胆管结石的护理专家讲座

胆管结石治疗与护理泌外肝胆科欧阳宇霞-11胆管结石的护理专家讲座第1页定义胆管结石为发生在肝、内外结石肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引发。胆管结石的护理专家讲座第2页肝胆管结石病因和分类

1、胆管结石据病因分为原发性胆管结石（胆色素结石和混合型结石多件）和继发性胆管结石（以胆固醇结石多见）2、据部位分为肝外胆管结石（肝管分叉不以下结石）和肝内胆管结石肝胆管结石形成与以下原因相关

胆道慢性炎症细菌感染胆道蛔虫胆汁淤滞营养不良胆管内慢性炎症是结石形成主要原因胆汁淤滞是结石形成必要条件胆管结石的护理专家讲座第3页胆管结石的护理专家讲座第4页

狭窄处胆管不经典增生是胆管癌癌前病变强化了肝胆管结石早期治疗主要性不经典增生单纯性增生高分化胆管癌中分化胆管癌低分化胆管癌病理特征胆管结石的护理专家讲座第5页肝胆管结石病临床表现

静止型：病人无显著症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发觉

梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部连续性疼痛不适、消化功效减退等胆道梗阻症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈连续性黄疸

胆管炎型：表现为重复发作急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或连续胀痛、畏寒、发烧、黄疸胆管结石的护理专家讲座第6页临床表现：可表现为经典

夏科氏三联征胆管结石的护理专家讲座第7页临床表现：假如并发急性梗阻性化脓性胆管炎则除以上三联征外，还有休克及中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征消化道症状：恶心、腹胀、嗳气。厌食油腻食物等胆管结石的护理专家讲座第8页肝胆管结石病诊疗术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质病变B超是首选检验方法，可作为临床诊疗线索，但不能作为外科手术依据。在决定行外科手术治疗前需要作其它影像学检验CT可全方面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，普通提供可靠依据

MRI+MRCP（磁共振胰胆管造影）可全方面显示结石分布、肝实质病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊疗方法，兼具断层扫描及胆道成像优点胆管结石的护理专家讲座第9页

胆道直接显像（ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、PTC及胆道引流管造影），为有创检验，可清楚显示“胆管树”影像，有诱发急性胆管炎危险当前,肝胆管结石术前诊疗应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检验已非必须←ERCPPTC→胆管结石的护理专家讲座第10页依据结石在肝内分布、对应肝管及肝脏病损程度分为三型：Ⅰ型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型肝胆管结石病分型胆管结石的护理专家讲座第11页Ⅱ型：即区域型结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病分型胆管结石的护理专家讲座第12页Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,依据肝实质病变情况,又分为三个亚型：Ⅲa型：弥漫型不伴有显著肝实质纤维化和萎缩肝胆管结石病分型胆管结石的护理专家讲座第13页肝胆管结石病分型Ⅲb型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管狭窄胆管结石的护理专家讲座第14页肝胆管结石病分型Ⅲc型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管严重狭窄胆管结石的护理专家讲座第15页肝胆管结石病治疗外科治疗标准去除病灶取尽结石矫正狭窄通畅胆流防治复发个体化治疗方案胆管结石的护理专家讲座第16页处理标准以手术治疗为主。标准为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染病灶胆道术后常放置T管引流。主要目标是：1、引流胆汁和减压2、引流残余结石3、支撑胆道4、经T管溶石或造影胆管结石的护理专家讲座第17页肝内胆管结石病手术方法1.肝胆管切开取石术2.肝部分切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.原位肝脏移植术常需多术式联用胆管结石的护理专家讲座第18页肝外胆管结石病手术方法1.胆总管切开取石术加T管引流术2.胆肠吻合术3.Oddi括约肌成形术：4.经内镜Oddi括约肌切开取石术胆管结石的护理专家讲座第19页腹腔镜胆囊切除术

LCLC优点和不足优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少不足术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能替换OC胆管结石的护理专家讲座第20页LC适应症和禁忌症

适应症：禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功效鄣碍严重心肺功效鄣碍不能耐受麻醉和手术胆管结石的护理专家讲座第21页胆总管探查加T管引流术适应症单纯胆总管结石上下端均通畅，无狭窄或其它病变者T管引流量、放置时间术后24H内300~500ml，恢复进食后，可有600~700ml，以后渐少至200ml左右，太多或太少须注意放置2周或更长注意事项拔除T管前，常规T管造影造影后开放T管引流24小时以上宜用胶质T管对长久使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石

胆管结石的护理专家讲座第22页护理诊疗1、疼痛与结嵌顿至胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛相关2、体温过高与胆道梗阻至急性胆管炎相关3、营养失调：低于机体需要量与长时间发烧及摄入不足相关4、有皮肤完整性受损危险与胆盐沉积致皮肤黄疸瘙痒及术后胆汁渗漏相关潜在并发症：出血，胆漏及感染等胆管结石的护理专家讲座第23页护理办法1、减轻控制疼痛1.卧床休息，2.禁食、胃肠减压指导深呼吸放松，缓解疼痛，3.遵医嘱使用止痛药2、降低体温1.采取物理或化学降温；2.控制感染，遵医嘱使用有效抗菌药3、营养支持1.禁食病人胃肠外路径补充分够热量、水、维生素、氨基酸等；2.未禁食者，勉励进食高蛋白，高碳水化合物、低脂饮食4、皮肤护理1.保持皮肤清洁，温水擦洗皮肤；2.瘙痒猛烈者，遵医嘱用药；3.注意引流管周围皮肤护理，及时更换浸湿敷料，预防胆汁刺激和损伤皮肤。胆管结石的护理专家讲座第24页并发症预防和护理1、出血1）卧床休息1）改进和纠正凝血功效3）加强观察术后早期腹腔引流管引出血性液体是否增多，患者有没有腹胀，腹围增大、伴有脸色苍白，脉搏细速、血压下降等，提醒可能有腹腔出血症状，应及时汇报医生2、胆漏胆管结石的护理专家讲座第25页1）加强观察：术后有没有发烧，腹胀、腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提醒发生胆漏，应通知医生及时处理2）妥善固定引流管，防逆流3）保持引流通畅，从近端向远端挤压引流管，更换引流装置时注意无菌操作。4）观察引流液量，性状。正常胆汁黄绿、清亮无沉渣。成人日分泌量月800~1200ml若胆汁突然降低，提醒引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应查找原因及时处理。若引出胆汁过多，常提醒胆管下端梗阻。胆管结石的护理专家讲座第26页3、感染预防与护理1）取适当体位，半坐或斜坡卧位，利于引流和预防渗液积聚膈下发生感染2）皮肤护理：每日清洁皮肤，消毒更换敷料，保持局部干燥3）定时更换引流袋，严格无菌操作4）保持引流通畅胆管结石的护理专家讲座第27页右肝管左肝管T管引流护理T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。胆管结石的护理专家讲座第28页定时观察生命体征改变，注意有没有血压下降、体温升高及尿量降低等全身中毒症状，及时补充液体保持出入平衡。T管应柔软无刺激并有充分引流和吸引作用。引流管给以妥善固定，防扭曲打折、防脱，保持引流管通畅，预防感染，必要时以挤压预防阻塞，术后5—7天内，禁止加压冲洗引流管。保持T型管无菌,每日更换，预防引流液刺激伤口周围皮肤，必要时引流管周围皮肤敷上凡士林纱布，保持皮肤完整性。管长适合,应防止预防妨碍病人翻身，下地活动时引流管和袋均应低于腹部切口高度，防止胆汁逆流引发感染。术后携带T管患者护理胆管结石的护理专家讲座第29页T型管拔管指征：

放置T型引流管者在全身情况好转，生命体征恢复一周，可在餐前夹管，每日2－3次，每次一小时，如无不适主诉3天后可给予全天夹管及拔管。1.术后10天左右2.无腹痛腹涨发烧3.黄疸症状减轻4.引流量降低5.颜色为透明金黄色，无脓液，结石或絮状物6.经T管造影证实胆总管通畅，可在连续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2~3日后，病人无不适即可拔管。7.残留拔管窦道可用凡士林纱布填塞，1~2日内可自行愈合。胆管结石的护理专家讲座第30页T管拔管后护理：1.伤口护理，注意观察伤口情况，保持其清洁干燥，如有渗漏及时更换敷料；如有胆汁外漏，引流管周围皮肤涂抹氧化锌油膏加以保护