胸膜疾病课件

胸膜疾病

呼吸内科张晓林胸膜疾病(2)第一节胸腔积液pleuraleffusions第二节气胸pneumothorax胸膜疾病(2)第一节胸腔积液PleuralEffusion胸膜疾病(2)胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(10～15ml)起着润滑作用胸水的滤出和吸收处于动态平衡任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(PleuralEffusion)

Pleuralspace胸膜疾病(2)胸水的循环机制－正常情况下产生－－壁层毛细血管的滤过排出－－壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）脏层胸膜对胸水循环的作用较小2024/7/205胸膜疾病(2)2024/7/206胸膜疾病(2)胸水形成的压力梯度

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸膜疾病(2)病因胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血症胸膜渗透性增高－－渗出液如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤(医源性）－－血液、乳糜液、脓液如外伤引起血管、食管或胸导管破裂胸膜疾病(2)临床表现症状：取决于积液量和原发病

呼吸困难

程度与积液量成正比胸痛单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射伴随症状：发热、咳嗽－－结核性胸膜炎消瘦－－胸部恶性肿瘤心功能不全－－充血性心衰表现肝区疼痛、发热－－肝脓肿★胸膜疾病(2)体征少量积液

胸膜摩擦音或无明显体征中～大量积液

视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧触：语颤减弱或消失叩：积液区叩诊为浊音或实音听：积液区呼吸音减弱或消失★胸膜疾病(2)实验室和其他检查X线检查－－发现积液超声检查－－积液定量、定位，协助胸穿胸水检查－－确定积液性质胸膜活检－－进一步明确病因支气管镜检－－明确病因2024/7/2011胸膜疾病(2)

鉴别要点

漏出液

渗出液

原因非炎症所致炎症/肿瘤/理化刺激外观淡黄，透明浑浊，血性/脓性/乳糜性凝固不自凝能自凝细胞计数<500×106/L>500×106/L细胞组成淋巴/间皮细胞中性粒/淋巴细胞PH7.6左右<7.6糖含量＝血糖<血糖蛋白含量<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白<0.5>0.5

鉴别渗出液与漏出液胸膜疾病(2)游离性胸腔积液极小量时胸部X线仅见肋膈角钝积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧包裹性胸腔积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间胸部X线检查胸膜疾病(2)少量胸腔积液胸膜疾病(2)中量胸腔积液胸膜疾病(2)大量胸腔积液胸膜疾病(2)包裹性胸腔积液胸膜疾病(2)

可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断CT检查胸膜疾病(2)胸膜疾病(2)经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养胸膜活检胸膜疾病(2)超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液胸膜疾病(2)胸腔镜或开胸活检

对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检

胸膜疾病(2)诊断

确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因根据发病年龄、病史、临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断、胸膜疾病(2)病因结核性胸膜炎（最常见病因）类肺炎胸腔积液、脓胸恶性胸腔积液主要表现青壮年多见有结核中毒症状PPD试验强阳性抗结核药物治疗有效感染表现有高热、寒战、胸痛等恶性肿瘤局部或全身表现如消瘦、胸痛积液特点渗出液、淋巴细胞为主蛋白含量高，易粘连渗出液外观浑浊培养见细菌生长多为血性液积液生成多生成速度快治疗1.抗结核药物2.大量积液＋糖皮质激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml以后每次≤1000ml大量积液抽液2~3次/w1.抗感染选敏感抗生素2.促使肺复张穿刺抽液＋药物灌洗3.对症支持1.治疗原发肿瘤2.积液严重时间断抽液，注入化疗药物或免疫调节剂3.对症支持胸膜疾病(2)胸腔穿刺注意事项首次抽液不超过600ml以后抽液量不超过1000ml/次

过多或过快抽液可能诱发肺水肿肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射胸膜疾病(2)第二节气胸Pneumothorax胸膜疾病(2)假设现在时刻是下午五点五十分，你上了一整天的课，正在和同学一起踢足球！2024/7/2027胸膜疾病(2)你非常紧张和

感觉不舒服

…突然！你感到左胸有一股剧痛，並且出现胸闷和气急2024/7/2028胸膜疾病(2)可能是什么病？2024/7/2029胸膜疾病(2)定义胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。2024/7/2030胸膜疾病(2)1．外伤性2．医源性3．自发性气胸的病因分类：312024/7/2031胸膜疾病(2)

自发性气胸

是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病或不明因素使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。322024/7/2032胸膜疾病(2)33临床分型：1、根据病因不同：原发性自发性气胸：特发性气胸继发性自发性气胸2、根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化闭合型（单纯性）气胸开放型（交通性）气胸张力型（高压性）气胸2024/7/2033胸膜疾病(2)闭合性气胸

胸膜疾病(2)开放性气胸胸膜疾病(2)张力性气胸胸膜疾病(2)在轻重程度上小量气胸——肺萎陷30%以内中量气胸——肺萎陷30%-50%大量气胸——肺萎陷50%以上2024/7/2037胸膜疾病(2)临床表现

1、症状

（1）突发胸痛：多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。2024/7/2038胸膜疾病(2)[诱因]

气胸抬举重物咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑高压状态进入低压状态呼吸机（持续正压人工呼吸）2024/7/2039胸膜疾病(2)（2）呼吸困难：是典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。进行性加重，严重者紫绀甚至休克。机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升。（3）刺激性干咳：气体刺激胸膜。2024/7/2040胸膜疾病(2)2．体征

胸腔积气阳性体征和肺心受压表现:

患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。2024/7/2041胸膜疾病(2)3、并发症

脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿、呼吸衰竭等2024/7/2042胸膜疾病(2)临床表现重症信号：呼吸困难明显、高度紫绀皮下气肿休克胸膜疾病(2)辅助检查

X线检查

是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。

右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。胸膜疾病(2)诊断要点

1、突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳2、胸腔积气体征3、X线检查见胸腔积气和肺萎陷。

2024/7/2045胸膜疾病(2)六、治疗要点目的：

促进患侧肺复张，消除病因减少复发

2024/7/2046胸膜疾病(2)[急救处理]

气胸

治疗原则尽早排气，使肺复张!!!

2024/7/2047胸膜疾病(2)1、保守治疗：

◆积气量少于20%时，气体可在2～3周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化

◆卧床休息、氧气吸入等2024/7/2048胸膜疾病(2)排气治疗适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩﹥30%以上，尤其是张力性气胸病人气胸针穿刺抽气法胸腔闭式引流术2024/7/2049胸膜疾病(2)2、排气减压治疗：闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张。高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排气。2024/7/2050胸膜疾病(2)紧急排气插针位置紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。

患侧锁骨中线外侧第2肋间患侧腋前线第4～5肋间2024/7/2051胸膜疾病(2)常规处理[急救处理]气胸禁止随意搬动病人，卧床休息，避免精神紧张和用力屏气，适当使用通便、镇咳、止痛药，高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外）2024/7/2052胸膜疾病(2)胸腔闭式引流或连续负压吸引。

适用于各类气胸、液气胸及血气胸。使胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O以下。插管成功则气体通过导管从水面逸出，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺在几小时至数天内复张。肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压-8～-12cmH2O2024/7/2053胸膜疾病(2)胸腔闭式引流术

2024/7/2054胸膜疾病(2)2024/7/2055胸膜疾病(2