PCI术后综合治疗专家讲座

心内科科室介绍PCI术后综合治疗专家讲座第1页淮阴医院心内科介绍心内科位于病房大楼第12层，共有医护人员28人，专科医生8名（全部在北京、上海、南京进修学习一年以上），其中主任医师1名，副主任医师2名，主治医师5名，硕士2名。拥有48张床位，CCU病房4张，抢救室2张。当前开展检验设备:心脏彩超、24小时动态心电图监测、24小时动态血压监测、运动平板试验、飞利浦DSA大C平板造影机、心脏电生理监护仪、射频消融仪，64排螺旋CT机，128排双源CT机。PCI术后综合治疗专家讲座第2页心导管室PCI术后综合治疗专家讲座第3页我院心内科正式成为江苏省人民医院冠脉中心分中心PCI术后综合治疗专家讲座第4页冠心病支架术后综合治疗淮阴医院心内科赵领会PCI术后综合治疗专家讲座第5页动脉粥样硬化一个极其迟缓而又不停渐进发展过程AdaptedfromStaryHC,etal.Circulation1995;FusterV.VascMed.1998.动脉硬化血栓PCI术后综合治疗专家讲座第6页心肌耗氧量决定原因供氧量需氧量冠脉血流量血液携氧能力心率收缩力室壁张力心率×收缩压舒张期血管阻力PCI术后综合治疗专家讲座第7页抗血栓形成

阿司匹林,肝素+LMWH+GPIIb-IIIa抑制剂冠状动脉干预降脂治疗稳定性心绞痛

ST抬高MI非-ST抬高MI和UA不稳定性心绞痛非ST抬高MIST抬高MI斑块破裂急性冠脉综合症PCI术后综合治疗专家讲座第8页治疗方案及标准普通防治控制易患原因

治疗可加重心绞痛疾病PCI术后综合治疗专家讲座第9页心绞痛治疗药品硝酸酯制剂

β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药品他汀类药品改进症状不改变预后降低严重心血管事件PCI术后综合治疗专家讲座第10页介入治疗药品疗效不佳缺血面积较大急性冠脉综合征PCI术后综合治疗专家讲座第11页冠心病PCI术后治疗现实状况经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneouscoronaryintervention，PCI）自1977年用球囊技术成功扩张前降支病变以来，开辟了冠心病经皮介入治疗新时代，改变了冠心病治疗总格局。当前全国每年有约45万人接收支架治疗，但病人接收PCI后并不是一劳永逸，更不是彻底临床治愈，比如不少患者还存在心理、生活质量、社会适应能力差等问题。心脏康复医疗(教育、营养、运动、药品等)可显著增加运动贮量,降低心肌耗氧量,显著改进心功效。降低血脂水平,增加血管重塑及内皮细胞功效。显著降低再狭窄,降低并发症。所以,冠心病临床治疗并不是医疗终点，冠心病介入术后康复综合治疗已越来越受到广泛重视。近年来,我国心脏康复治疗也有很大发展,但因为大多数医护人员和患者对心脏康复治疗认识不足以及设备条件相对落后等原因,与国外尚存在很大差距。相关研究也较少,不规范。可喜是，近两年来全国越来越多心脏康复中心成立，将会促进这一事业蓬勃发展。所以，冠心病病人PCI术后综合治疗就成为一项主要任务，下面介绍一些相关该方面知识。PCI术后综合治疗专家讲座第12页PCI术后综合治疗主要性

动脉硬化是全身性疾病，PCI只是冠状动脉局部治疗，系统性长久综合治疗是问题关键。大量临床试验证实，对于PCI术后患者主动控制危险原因，能够提升生存率，降低心脏事件复发，改进生活质量。

PCI术后综合治疗专家讲座第13页新概念1)、预防2)、治疗3)、康复预防、治疗、康复相结合不是独立，而你中有我、我中有你，贯通于疾病康复整个过程PCI术后综合治疗专家讲座第14页心脏康复五大处方药品处方运动处方心理处方行为处方戒烟PCI术后综合治疗专家讲座第15页PCI后综合治疗-ABCDE方案A–抗血小板制剂(阿斯匹林和氯吡格雷），ACEI或ARB；B-β-blocker（β受体阻滞剂），Bloodpressurecontrol（控制血压）；C-Cholesterollowing（“他汀”类降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇），Cigarettequiting（完全戒烟）；D-Diabetescontrol（控制糖尿病，Diet（合理饮食）；E–Exercise（适度锻炼），Education健康知识普及教育。PCI术后综合治疗专家讲座第16页A1、抗血小板药品应用PCI使血管内皮受到破坏，可引发血小板黏附和聚集，形成血栓，同时凝血系统激活使血栓增大，造成管腔闭塞。冠脉内支架植入也可激活血小板，增加急性、亚急性和晚期血栓发生率，可引发MI和猝死。阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗视为PCI术后标准治疗，推荐应用1年以上，然后长久阿司匹林治疗。使用抗血小板制剂时，尤其在前3个月注意胃肠反应，预防上消化道出血，必要时采取抗酸剂或胃粘膜保护剂。PCI术后综合治疗专家讲座第17页A2、ACEI或ARB应用

ACC/AHA在慢性稳定型心绞痛治疗指南提议，全部冠心病患者包含PCI术后患者均应接收ACEI或ARB治疗。ACEI或ARB含有抗动脉硬化、抗血管担心素Ⅱ及肾上腺素、抗心律失常、改进胰岛素抵抗等作用，并有抑制缓激肽及前列环素降解、减慢心率作用。可预防或逆转左室肥厚，改进左室重构，预防心律失常，保护心功效或防治心力衰竭。PCI术后综合治疗专家讲座第18页Ｂ１、β-受体阻滞剂应用β-受体阻滞剂在冠心病二级预防中，降低全因与心性死亡、复发非致命性MI和猝死发生率证据充分。β-受体阻滞剂可降低PCI围术期恶性心律失常和心脏酶和标志物释放，改进随访时左室功效。对于全部诊疗为MI、急性冠脉综合征或左室功效不全冠心病患者，如无禁忌，PCI术后推荐使用β-受体阻滞剂改进预后。β受体阻滞剂详细剂量应个体化，需要到达充分靶剂量或最大可耐受剂量。

PCI术后综合治疗专家讲座第19页Ｂ２、控制血压高血压病人血压应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病患者血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还能够深入降低。24小时尿蛋白>1g者.，血压应控制在<125/75mmHg;

降压药品使用标准是1、逐步增加剂量以取得最正确疗效。2、24小时血压稳定于目标范围内，可预防从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。３、最好使用每日一次给药作用连续24小时药品。４、单药治疗不满意能够采取两种或各种降压药品联合治疗。PCI术后综合治疗专家讲座第20页Ｃ１、他汀类药品应用对他汀类药品认识要从传统降脂药提升到抗动脉硬化药高度。PCI患者他汀治疗要防止血脂“正常”后停用误区，几乎全部PCI患者都要长久他汀治疗。目标：总胆固醇＜4.68mmol/L，LDL－C＜2.60mmol/L或LDL－C＜1.82mmol/L。除极少数有禁忌或不能耐受外，在治疗达标后，还应指导制订一个长久治疗计划，有效地长久控制血脂，使其维持在较低水平。PCI术后综合治疗专家讲座第21页C2、完全戒烟及限酒吸烟者冠心病发病相对危险比不吸烟者高2倍。吸烟总量每增加1倍，AMI就增加4倍。PCI后要彻底戒烟。

不提倡饮酒；如饮酒，男性每日酒精量不超出25克，即葡萄酒小于100-150毫升，或啤酒小于250-500毫升，或白酒小于25-50毫升；女性则减半量，不提倡饮高度烈性酒。PCI术后综合治疗专家讲座第22页D1、控制糖尿病2型糖尿病PCI患者，主动有效地控制血糖含有极其主要意义。血糖目标为：空腹血糖≤6.1mmol/L、餐后2小时血糖≤8mmol/L或HbA1c≤6.5％。餐后血糖控制要难于空腹血糖，但临床意义更大，所以必须在控制饮食、适当体育锻炼和纠正不良生活习惯情况下,选择适当药品治疗。PCI术后综合治疗专家讲座第23页D2、合理饮食降低钠盐

WHO提议每日食盐量不超出6g，少食各种咸菜及盐腌食品。降低脂肪，补充适量优质蛋白质

。提议改进动物性食物结构，降低含脂肪高猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少禽类及鱼类。蛋白质占总热量15％左右，动物蛋白占总蛋白质20％。蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。多吃蔬菜和水果

，饮食应以素食为主，适当肉量最理想。PCI术后综合治疗专家讲座第24页E1、健康知识普及教育告诉病人坚持药品治疗、非药品治疗以及健康生活方式主要性。控制体重,在减重过程中还需主动控制其它危险原因。减重速度可因人而异，但首次减重最好到达减重5千克。长久精神压力和心情抑郁是引发冠心病和其它一些慢性病主要危险原因。应勉励患者尽早恢复正常工作，主动参予社会和集体活动，保持心理

平衡。定时随访病人，及时评价和反馈，并继续设定下一步目标，使病人健康生活方式和药品治疗能长久巩固和连续。PCI术后综合治疗专家讲座第25页E2、康复锻炼

心脏康复是一个包括多学科（心内科、心外科、康复医学和物理医学等）、多门类（营养医学、运动医学、药学、心理学和伦理学等）和多形式（医院、小区和家庭康复）医疗体系，内容涵盖心理康复、社会康复、职业康复和二级预防，其关键是有监测运动训练、教育及有害生活方式转变，而运动是心脏康复基础与重点。PCI术后综合治疗专家讲座第26页运动少，坏处多许多患者做完支架后不敢活动，担心支架脱落。其实这种担心是多出。缺乏运动带来了运动耐力下降，而运动耐力下降对患者影响是更广泛，更深远。近年来，很多研究表明冠状动脉植入支架后进行运动康复是安全。PCI术后综合治疗专家讲座第27页运动对冠状动脉影响结构：近端冠状动脉↑、横切面积↑侧支循环：血流量↑血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管↑扩张能力：改进内皮功效

↑血流、血管贮备能力PCI术后综合治疗专家讲座第28页运动降低心血管病危险原因调整血脂：↑高密度脂蛋白胆固醇↓低密度脂蛋白胆固醇↓甘油三酯降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓体重改进高血糖及糖耐量异常改进血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性↑、血小板粘滞↓)缓解精神担心：减轻压抑和焦虑

PCI术后综合治疗专家讲座第29页心脏康复中心PCI术后综合治疗专家讲座第30页冠心病康复流程冠心病症状和体征入院接收药品及PCI或手术Ⅰ期康复（住院期）运动试验危险分层低危者可在无监护条件下进行。中、高危者要延迟运动或在医生监护下进行康复Ⅱ期康复（院外恢复早期）Ⅲ期康复（恢复中期）Ⅳ期康复（维持期）PCI术后综合治疗专家讲座第31页冠心病Ⅰ期（住院期）康复运动禁忌症

①必须卧床MI患者（如有不稳定心绞痛、有心力衰竭症状与体征）；②血压不稳定（收缩压＞200mmHg，舒张压＞120mmHg）和体位性低血压；③严重房性或室性心律失常，Ⅱ~Ⅲ度AVB；④新发栓塞，包含体循环和肺循环；⑤合并其它心血管疾病，如夹层动脉瘤、心功效不全、急性心包炎、心肌炎和严重主动脉瓣狭隘。PCI术后综合治疗专家讲座第32页冠心病Ⅰ期（住院期）康复早期运动:

①住院后24~48小时可在他人帮助下进行动作练习；②病情稳定者逐日增加坐椅子时间，从而降低血容量不足，骨骼肌失调与骨关节病变；③尽快勉励患者自我照料活动。PCI术后综合治疗专家讲座第33页冠心病Ⅰ期（住院期）康复目标：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力恢复，增加患者自信心，降低患者再住院；防止卧床带来不利影响。提醒戒烟并为II期康复提供全方面完整病情信息和准备。PCI术后综合治疗专家讲座第34页冠心病Ⅰ期（住院期）康复逐步进行恢复体力活动：

①进入普通病房后，勉励患者长时间处于立位，并在他人帮助下进行步行、上下楼梯及踏车活动；②每次活动保持心率处于（静息心率+20）次/分，若自觉劳累分级低于14，能够延长至30分钟，每日2次；③详细做法可参考美国心脏学会推荐AMI住院患者7步康复程序。PCI术后综合治疗专家讲座第35页冠心病Ⅰ期（住院期）康复美国心脏学会AMI住院患者7步康复程序：①主动及被动活动卧床患者全部肢体关节，清醒时教患者进行踝、跖关节屈伸活动，每小时1次；自行进餐时将腿垂于床边；应用床旁便桶；坐椅子15分钟，每日1~2次。②坐于床边主动活动全部肢体关节，坐椅子15~30分钟，每日2~3次。③热身运动（2METs，坐位休息时,摄氧3.5ml/kg.min,为1个METS）；伸臀运动，随时坐椅子；坐轮椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。④活动关节、体操（2METs）；中等速度步行22.88m并返回。⑤活动关节、体操(3METs);试登几级台阶，步行91.5m，每日2次。⑥继续上述活动，下半层楼（坐电梯返回），步行152.5m，每日2次。⑦继续上述活动，下一层电梯（坐电梯返回），步行152.5m，每日2次。PCI术后综合治疗专家讲座第36页

全部冠心病患者在参加Ⅱ期康复运动前,提议做平板运动试验，以评定心脏及身体情况，以决定运动种类、强度、频度和连续运动时间。运动应包含有氧、伸展及增强肌力练习三类，详细项目可选择步行、慢跑、太极拳等。运动强度必须因人而异，科学制订锻炼方案，本着渐行渐近标准。

冠心病康复运动试验

PCI术后综合治疗专家讲座第37页运动试验患者选择1、心脏事件后，只要患者条件允许，应进行症状或体征限制性运动试验；2、运动试验时间：AMI后无并发症时，7-21天；PCI后3-10天；CABG后14-28天，这么可降低运动对伤口和肺功效异常不利效应；3、出院后6-8周再进行亚剂量运动试验；4、部分患者体力活动能力减弱，要修改运动试验方案。PCI术后综合治疗专家讲座第38页运动试验危险分层低危中危高危以下均符合为低危：1、运动中或恢复期无症状或征象（ST下移）2、无休息或运动造成复杂心律失常3、MI、CABG、PCI、MI再通，无并发症4、运动或恢复期血流动力学正常5、心理障碍6、LVEF≥50%7、心功效贮备≥7METs8、肌钙蛋白正常不符合高危或低危时为中危：1、中等强度运动（5-6.9METs）或恢复期出现心绞痛或征象2、LVEF40-49%存在以下任何一项为高危：1、低强度运动（<5METs）或恢复期出现心绞痛/征象2、休息或运动时出现复杂心律失常3、MI或心脏手术等合并心源性休克或HF4、猝死或停搏幸存者5、运动血流动力学异常或心率不升6、心理障碍严重7、LVEF＜40%8、心功效贮备＜5-6.9METs9、肌钙蛋白升高PCI术后综合治疗专家讲座第39页自主感觉劳累分级表（RPE）Borg计分自我了解用力程度6、7、8非常非常轻9、10很轻11、12轻13、14有点用力15、16用力17、18很用力19、20非常非惯用力PCI术后综合治疗专家讲座第40页冠心病Ⅱ期（恢复早期）康复运动处方制订及调整：指导患者正确实施运动康复程序，提议在有专业康复医疗设备医院进行活动，并遵照个体化运动处方。运动处方包含运动频率、强度、时间和方式，应依据患者兴趣、需要及健康状态来制订。运动强度是运动处方定量化与科学性关键，也是康复效果与安全关键。应依据运动试验结果（如静息心率、最大心率、血压和心电图、病变程度、左心功效等级和症状），并参考运动训练方案实施过程中患者对训练反应，以及再评定结果，不停对运动处方进行修订。PCI术后综合治疗专家讲座第41页冠心病Ⅱ期（恢复早期）康复运动训练内容①热身运动（10分钟）：内容为伸展运动和柔软体操，应预防骨关节损伤，并逐步加紧心率；②体力运动（30~40分钟）：开始最好进行有氧运动，如步行、慢跑、自行车或游泳；③放松（10分钟）：内容为伸展运动和柔软体操。注意事项①突然中止中、高强度运动可诱发室性心律失常；②训练计划后期能够同时加强上肢和下肢肌力运动，如抗阻训练。PCI术后综合治疗专家讲座第42页冠心病Ⅲ、Ⅳ期（院外恢复早期）康复Ⅲ期（恢复中期）康复内容：

①此期要求增加心功效容量，运动强度以50%~70%最大摄氧量或60%~80%最大心率（220—年纪），自觉劳累分级达13为宜。②运动类型仍以等张运动为主，可选择性增加等长运动以改进肌力和耐力，也可参加非竞技性比赛活动。③间断进行心电图监测，若心功效贮备＞9METs且无异常者，无需进行心电图监测。④第六个月进行限制症状性多级运动试验。⑤心梗1年后，若心功效贮备＞8METs，可选择性参加体育竞赛⑥每七天热量消耗最少1000大卡。⑦每年进行1次