血液药浓度测和临床意义专家讲座

血液

药浓度测定及临床意义郝万鹏（新疆乌鲁木齐市温泉疗养院）血液药浓度测和临床意义专家讲座第1页

我们在临床治疗中经常碰到这种情况，患者经相同路径接收相同剂量药品后，治疗反应却各不相同，有患者疗效显著，有患者没有疗效或疗效甚微，而另一些患者却已出现了显著毒性反应，疗效好又没有毒性反应只占按受治疗患者一部分。即使血药浓度能反应疗效，但血药浓度不能解释全部问题。于是产生了一门新型医学边缘分支学科，治疗药品监测（TDM），他是20世纪药品治疗学划时代进展之一，是临床药理学与药品浓度测定技术紧密结合结果。

血液药浓度测和临床意义专家讲座第2页1治疗药品监测概况

1.1TDM定义治疗药品监测（TherapeuticDrugMonitoring,TDM）是近20多年来形成一门新医学分支，是临床药理学与药品浓度测定技术紧密结合结果。其经过各种当代测试伎俩，定量分析生物样品（包含血、尿、唾液等）中药品及代谢产物浓度，探索血药浓度安全范围，并应用各种药品动力学方法计算最正确剂量及给药间隔时间等，实现给药方案个体化，从而使用药品安全、有效和经济。

血液药浓度测和临床意义专家讲座第3页1.2TDM目标TDM开展改变了按常规剂量用药传统做法。能够利用血药浓度来调整给药剂量，到达提升疗效和降低不良反应目标，使医生在用药时能够“心中有数”，在很大程度上降低用药（包含加量、减量、换药、停药等）盲目性。最终目标是没法使药品在病人中发挥最正确疗效，而不良反应最小。

血液药浓度测和临床意义专家讲座第4页2TDM历史及研究进展

2.1TDM历史发达国家医院早在30年前就相继建立了TDM研究室。及时解释和处理用药方面出现种种问题，帮助医生制订个体化治疗方案，有效地防止了不合理用药、错误用药乃至滥用药品倾向，从而确保了药品治疗效果。TDM国际学术机构是国际治疗药品监测和临床毒理学会（IATDMCT），是一个独立学会组织，下属6个分会。当前已召开了九届国际TDM学术会议。并创办了杂志。

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我国1986年3月27日在北京召开了首次学术会议，北京、南京等城市数家医院已先后开展了该项工作，当前TDM已逐步包括全国，已形成一批初具规模，形式各异TDM试验室，我国卫生部医院分级管理文件明确要求，TDM已成为评选三级医院必须条件之一。TDM监督药品品种年增多，论文逐年增加。卫生部临检中心开展了全国TDM室间质评活动。参加单位和及格率逐年上升。血液药浓度测和临床意义专家讲座第6页2.2TDM研究进展

2.2.1检测方法学发展方向：TDM兴起和发展与分析技术飞跃是分不开。50年代末60年代初，采取比色法和分光光度法进行TDM。60年代末气相色谱（GC）开始用于血药浓度检测。70年代中期用免疫分析法，放射免疫法（RIA）当前已基本不用，70年代中期用免疫分析法，放射免疫法（RIA）当前已基本不用，至今只用于地高率等少数药品分析。70年代中期，酶联免疫法（EIA），使TDM实现了自动化分析。荧光偏振免疫（FPIA）法是美国Abbot企业专利，大大提升了TDM实用价值。80年代用高效液相色谱法（HPLC）测定血药浓度。近年来液质联用（HPLC-MS）技术为体内药品检测提供了愈加敏感、特异、高效浓度测定方法。当前，进行TDM最惯用仪器为TDX（美国雅培企业产品，属FPIA法）和HPLC。血液药浓度测和临床意义专家讲座第7页2.2.2TDM药品发展方向：能被监测药品种类逐步增多。除了早期测定抗癫药品（8种）、心血管药、抗生素等药品外，新近增加了抗精神药品，抗抑郁药品、抗病毒药品（HIV）、抗肿瘤药品及新药研究等都需要开展TDM工作。在肝、肾、心、肺、骨髓移植快速发展今天，免疫抑制药品必须进行TDM。外科医生也涉入了该领域。TDM最新进展遗传药理学，使TDM又走上了一个新台阶。依据患者基因分型来制订个体患者用药剂量，深入提升疗效。血液药浓度测和临床意义专家讲座第8页3TDM测定方法

3.1光谱法

3.1.1紫外分光光度法

3.1.2原子吸收（AAS）法

3.2色谱法

3.2.1高效液相色谱法(HPLC)

3.2.2气相色谱（GC）

3.2.3薄层色谱法（TLC）

3.3免疫学法

3.3.1放射免疫法（RIA）

3.3.2酶联免疫分析法（EIA）

3.3.3荧光免疫测定法（FIA）

3.3.4化学发光免疫测定（CLIA）

3.4高效毛细管电泳技术（HPCE）

血液药浓度测和临床意义专家讲座第9页3.5测定方法选择

一个药品往往能够选择各种方法进行测定。选择方法时，除考虑药品理化性质外，还应考虑分析方法特点及临床要求。所选取测定方法应含有能测定出药品最低有效浓度灵敏度，而且检测要准确度高，速度快，以适应临床需要。血液药浓度测和临床意义专家讲座第10页4TDM适应范围

TDM能够帮助临床医生正确用药，然而并不是全部药品都需要进行血药浓度测定，只有符合以下条件药品才有必要进行血药浓度测定。血液药浓度测和临床意义专家讲座第11页4.1

安全范围较窄药品

如地高率、氨茶碱、环孢霉素、氨基糖

苷类抗生素、锂盐等。

4.4

一些中毒症状与原疾病本身症状类似药品

如本妥英钠中毒引发抽搐与癫痫发作

不易区分。4.2

药动学呈非线性特征药品

4.3

需长久使用药品

如抗癫痫药（苯巴比妥、卡马西平、丙

戊酸钢等）。血液药浓度测和临床意义专家讲座第12页4.5

患有肝、贤、心脏和胃肠道等脏器疾病患者

这类患者可显著影响药品吸收、分布、代谢和排泄。所以这些病人应进行血药浓度监测，随时调整给药方案。

4.7

合并用药

因为药品相互作用而引发药品吸收、分布或代谢改变，经过血药浓度监测能够有效地做出校正。4.6

药品中毒与无效时均比较危险

治疗失败会带来严重后果，如抗排异药品（免疫抑制剂）。

4.8在惯用剂量下

无治疗反应，需查找原因患者。4.9特殊人群

如新生儿、孕妇、老人等患者。

4.10在个别情况下确定病人是否按医嘱服药。血液药浓度测和临床意义专家讲座第13页5监测药品种类

惯用于监测药品及种类见表1

表1监测药品及种类

类别药名

1、强心苷类地高辛、洋地黄毒苷

2、心律失常药普鲁卡因酰胺、异丙酸胺、普萘洛尔、奎尼丁和利

多卡因

3、抗癫痫药苯巴比妥、苯巴比妥钠、丙戊酸钠、卡马西平、丙

米酮、乙玻琥胺、酰胺咪嗪

4、抗躁狂症药锂盐（碳酸锂）

5、抗抑郁药阿米替林、去甲丙阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪

6、抗哮喘药氨菜碱、茶碱

7、免疫抑制剂环孢霉素A

8、抗肿瘤药甲氨喋呤、他可莫司

9、抗生素庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、卡那

霉素、氯霉素、万古霉素、去甲万古霉素、磺胺

10、解热镇痛药醋胺酚、非那西汀、阿斯匹林、水扬酸钠血液药浓度测和临床意义专家讲座第14页6开展TDM临床意义

血液药浓度测和临床意义专家讲座第15页6.1提升疗效

临床疗效与血药浓度亲密相关，调整药品剂量，尽快到达并维持有效血药浓度可显著提升疗效。研究证实：小儿癫痫安全控制率可由39.2%（TDM前）提升到78.9%（TDM后）。

血液药浓度测和临床意义专家讲座第16页6.2降低不良反应

“是药三分毒”，药品毒副作用是不可防止。对安全范围窄药品，应预防药品过量中毒。临床证实，TDM能使地高辛中毒率由经验疗法44%降低到5%以下。现今，药品不良反应已成为继心脏病、癌症和中风之后第四个主要死亡原因，住院期间有10—20%发生不良反应，故应提升药品安全性。

血液药浓度测和临床意义专家讲座第17页6.3指导个体化药品治疗方案设计与实施

TDM可帮助医生“量体裁衣”地为患者设计用药方案，使药品治疗更趋科学合理，还可降低选药、换药、停药、调量及合并用药盲目性。使治疗方案个体化、合理化。药品反应个体差异是药品治疗中普遍现象。临床上许多药品仅对部分患者有效。一部分药品疗效不理想，甚至无效。研究证实：欲达相同血药浓度，不一样个体所用相同药品所需剂量可相关8—10倍。所以不能千篇一律用药。血液药浓度测和临床意义专家讲座第18页6.4帮助寻找药品无疗效原因

引发药品代谢改变原因包含生理改变（新生儿期、青春期、妊娠期、老年期、更年期）、病理性改变、依赖性或“先天快代谢型”等。尤其是特殊人群（肝、肾功效不全者、老年人、儿童、孕妇等）要考虑到独特病理、生理特点。常规药代动力学参数不适合用于特殊人群。血液药浓度测和临床意义专家讲座第19页6.5提醒药品相互作用及其机制

药品相互反应主要有三个类型：即酶抑制、酶诱导、血浆蛋白结合部位取代。但反应十分复杂。如苯巴比妥、卡马西平、利福平等药酶强诱导剂，可使适用药品血药浓度降低；而丙戊酸、氯霉素和异烟肼等酶抑制剂使适用药品血液药浓度上升。只有血浆蛋白结合≥80%药品才有临床意义。血液药浓度测和临床意义专家讲座第20页6.6提升患者依存性

临床观察证实：药品剂量和血药浓度间呈不相关或呈反相关者，往往最主要原因是病人不按时按定量服药（该现象达30%),TDM是判定依从性好坏最权威方法，经TDM依存性可提升到90%以上。血液药浓度测和临床意义专家讲座第21页6.7判别假冒伪劣药品

TDM实施，能够准确判定所用药品种类、成份和数量。TDM可判定“中药”中西药。有学者证实，癫痫患者服用一些“纯中药”内含有1—5种抗痫西药，而且有些已超出中毒浓度。血液药浓度测和临床意义专家讲座第22页6.8促进学科发展

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