心包疾病廖玉华同济专家讲座

第三节心肌炎心肌炎（myocarditis）指心肌本身炎性病变。病因：主要是病毒感染如柯萨奇A、B，ECHO，脊髓灰质炎病毒，流感等。发病机理：病毒直接侵犯心肌和心肌内小血管，免疫性心肌损伤组织学特征：心肌细胞融解，间质水肿，炎性细胞浸润心包疾病廖玉华同济第1页由病毒感染所致心肌炎病程在3个月以内。病毒感染3周内出现心脏损害表现。心电图改变：心律失常，ST段改变。心肌损伤指标（TnI,TnT,CK-MB）。病原学依据。感染后出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊疗为急性病毒性心肌炎。急性病毒性心肌炎心包疾病廖玉华同济第2页急性重症心肌炎阿斯综合征发作，心力衰竭，心源性休克，急性肾功效衰竭，室速伴低血压，心肌心包炎等一项或多项表现。此型病情凶险，可在数日数周内死于泵衰竭或严重心律失常心包疾病廖玉华同济第3页试验室检验心电图X线胸片血液生化检验：血沉、CK-MB、心肌肌钙蛋白T/I、GPT外周血病原学检验ELISA检测血清柯萨奇病毒IgM抗体，RT-PCR检测血清肠病毒RNA同位素心肌显像心内膜心肌活检(EMB)和组织学诊疗心包疾病廖玉华同济第4页图3-9-2急性病毒性心肌炎心电图可见大多数导联ST段抬高（左），胸片示治疗前后心影改变心包疾病廖玉华同济第5页急性病毒性心肌炎诊疗前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB病毒检测：EVs-RNA、CoxB-IgM、HV等排除其它：甲亢、AMI心包疾病廖玉华同济第6页治疗治疗目标：提升病毒性心肌炎治愈率，降低心肌炎后遗症，降低扩张型心肌病发生率。普通治疗：尽早休息，减轻心脏负荷。抗病毒治疗：干扰素、黄芪。抗菌治疗：青霉素或红霉素。保护心肌：维生素C、辅酶Q10片。糖皮质激素治疗：房室传导阻滞、心源性休克心脏扩大伴心衰。对症治疗。心包疾病廖玉华同济第7页思索题病毒性心肌炎与扩张型心肌病之间有何联络？扩张型心肌病诊疗依据？肥厚型心肌病诊疗依据？病理性Q波可见于哪些心脏疾病？心包疾病廖玉华同济第8页第十二章心包疾病

(pericardialdiseases)程龙献华中科技大学同济医学院从属协和医院心内科心包疾病廖玉华同济第9页概述心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔。心包腔内含少许（30ml）液体。心包疾病可分为急性心包炎、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎常见。心包疾病廖玉华同济第10页第一节急性心包炎

（acutepericarditis）急性心包炎是因为心包脏层和壁层急性炎症引发以胸痛、心包摩擦音为特征综合征心包疾病廖玉华同济第11页心包炎主要病因1、急性非特异性2、感染：病毒，如柯萨奇A、B病毒、艾滋病毒等细菌，如结核杆菌、肺炎双球菌、葡萄球菌等真菌，如念球菌属、酵酶菌等其它，如阿米巴、支原体等3、本身免疫：风湿热和结缔组织病，心肌梗死后综合征、心包切开后综合征4、肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌等5、代谢疾病：尿毒症、痛风6、物理原因：外伤、放射性7、邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死心包疾病廖玉华同济第12页病理生理心包腔压力靠近零或低于大气压。少许积液不影响血流动力学。急性心脏压塞：心包腔内液体快速增多，心包无法伸展以适应其容量改变，使心包内压力急骤上升，心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，心排血量降低，血压下降。心包疾病廖玉华同济第13页临床表现一、纤维蛋白性心包炎心前区疼痛：急性非特异性心包炎和感染性心包炎。与呼吸，体位相关；有放射痛。经典体征：心包摩擦音。心包疾病廖玉华同济第14页临床表现二、渗出性心包炎呼吸困难是心包积液时最突出症状。

严重者出现端坐呼吸，身体前倾，面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。心脏搏动减弱，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心率快，心包叩击音，Ewart征（左肺受压迫征）。心包疾病廖玉华同济第15页临床表现三、心脏压塞：急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克等。Beck三联征：颈静脉怒张、低血压、心音低钝。慢性心脏压塞征：颈静脉怒张，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。动脉压变小、脉搏细弱。奇脉。心包疾病廖玉华同济第16页试验室和特殊检验化验检验：WBC增多、血沉增快、CRP增高超声心动图心电图

X线胸片心包穿刺心包活检心包疾病廖玉华同济第17页主要病因类型心包疾病廖玉华同济第18页第二节缩窄性心包炎

（constrictivepericarditis）缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍临床病征。心包疾病廖玉华同济第19页病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎病因以结核性占首位，其次为化脓性、创伤性少数与心包肿瘤、急性非特异性、放射性心包炎等相关心包疾病廖玉华同济第20页病理心包增厚粘连、脏壁层融合钙化。有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳。心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩。心包透明样变性--非特异性。结核性肉芽组织或干酪样病变--结核性。心包疾病廖玉华同济第21页病理生理因为心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降，临床表现为心率加紧、呼吸困难和血压下降、肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水等。Kussmaul征：吸气时颈静脉更显著扩张现象。心包疾病廖玉华同济第22页临床表现急性缩窄，一年以内发生缩窄者。慢性缩窄，一年以上发生缩窄者。症状早期表现为心慌、劳力性呼吸困难。后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水。心包疾病廖玉华同济第23页临床表现颈静脉怒张Kusmaul‘s征，即吸气时颈静脉愈加充盈。肝脏肿大、腹水及下肢水肿、脉压变小。心浊音界正常或稍增大。心包叩击音：舒张期充盈血流因心包缩窄而突然受阻并引发心室壁振动所致。心率较快、心房颤动、心房扑动心包疾病廖玉华同济第24页试验室检验X线检验：心包钙化征象超声心动图：可见心包增厚，二维超声心动图可显示增厚心包、室间隔在吸气时膨入左室、突出舒张早期充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等心导管检验：右心室压力曲线展现舒张早期下陷和舒张后期高原波即开方根号曲线心包疾病廖玉华同济第25页诊疗与判别诊疗患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及Kussmaul’s征、静脉压显著增高等体循环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎判别诊疗限制性心肌病肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎心包疾病廖玉华同济第26页判别诊疗心包疾病廖玉华同济第27页治疗与预后外科治疗：即心包剥离术或心包切除术预后缩窄性心包炎多因衰竭、