟乙基化水解制成羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比羟乙基淀粉<60KD经肾脏排泄51麻醉手术期间液体治疗专家共识第51页推荐意见15

重视人工胶体溶液药理特征和临床应用（C级）52麻醉手术期间液体治疗专家共识第52页2、重症患者和复杂手术液体治疗重症患者和复杂手术患者不良转归输液不足有效循环血容量降低组织器官贯注不足器官功效受损过量输液组织水肿脏器功效受损液体治疗目标心血管功效状态匹配循环容量最正确心输出量组织灌注器官功效53麻醉手术期间液体治疗专家共识第53页2、重症患者和复杂手术液体治疗休克、烧伤、肠梗阻、肝功效衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术液体治疗判定患者病理生理特点综合动态监测结果采取适当液体种类针对术中液体实际需要量进行主动治疗54麻醉手术期间液体治疗专家共识第54页推荐意见16

重症患者、复杂手术需依据患者病理生理改变和术中液体需要量进行液体治疗，以到达良好组织灌注为目标（E级）55麻醉手术期间液体治疗专家共识第55页3、麻醉手术前建立满意静脉通道满意静脉通道快速输液系统1214Fr1000-1500ml/min液体须加温预防空气栓塞56麻醉手术期间液体治疗专家共识第56页外周静脉留置针流量（ML/MIN）20G留置针18G留置针16G留置针14G留置针50～6098～100200～210340～36057麻醉手术期间液体治疗专家共识第57页4、大量输血（MBT）处理大量输血（MBT）3小时内输入>50%血容量血制品输血>150ml/min凝血功效异常低体温严重酸中毒维持正常血容量维持Hb>70g/L及时补充FFPPLT冷沉淀钙剂维持体温正常酸碱正常58麻醉手术期间液体治疗专家共识第58页推荐意见17

大量输血治疗期间要维持必要血容量、血色素和凝血因子（D级）59麻醉手术期间液体治疗专家共识第59页5、麻醉手术期间血液稀释Hct0.45～0.30组织