医疗机构诊所标准规章核心制度大全

医师工作职责1、坚持依法执业，严格实施各项工作制度及技术操作规程。

2、严格实施门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。

3、要热情接待每一位患者，耐心细致问询病情、病史、用药情况及药品过敏史等，并对病人做认真仔细检验。

4、医师必需认证填写门诊病历，做好门诊登记，向患者交代诊疗方面注意事项，对需要转诊患者立即提出处理意见。

5、医师应依据需要根据诊疗规范药品说明书中适应症、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。

6、依据小区疾病发生、流行特点，负责小区健康情况调查和小区健康诊疗，做好小区居民卫生宣传工作。

7、负责疫情登记、汇报工作，做到立即发觉、立即汇报。

8、负责小区健康咨询门诊工作。

9、主动参与相关部门组织培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提升专业技术水平。医务人员医德医风规范

救死扶伤，全心全意为人民服务

1、加强学习，切记宗旨，热爱本职。

2、工作认真、负责、细致，责任心强。

尊重患者人格和权利，为患者保守医疗秘密

1、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。

尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

三、文明礼貌，优质服务，构建友好医患关系

1、服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

2、着装整齐，举止端庄，语言文明规范。

3、认真践行医疗服务承诺，加强和患者交流沟通，自觉接收监督，构建友好医患关系。

四、遵纪遵法，廉洁行医

1、坚持依法执业，严格实施各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故。

2、坚持廉洁行医，自觉抵制多种形式商业贿赂，严格实施《十不准》要求。

3、不开具虚假医学证实，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反要求涂改、销毁医学文书及相关资料。

4、遵守要求，不私自外出行医。

五、因病施治，规范医疗服务行为

1、坚持合理检验、合理诊疗、合理用药。

2、认真落实相关控制医药费用制度方法。

3、严格实施医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

六、顾全大局，团结协作，友好共事

1、服从指挥、调配，主动参与上级安排指令性医疗任务和社会公益性扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫生事件等医疗活动。

2、团结同志，相互尊重，相互学习，相互帮助，相互鼓励，相互配合，取长补短，共同进取，无闹纠纷现象。

七、严谨求实，努力提升专业技术水平

1、主动参与在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提升专业技术水平。

2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故发生。注射室工作职责

1、凡多种注射应按处方和医嘱实施，护士应掌握常见注射药药理作用，毒性反应和过敏反应临床表现及处理标准。

2、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好解释，取得合作，并问询病人有没有过敏史。如有过敏史，严禁使用该药。

3、严格实施三查七对制度。

4、亲密观察注射后情况，如发生过敏反应或其它意外应立即进行处理并通告医生。

5、严格实施无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴帽子、口罩。器械要定时消毒更换，保持消毒液有效浓度。注射应做到一人一针一管。

6、准备抢救药品、器械，专员保管、定位放置、定时检验，立即补充更换。

7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定时细菌培养。

8、严格实施消毒隔离制度，预防交叉感染。诊疗室工作制度1、遵守工作纪律，不迟到，不早退，工作时间不脱岗。2、认真填写门诊日志，按时统计上报。3、按要求建立各类档案，要求管理规范化。4、遵守无菌操作规程，坚持查对制度。5、保持环境整齐，落实消毒方法。6、对家庭病床，按要求访视，体检，提供咨询。7、开展健康教育，心理咨询，慢性病管理。8、对疑难重病患者立即会诊、转诊，建立工作差错、事故登记制度。9、遵守财会制度及药品、物品领取要求，严格保管，防火防盗。10、开展便民服务，服务热情、耐心，树立良好德。

诊疗室工作制度

1、常常保持室内清洁，凡做完一项处理，要随时清理。天天消毒一次，除工作人员及诊疗患者外，不许在室内逗留。

2、器械物品放在固定位置，立即请领，上报损耗。3、多种药品分类放置，标签显著，字迹清楚。4、严格实施无菌技术操作，进入诊疗室必需穿工作服、戴工作帽及口罩。5、无菌持物钳浸泡液天天更换1次(器械消毒液)，头皮针、静脉导管酒精浸泡液常常保持75%浓度。6、已用过注射用具要随手清理、清点，每日更换。7、无菌物品须注明灭菌日期，超出1周者重新灭菌。

观察室工作制度

1、不符合住院条件，但依据病情尚须急诊观察患者，可留观察室进行观察。2、急诊值班医师、护士依据病情严密注意观察、诊疗。凡收入观察患者，必面写好医嘱，按格式要求立即填写病历，随时统计病情及处理经过。3、值班医师早晚查床1次，重病随时观察诊疗。4、急诊值班护士，随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并立即统计，反应情况。5、值班医护人员要观察患者临时改变，随找随到床边看视，以免贻误病情。6、急诊值班医护人员要观察患者，按时具体认真地进行交接班工作，必需情况写出书面统计。

药房工作制度1、认真遵守技术常规及操作规程，收方后对处方内容、姓名、年纪、性别、日期、剂量、使用方法、禁忌、药名、色质、剂型等查对无误后方可调配。调配后经另一个人查对并签字，再将使用方法写在瓶签和药袋上，向患者说明注意事项，方可发出。对易沉淀液体方剂要注明“服前摇动”，外出药注明“不可内服”字样，以免发生意外。遇有处方用量、使用方法不妥时要直接和医师联络处理。2、对含有毒、麻限剧药品处方调配时应按毒、麻限剧药品管理制度办理。3、配方时应细心、谨慎，遇有标签模糊或疑似变质药品，查清后再行调配。做到称量正确，切勿估量取药。4、调剂室内储药瓶在补充药品时，须经查对，尤其是同一类型更应注意。储药瓶应保持清洁并按固定位置陈列，补充药品后放回原处以利工作进行，预防拿错。5、调剂室应保持肃静，不得大声喧哗，交谈说闹，吸烟，洗衣服等。调剂人员要常常保持室内整齐，注意个人卫生，工作时衣帽要整齐。6、做好药品消耗统计，定时盘点，填表上报。二级库缺药应立即增补。7、已调配处方，应分别装订存查，按医院处方制度实施。8、调剂人员要坚守工作岗位，不得撤离职守，认真实施交接班制度。9、其它人员非因公不得进入药房。10、定时向临床科室提供新购进药品及其作用、剂量、不良反应、配伍禁忌等信息，并立即提供立即过期失效药品名目，以降低浪费。

抗生素使用管理制度

1、确定为病毒性疾病或认为病毒性疾病病人，不使用抗生素。

2、发烧原因不明者在搞清病原学诊疗前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状得出县和病原体检处。

3、对于细菌感染患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，依据结果指导合理使用抗生素，对于尤其严重细菌感染者，可按临床表现估量病原菌选择抗生素。

4、尽可能避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，尤其是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素局部应用。

5、尽可能避免抗生素联合应用药，使用必需有严格指征，抗生素应用指征是指在单用一个抗生素不能控制严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。

6、抗生素使用应注意配伍禁忌及合理用药。

7、严格控制抗生素预防使用，严禁无针对性以广谱抗生素作为预防感染手段，外科手术预防用药应有严格针对性。

8、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要问询有没有过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，通常使用前不做过敏试验。处方制度一、处方权限

1、处方必需由医师本人书写，严禁先签好空白处方由她人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，医师不得为自己及其亲属开方取药。

2、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得私自修改处方内容。

二、处方书写

1、处方标准上用汉字(必需时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、使用方法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年纪项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中国药典》为准，如因医疗需要，剂量超出药典要求时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品使用方法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，和每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明使用方法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和一般药品，内服药和外用药不得同开一张处方。

三、处方限量

一般药以3日为限，对一些慢性疾病或特殊情况，最多不超出7日量，如超出7日量须经领导同意。

四、处方保管

1、每日处方按一般药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保留。

2、一般药处方保留期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保留2年，到期领导同意后销毁。

查对制度1、严格实施“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、使用方法、时间、浓度）。

2、操作前严格检验药品质量、名称，如标签是否清楚、有没有变质过期。使用无菌物品前认真检验有没有失效、破损、污染等。

3、严格实施操作常规。严格按医嘱或处方给药，不得实施口头医嘱（抢救除外）。抢救病人时实施口头医嘱，必需复述一遍，确定无误方可实施。

4、使用易过敏药品前，具体问询过敏史，无过敏史按药品说明书做过敏试验，并做好发生过敏反应抢救准备。多个药品同时应用时，注意配伍禁忌。

5、使用溶媒时，标签要注明开瓶日期和时间，超出2小时不得继续使用。消毒药械使用管理制度1、使用消毒药械必需是取得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》合格产品。

2、依据消毒目标选择适宜消毒药械和处理方法。

3、注意影响消毒效果原因。

4、消毒液瓶应保持密闭，确保消毒药品有效质量（浓度）。

5、加强消毒效果监测。6、预防消毒液再次污染。

7、物体表面按要求用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消毒液拖地。一次性使用医疗卫生用具管理制度1、由诊所责任人负责购货、验收、使用、销毁等步骤管理工作。2、购置时必需到有《医疗器械经营企业许可证》经营企业进货，购进后经验收三证齐全（卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号）。必需取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可证生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》经营企业购进合格产品。3、物品存放于阴凉干燥、通风良好物架上，距离地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变产品发放使用。4、使用前检验包装有没有破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。不然，严禁使用。5、使用后立即就地毁形，用固定容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋（黄色）内，非塑料类盛于（黑色）医疗垃圾回收袋内，不得混入其它医疗垃圾。天天焚烧一次，作好统计。医疗废物存放室由专员管理，定时消毒。做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。6、卫生员要做好本身防护。在工作时，必需穿隔离衣、戴口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必需立即留取样本送检，按要求具体统计，汇报药品监督管理部门。8、诊所发觉不合格产品、质量可疑产品时，应立即停止使用，并立即汇报当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。安全注射管理制度1、全部医疗保健人员，必需树立安全注射意识，增强工作责任感，在预防接种、医疗注射时，严格遵守操作规程，严禁发生注射事故；2、注射部位皮肤消毒，用无菌镊子夹取75%乙醇棉球或用无菌棉签蘸75%乙醇，螺旋式由内向外消毒，涂擦直径大于5cm，消毒区不可用手触摸，接种疫苗时，不能用店碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后再接种，接种完不可用乙醇棉球压针眼；3、使用一次性注射器、输液器、输血器等一次性医疗卫生用具，由卫生院统一采购、供给，采购时要索取三证（生产许可证、卫生许可证、合格证），到货后要认真填写入库登记，并有出库、使用后销毁登记，使用前要认真检验包装是否完好，并在使用期内使用，使用后必需回收销毁，过期及破损一次性卫生用具要定时报损销毁，严禁继续使用，严禁二次使用。4、认真进行安全注射培训，督导、考评，每十二个月对乡医培训考评一次，不合格限期纠正，再次进行考评，对再次考评仍不合格及造成注射事故者，报请区卫生局按要求处罚，每季对一次性医疗卫生用具购货使用、销毁情况进行一次检验，发觉问题限期更正，问题严重报请区卫生局按要求处罚。无菌操作制度1、在实施无菌操作时，必需明确物品无菌区和非无菌区。2、实施无菌操作前，应先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品，必需使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时，凡未经消毒手臂不可直接接触无菌物品或超出无菌区取物，应和无菌区保持一定距离，以免污染。5、无菌物品在菌区或灭菌容器内，无菌物和有菌物应分别放置，无菌包一经打开，应立即使用，也不可放回无菌容器内。6、无菌包应按消毒日期次序放置，并常常检验是否过期失效。7、无菌盐水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、纱布不可装得过满，以免接触容器外面污染。8、消毒物品要有显著日期标志，使用期为一周，每个月进行一次细菌、微生物监测。9、注射室、产房、手术室、换药室、人流室、新生儿室、供给室（无菌储物间）等应有空气消毒制度，每个月进行空气培养一次。10、抽血操作实施一人一巾一带，抽血使用棉球，棉签应集中处理，预防随地乱扔或带出院外。11、用化学消毒液浸泡器械时，要打开关节，盒盖上标有可用时间。传染病汇报制度严格实施《中国传染病防治法》，执业医师有义务做好传染病登记、汇报。任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权她人瞒报、迟报、谎报。

1、临床医生必需按要求做好门诊日志登记工作，填写专卡和转卡，要项目齐全、字迹清楚，住址具体，不得有缺项、漏项。

2、发觉甲类及按甲类管理传染病必需在两小时内汇报防疫科，乙类及丙类传染病须在六小时内汇报。

3、发觉传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生须以最快速度汇报防疫科。

4、防疫科每个月对辖区内门诊和住院日志进行一次检验查对。

5、医院防保人员应依据《传染病疫情监测信息汇报管理措施》对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。

6、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给教育、经济处罚，并立即补报，情节严重者按《传染病防治法》要求追究行政和法律责任。消毒隔离工作制度1、医务人员应严格实施卫生部《医院感染管理措施》、《消毒技术规范》。2、保持各室空气清新，定时开窗通气，必需时进行空气消毒。诊疗室、处理室、注射室等室每日紫外线空气消毒一次，每次30-60分钟；每日用250mg/L含氯消毒液擦拭物表一次、拖地两次，被血液、体液污染后立即擦拭、消毒；器械消毒使用500mg/L含氯消毒液依据情况浸泡30-60分钟，并做好登记工作。严格遵守无菌技术操作标准。凡侵入性诊疗用具必需做到一人一用一灭菌，不能用高压灭菌器械，可用2%戊二醛（每七天更换一次，有可见污染物随时更换，并每日用专用试纸测试浓度）浸泡10小时后，用无菌水冲洗洁净后使用；和未破损皮肤粘膜直接接触物品必需一人一用一消毒，干燥保留。4、一次性使用医疗用具必需在消毒灭菌使用期内使用，不得反复使用。可反复使用医疗器械和用具应根本清洗洁净，再消毒灭菌。5、无菌物品和非无菌物品应分开放置，标识清楚。消毒物品、消毒液及无菌液一经打开，须注明启用日期、时间，在要求时间内使用。6、使用中消毒液要保持有效浓度，通常使用500mg/L含氯消毒液浸泡，消毒液每日更换，并进行消毒液浓度测试。特殊感染者参摄影关标准。7、诊室、诊疗室、观察室、处理室等地使用清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标识清楚，分别清洗消毒，不得交叉使用。8、诊室、诊疗室、处理室应配置流动洗手设施，医务人员在操作前后均要按“六步法”洗手或手消毒。9、发觉传染病，进行临时隔离，立即上报转诊，对其用物按传染病管理相关要求采取对应消毒隔离和处理方法。医疗废物管理制度1、认真落实实施卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理措施》，加强对医疗废物管理。诊所法人为第一责任人。

2、医疗废物实施分类搜集。感染性废物使用黄色专用塑料袋盛放，损伤性废物（使用后针头，刀片等）使用利器盒盛放。严禁医疗废物混入生活垃圾。盛装医疗废物达成包装物或容器3/4时，应该立即封口。容器外表被污染时，应增加一层包装。

3、市辖区医疗卫生机构医疗废物全部实施集中定点处理。

4、医疗废物不得转让、买卖。医疗废物应日产日清。

5、医疗机构产生医疗废物应在48小时内处理，并做好处理统计。医疗废物处理统计保留3年。医疗器械清洗、消毒、灭菌制度根据卫生部《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》管理要求，结合我院实际，特制订本制度。一、消毒灭菌应遵照标准1、医务人员必需遵守消毒灭菌标准，进入人体组织或无菌器官医疗用具必需灭菌；接触皮肤粘膜器具和用具必需消毒。2、用过医疗器材和物品，应先去污染，根本清洗洁净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过医疗器材和物品，应先消毒，根本清洗洁净，再消毒或灭菌。全部医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。3、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒方选化学方法。4、严禁用消毒液保留物品，消毒灭菌后应立即取出，用清洁或灭菌水冲洗洁净后，控干保留。5、用于消毒灭菌处理容器及器具在使用前必需优异行消毒灭菌处理。6、在进行消毒清洁处理时，如擦拭门窗、桌椅等时应备两桶，一桶装放清洁抹布、一桶装放使用后脏抹布，脏污时随时更换，用后终末消毒。严禁一桶水一抹布清洁方法。7、连续使用消毒灭菌物品必需有显著消毒灭菌标识。二、各类物品消毒灭菌方法1、高压蒸汽灭菌：手术器具及物品、多种穿刺针、注射器、压舌板、舌钳、开口器、引流管、引流瓶等(一用一灭菌)、三联瓶(一周灭菌二次)。2、煮沸消毒法：暖水瓶塞(终末消毒)、奶瓶、塑胶奶头、毛巾、配奶器等(一用一消毒)、擦手巾(一日一消毒)。3、干热消毒：油、粉、膏等首选，玻璃、搪瓷等耐高热物品也可选择。4、清洗：能够由洗衣班完成。这类物品为低度危险性物品，虽有微生物污染，但通常情况下无害，只有当受到一定量致病菌污染时才造成危害，这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损皮肤粘膜相接触，通常可用低效消毒方法，或只作通常清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊消毒要求。如：口罩、隔离衣(一用一消毒，浸湿或脏污时随时更换消毒；如有特殊要求可送供给室灭菌处理)、工作服、床单、被套、枕套、帽子、血压计袖带等(一周一消毒，脏污时随时更换消毒或清洗)、擦手巾(一日一消毒)。5、物理通风：室内空气无显著感染症病人污染时，每日物理通风两次(上下午)，一次20―30min；有感染症病人污染时，每日或终末用紫外线灯照射或臭氧消毒。6、消毒液浸泡法：体温计、止血带、肛管、胃肠减压器、洗胃管、简易呼吸气囊、器械清洗桶、砂锯、弯盘、诊疗盘、手套、拖布、抹布(一用一消毒)、吸引器贮液瓶和塑胶管、输液网兜、输液牌、隔离鞋、氧气通气橡胶管、污物桶、痰盂、肥皂盒、洗手池、水槽(一周一消毒)、呼吸机及麻醉机管路、雾化器、湿化瓶等(一周一消毒，连续使用每日消毒，用毕终末消毒)。7、擦拭法：对大件物品或其它不能用浸泡法消毒物品用擦拭法消毒。适适用于以下物品：通气管(一周一消毒，连续使用每日消毒，用毕终末消毒，湿化瓶干燥扭紧备用)、诊疗台、喷雾器、耳镜、电耳镜、额镜、咽喉镜(一用一消毒)、吸引器表面、听诊器、病历夹、电话机、血压计不可接触水部分、墙壁、门窗、冰箱、显微镜、抢救柜(一周一消毒，脏污时随时消毒)、办公桌、办公椅、门把手、诊疗车、推车、病床、诊察床、产床、手术床、轮椅、床头柜、水龙头、地面(一日一消毒，脏污时随时消毒)、暖水瓶(终末消毒)。8、喷洒法：墙壁、地面等物体表面(脏污严重时)。9、干粉消毒法：通常使用漂白粉，适适用于病人呕吐物、体液、血液等量较大时，局部消毒处理后再进行拖擦清洗。医源性感染登记、暴发汇报制度1、医务人员要熟悉医源性感染分类诊疗标准，并不停加强相关医源性感染基础理论学习，不停提升医源性感染控制水平。2、疑是为医源性感染病人应立即采集标本送检。3、确诊为医源性感染时，应由经治医生于2小时内汇报诊所责任人，并认真统计该病例。4、凡发觉在诊所3例以上相同细菌感染病例，应立即向上级部门汇报，方便立即采取控制方法，预防暴发流行。5、每三个月对医源性感染病例进行统计，综合分析，并反馈。6、当出现医源性感染流行趋势时，工作人员于二十四小时内汇报诊所责任人，并通报相关科室。经调查证实医源性感染流行时，诊所应该于二十四小时内汇报上级部门，并立即进行隔离诊疗，采取对应预防和控制方法。医务人员手卫生和监管制度1、医务人员洗手时必需使用流动水设施洗手。2、洗手提议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。3、特殊单元应配置一次性干手纸或干手器等干手物品。