心律失常课件

心律失常

CardiacArrhythmia护理学院内科护理教研室心律失常-目标掌握

1.常见心律失常的临床表现、心电图特征

2.心律失常的常用护理诊断、措施依据保健指导

熟悉

1.心律失常的分类。2.心律失常的定义、诊断治疗要点了解1.心律失常的病因、发病机制

2.心律失常的特殊检查。心律失常-概述

正常心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性等功能，使心脏以一定范围的频率有规律地搏动。

心律失常-心律失常-心律失常分类

按照心律失常时心率的快慢分为快速性心律失常缓慢性心律失常按照其发生原理分为冲动形成异常冲动传导异常心律失常-

冲动形成异常窦房结心律失常:心动过速、心动过缓、心律不齐、窦性停搏。异位心律：逸搏、逸搏心律、期前收缩、阵发性心动过速、心房(室)颤动、扑动。冲动传导异常生理性:干扰及房室分离病理性:窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞房室间传导途径异常：预激综合征心律失常-发病机制1.冲动形成异常自主神经兴奋性改变或传导系统的内在病变均可导致原有正常自律性的细胞发放不恰当的冲动自律性增高原来无自律性的心肌细胞亦可在病理状态下出现异常自律性心律失常-后触发机制当局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒时，心房心室与希氏束-浦肯野组织在动作电位后可产生除极活动，称后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈值，可引起反复激动，导致持续性快速型心律失常2.冲动传导异常心律失常-心律失常的诊断病史心律失常的存在及其类型诱发因素发作的频率与起止方式对病人造成的影响体格检查视触叩听的全面检查心律失常-特殊检查：、心电图是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术，几乎所有的临床心律失常都能通过ECG检查得到正确的诊断。、其他检查：动态心电图（HolterECGmonitoring），运动试验等。心电图运动试验，食道内心电图等。临床心电生理检查，如食道调搏检查、心腔内心电生理检查等对明确心律失常的发病机制、治疗预后均有很大作用。但均不作常规使用心律失常-窦性心律失常

正常人心脏冲起源于窦房结，心脏冲动起源于窦房结的心律称为窦性心律，成人正常的窦性心律速率为每分钟60-100次，窦性节律如频律过快，过慢或不规则称窦性心律失常。心律失常-窦性心动过速

成人窦性心律每分钟超过100次，称窦性心动过速（sinustachycardia）。原因生理性病理性：发热、贫血、甲亢、心衰等药物性：肾上腺素、阿托品心律失常-临床表现

:除心悸外，症状随病因而异。窦性心动过速开始和终止时，其心率逐渐增快和减慢，心脏听诊快而规则。心律失常-心电图特点P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；PR间期0.12～0.20s；P波频率大于100次/分。心律失常-治疗:

针对病因，大多数不需特殊治疗，少数需选用镇静剂或β-受体阻滞剂，如心得安5-10mgtidPo。心律失常-窦性心动过缓成人窦性心律每分钟低于60次(一般为每分钟40-60次)称窦性心动过缓(sinusbradycardia）。原因生理性：健康青年人、运动员病理性：颅内疾患、严重缺氧、甲减药物性：洋地黄、抗心律失常药心律失常-临床表现

一般无症状，部分患者可有头晕、胸闷等，心脏听诊心率慢而规则。

心律失常-心电图特点P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；PR间期0.12～0.20s；P波频率小于60次/分。心律失常-治疗

:生理性窦缓不需治疗，病理性应针对病因，如心率显著减慢成症状明显者可选用阿托品或异丙肾。药物引起者应酌情减量或停用。必要时安装起搏器。心律失常-窦性停搏窦性停搏或窦性静止（sinuspauseorsinusarrest）是指窦房结不能产生冲动。心电图检查

在较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。长时间的窦性停搏后，可出现逸搏或逸搏心律，否则可出现Adams-Stokes综合征甚至死亡。心律失常-病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sicksinussyndrome）是指由于窦房结的器质性病变导致起搏与传导功能的渐进性减退，引起各种心律失常和不同程度的血液动力学改变的一组临床综合征。心律失常-心电图特点

※1.持续而显著的窦性心动过缓；2.窦性停搏与窦房传导阻滞，房室交界区性逸搏心律等3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4.心动过缓－心动过速综合症5.房室交界性逸搏心律

心律失常-心电生理检查1.固有心率2.窦房结恢复时间和窦房传导时间五、治疗无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。心律失常-心律失常-※过早搏动

过早搏动（prematurebeats）又称期前收缩，期外收缩或额外收缩，或简称早搏。是指异位起搏点发出的过早的冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点部位的不同，可将早搏分为房性、房室交界区性和室性。其中以室性早搏最常见，其次为房性，房室交界区性比较少见，早搏是最常见心律失常。心律失常-

早搏可能从一个或多个（多源性）异位起搏点发出，偶然地（偶发性）或频繁地（频发性）出现。每个窦性搏动后面出现一个早搏称为二联律。每两个窦性搏动后面出现一个早搏，或每个窦性搏动后面连续出现两个早搏称为三联律。早搏可能成对出现。

心律失常-原因

生理性:过度吸烟、饮酒、浓茶、情绪激动、发热病理性:冠心病、心肌炎、心肌病和甲亢性心脏病药物性:洋地黄类药物，奎尼丁、低血钾心律失常-临床表现症状

偶发早搏大多无症状。部分病人有漏搏的感觉，或感觉到间歇期后较有力的搏动。当早搏频繁或连续出现时，可引起心悸、乏力、头晕、胸闷、心绞痛和呼吸困难。

心律失常-体征听诊可发现正常搏动后的早搏和随后的间歇第一心音增强，第二心音减弱甚至消失桡动脉触诊可发现早搏后长的间歇，但常不能触及早搏本身小的脉搏

心律失常-心电图特征※房性早搏

提前出现异位P波，与窦性不同P-R间期≥0.12sQRS综合波呈室上型代偿间歇不完全

心律失常-心律失常-房室交界区性早搏（交界性早搏）逆行P波可出现于QRS波之前（P-R＜0.12s）、之中或之后（R-P＜0.20s），可埋在QRS波群之中

QRS综合波呈室上型代偿间歇大多不完全，也可完全心律失常-心律失常-室性早搏※※QRS波群提早出现，形态异常，时限≥0.12秒其前无相关P波T波常与QRS波群的主波方向相反代偿间歇完全心律失常-心律失常-治疗1.病因治疗积极治疗原发病，解除诱因改善心肌缺血，控制心肌炎症，纠正电解质紊乱，防止身心过度疲劳2.无明显症状不须用抗心律失常药，如有明显症状，不同类型的期前收缩可选用不同药物心律失常-房性和交界性早搏

在于矫正引起早搏的异常情况，解除疑虑、治疗精神紧张，停用可能引起早搏的药物。如经以上处理早搏继续存在且病人有症状时，早搏才需要治疗。选用：镇静剂、维拉帕米、β受体阻滞剂等，也可选用：异搏定20-40mgtidpo。乙胺碘呋酮0.2bid-tidpo地高辛0.25mgqdpo双异丙吡胺0.1tidpo钾盐

心律失常-室性早搏

治疗的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和猝死。

钾盐慢心律0.15-0.2tid-qidpo利多卡因每次50-100mg.iv，必要时可重复，然后以1-4mg/分的速度静滴维持疗效

心律失常-※恶性心律失常可能导致室速和室颤，有下列类型：①频发性室早；②多源性室早；③成对的或连续的室早；④R-on-T。苯妥英钠0.1tidpo其他乙胺碘呋酮、双异丙吡胺、心律平。由心衰引起者，若未用过洋地黄者，给予洋地黄常有效。心律失常-阵发性心动过速ParoxysmalTachycardia

心律失常-※

阵发性心动过速是一种阵发性快速而规律的异位心律。由3个或3个以上连续发生的期前收缩形成。其特征是突然发作和突然停止。根据异位起搏点的部位，可分为房性、房室交界区性和室性心动过速。房性与交界区性心动过速有时难以区别，常统称为室上性心动过速。心律失常-病因阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病的年轻人，亦可见于各种器质性心脏病，甲亢和洋地黄中毒心律失常-阵发性室性心动过速多见于器质性心脏病患者，最常见的病因是冠心病，其它病因有高心、风心、心肌炎、心肌病等，此外，洋地黄、奎尼丁或锑剂中毒；血钾过低和过高；心导管检查及心脏手术过程中亦可出现心律失常-临床表现※阵发性室上性心动过速突然发作，突然终止，可能持续数秒，数小时或数日心率突然增快至每分钟120-250次。心悸可能是唯一的症状如有心脏病基础，可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥体检时心律绝对规则，第一心音强度一致，颈静脉搏动强度也一致心律失常-心电图特征※阵发性室上性心动过速连续三次以上快而规则的房性或交界区性早搏，频率每分钟150-250次P波形态与窦性心律不同且常与前一心动周期的Q波或T波重叠而不易辨认QRS波群形态正常暂时性S-T段压低及T波例置心律失常-心律失常-心律失常-治疗※阵发性室上性心动过速

发作时治疗刺激迷走神经用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐颈动脉窦按摩作Valsalva动作压迫眼球抗心律失常药物首选维拉帕米三磷酸腺苷（ATP）20mg弹丸式注射异搏定5mg静注，无效时10min再注5mg心律失常-洋地黄有器质性心脏病的患者，如两周内未应用过洋地黄类药物宜首选西地兰0.6～0.8mg.iv，2小时后如无效可再注射0.2-0.4mg，总量不超过1.2mgβ-受体阻滞剂心得安0.25~0.5mg静注，无效可增至1.0mg其他抗心律失常药物普罗帕同、

奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、心律平、苯妥英钠心律失常-升压药物苯肾上腺素0.5-1mg或甲氧胺10-20mg，稀释后静脉缓慢推注或快速滴注新斯的明0.5-1mg皮下或肌肉注射经静脉心房或心室起搏、经食管心房起搏超速抑制同步直流电复律心律失常-预防复发发作频繁的病人，可选用以控制发作的药物口服，长期维持；必要时行射频消融术或安装抗心动过速起搏器。心律失常-阵发性室性心动过速

※※非持续性室速（发作时间＜30秒）持续性室速（＞30秒）由于快速的心率以及心房收缩与心室收缩不协调，引起心室充盈减少和心排出量降低，产生血液动力学异常。可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。当这些情况发生于急性心肌梗塞时，预示心室颤动即将发生。心脏听诊时第一、第二心音分裂增宽，心率增快，心律基本规则或轻度不规则，第一心音强度不一致。心律失常-阵发性室性心动过速

※※快速连续三次以上的室性早搏心室率常为每分钟140-200次，节律整齐或轻度不整齐QRS波群增宽，大于0.12秒，有继发性ST段和T波改变房室分离，R-R间期较P-P间期短（P波与QRS波无关，常埋于心室波内不易辨认有时室上性冲动可下传心室，引起一次提早的正常的QRS波群，称心室夺获如心室夺获时室性异位冲动又几乎同时激动心室，则产生室性融合波心律失常-心律失常-心律失常-心律失常-心律失常-阵发性室性心动过速

※发作时治疗首选利多卡因50-100mg静注，有效后1-4mg/min维持静滴，并开始口服慢心律维持。如无效可改用胺碘硐、心律平静注普鲁卡因酰胺200mg稀释后静注苯妥英钠250mg稀释后缓慢静注同步直流电复律预防复发发作中止后，可选用能够控制发作的药物口服，防止复发。必要时行射频消融术或安装抗心动过速起搏器。

心律失常-预激综合征

预激综合征（preexcitationsyndrome）又称Wolff-Parkinson-White综合征（WPW综合征）。发生预激的解剖学基础是旁路的存在。心律失常-临床表现预激本身不引起症状，但可发生心动过速。房室折返性心动过速80%心房颤动15-30%心房扑动5%心律失常-心电图特征窦性心律的PR间期＜0.12sQRS波群常大于0.12s，起始部粗钝（称delta波）继发性ST-T改变，与QRS波群主波方向相反,根据胸前导联QRS波的方向分为：A型：QRS波均向上B型：V1导联QRS波向上，V5、V6导联向下心律失常-心律失常-心律失常-心律失常-治疗无心动过速发作或偶有发作者无需治疗心动过速发作频繁，应给予治疗药物治疗发作房室折返性心动过速时治疗基本同室上性心动过速，但禁用洋地黄；预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。射频消融术外科手术心律失常-心房扑动

AtrialFlutter心电图特征P波消失，代之以大小、形态、间距一致的锯齿波心房率通常为250-300次/min心室率规则或不规则QRS波群形态正常，室内差异传导或束支传导阻滞时QRS波群增宽心律失常-心律失常-心房颤动

AtrialFibrillation

心房颤动是由于心房内多处异位起搏点发出极快面不规则的冲动，心房内各部分肌纤维极不协调地乱颤，心房丧失了有效的机械性收缩。心房颤动是仅次于过早搏动的常见的心律失常，可分为阵发性、持续性和永久性三种，阵发性可自行终止，持续性通过治疗可终止，永久性通过治疗不能终止止。心律失常-病因

绝大部分发生于有器质性心脏病患者。最常见者为风湿性心脏瓣膜病特别是二尖瓣狭窄，其次为冠心病、高血压性心脏病、甲状腺机能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、肺心病、洋地黄中毒等。少数可发生于无器质性病变而病因不明者称特发性心房纤颤。心律失常-临床表现

※有严重心脏病心室率极快者，可致晕厥，急性肺水肿，心绞痛或心原性休克轻者发作时可仅有心悸、气促、心前区不适听诊时心律绝对不规则，心音强弱不一致，脉搏短拙持久房颤，左心房内易有附壁血栓形成，若脱落可引起体循环动脉栓塞心律失常-心电图特征

※P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房库动波（f波）频率每分钟350～600次。QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可略有不等心律失常-心律失常-治疗阵发性房颤

寻找病因予以治疗发作时间短暂者经休息和适当使用镇静剂即可恢复窦性心律发作时间长且心室率快者，可用西地兰减慢心室率心律失常-持续性房颤

有恢复正常窦性心律指征时，可用电击或药物复律①患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间>1年、SSS无起搏器保护。②复律前的准备：经食管超声心动图确定有无附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：紧急复律时可以应用。心律失常-③电复律：电转复推荐使用200J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。

④药物复律：奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮（心律平）。奎尼丁先服0.1g观察2小时如无过敏反应，然后给予0.2g每2小时一次共五次，转为窦性心律后，改为0.2g每6-8小时一次，以后逐步减量至最低有效维持量0.2qd-bid。胺碘酮0.2tid口服，共两周心律失常-永久性房颤①控制心室率：静息时心室率在60-80bpm，中量运动时90-115bpm②常用药物有：β-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；③试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。预防血栓栓塞①除<60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；②华法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0；③阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。心律失常-心室颤动

VentricularFibrillation

室颤是最严重的心律失常，是由于心室内各部分肌纤维发生快速不协调的乱颤，对血液动力学的影响等于心室停搏，使心室丧失排血功能，常为临终表现。心律失常-病因室颤常为心脏病及其它疾病患者临终前的心律，也是猝死常见的表现之一。后者经抢救可能挽回病人的生命，也称为原发性心室颤动。其常见病因为急性心梗，严重的低钾血症，药物如洋地黄、奎尼丁等的毒性作用，心脏手术、低温麻醉、触电等。心律失常-临床表现

一旦发生，病人迅即出现Adams-Stores综合征，表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止，检查既无心音也无脉搏。心电图特征

无法分出QRS波群和ST段及T波，为形态、频率及振幅均完全不规则的波动，频率为150-300次/min。心律失常-心律失常-治疗心室颤动时心脏排出血停止，循环中断，可造成患者死亡，应迅速有效进行抢救。心肺复苏的A、B、C方案：A：畅通气道AirwayB：人工呼吸BreathingC：维持有效循环Circulation心律失常-

Ⅰ、心前区拳击，胸外按摩。Ⅱ、非同步直流电除颤：一般用200～300瓦秒电功率，如室颤波纤细应静推付肾素1mg，使颤动波变粗大后进行电除颤，必要时可重复。Ⅲ、药物除颤：成功率较低，无电除颤条件时可试用利多卡因200mg静注。另外还应进行对症及病因治疗。

心律失常-常用的抗快速心律失常药物

按其对动作电位的主要效应可分成四大类：Ⅰ类为膜稳定剂

作用于细胞膜，抑制快钠内流，减慢动作电位0位相上升速率。按其对动作电位时间的影响，又可分为三个类：Ⅰa类延长动作电位时间如奎尼丁、普鲁卡因酰胺。Ⅰb类缩短动作电位时间如利多卡因、美西律。Ⅰc类不改变动作电位时间如氟卡胺、心律平、安搏律定。

心律失常-Ⅱ类为β受体阻滞剂能抑制心肌时β肾上腺能的应激作用，使动作电位4位相除极减慢，此外可缩短动作电位时间，抑制传导和心肌收缩力，常用的有普奈洛尔、阿替洛尔等。Ⅲ类为延长动作电位时间的药物使有效不应期延长，但不减慢激动的传导，包括胺碘酮、溴苄胺。Ⅳ类为钙通阻滞剂通过阻滞细胞膜的钙离子通道，减低窦房结和房室结细胞的动作电位4位相波度而抑制自律性，同时抑制0位相除极的速度和振幅，抑制传导。主要包括维拉帕米，地尔硫卓等。心律失常-房室传导阻滞

AtrioventricularBlock(AVB)

AVB是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性。前者包括Ⅰ0和Ⅱ0AVB，后者又称Ⅲ0

AVB，阻滞部分可在房室结、希氏束及双束支。心律失常-

Ⅰ0AVB为窦性冲动自心房传至心室的时间延长；Ⅱ0AVB为窦性冲动中有一部分不能到达心室；Ⅲ0AVB为窦性冲动均不能下达心室，以致由阻滞部分以下的起搏点来控制心室活动。病因

多见于冠心病、高血压病、退行性疾病、心肌疾病、瓣膜病、先天性心脏病、药物及外伤，也可见于迷走神经兴奋。心律失常-临床表现

※Ⅰ0AVB患者常无症状，听诊时心尖部第一心音减弱。

Ⅱ0AVBⅠ型病人可能自觉心搏脱漏，听诊诊时有心搏脱漏，第一心音强度可随R-R间期改变而改变。Ⅱ0AVBⅡ型病人常有疲乏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短期间内进展到完全性AVB，听诊时心律整齐或不整齐。心律失常-Ⅲ0AVB轻者仅心跳缓慢，听诊心律慢而规则，30-50次/分，第一心音强弱不等，可有大炮音；重者则有心悸、头晕、胸闷、乏力甚至心跳暂停，引起昏厥或抽搐发作（阿-斯综合征）。心律失常-心电图特征※

一度AVBP-R间期大于0.20秒每个P波后均有QRS波群。心律失常-心律失常-二度AVB

部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群。房室传导比率可能是2：1、3：2、4：3，二度AVB分为Ⅰ型（莫氏Ⅰ型，文氏现象）和Ⅱ型（莫氏Ⅱ型），前者较常见。莫氏Ⅰ型（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直到P波受阻与心室脱漏R-R间期逐渐缩短，直到P波受阻包含受阻P波的R-R间期比两个P-P间期之和为短

心律失常-莫氏Ⅱ型有间歇受阻的P波与心室脱漏；在传导的搏动中P-R间期保持恒定。P-R间期可能正常或延长。心律失常-三度AVBP波与QRS波群相互无关心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性心律或起源于异位心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。心律失常-心律失常-治疗原发病治疗迷走神经张力过高给予阿托品，停用奎尼丁、洋地黄等有关药物，纠正高钾血症等。一度AVB或二度Ⅰ型AVB

预后良好，且不影响血液动力学，如无症状，一般无需对症治疗。心律失常-二度Ⅱ型及Ⅲ度AVB心室率多较缓慢并影响血液动力学，应提高心率以改善症状及防止阿-斯综合征发作。异丙肾上腺素1-2mg加入5%G-Sivgtt，控制滴数，心率维持在60-70次/分阿托品0.3mg4hpo，必要时im或iv，0.5-1mgq4-6h糖皮质激素强的松10～20mgtidpo或地塞米松5-10mgqdiv若心室率缓慢伴有心、脑血供不足症状或曾有阿-斯综合征发作，均应考虑安装临时或永久性人工心脏起搏器。心律失常-心律失常病人的护理常用护理诊断、措施活动无耐力:与心律失常导致心排血量减少有关知识缺乏:对心律失常的病因及治疗不了解个人应对无效:与对病情/治疗的错误理解.情景危急应对方法不恰当.治疗效果不佳缺乏支持系统有关心律失常-潜在并发症心输出量减少焦虑：与心律失常反复发作疗效差有关有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关猝死心律失常-活动无耐力体位与休息

采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左恻卧位。做好心理护理，保持情绪稳定。保证病人充分的休息与睡眠。给氧制定活动计划

心律失常-用药护理严格按医嘱给予抗心律失常药物，纠正心排血量减少，改善缺氧状况，提高活动耐力。口服药应按时按量服用，静脉注射药物速度应缓慢，静滴速度按医嘱执行。必要时监测心电图，注意观察病人情况，判断疗效和有无不良反应心律失常-抗心律失常药不良反应奎尼丁：心脏毒性反应利多卡因普罗帕酮（心律平）：胃肠道反应普萘洛尔（心得安）胺碘酮（乙胺碘呋酮安律酮）维拉帕米（异搏定）：肝毒性腺苷：胸部压迫感、呼吸困难、心律失常心律失常-P2知识缺乏护理措施

1.评估病人对抗心律失常药物、治疗及操作的了解程度。告之病人药物副作用。

2.保持病人正常的血钾水平。进含钾食物3.向病人介绍周围环境及仪器，减轻焦虑4.心动过速者，避免摄入刺激性食品。

5.教会病人及家属测脉搏，告诉其正常心率及何时报医生及控制心动过速的方法。6.心动过缓者避免排便屏气，可给缓泻剂

7.嘱病人腹泻脱水可致电解质紊乱引起心律失常。8.指导家属学会心肺复苏知识。心律失常-P3个人应对无效预期目标：1.病人能接受可能需要长期治疗。

2.心律失常得到控制。护理措施：1.评估病人可利用的支持系统，促进病人应对能力。2.鼓励病人或家属对心律失常及其变化的感受。3.向病人及家属解释疾病过程及治疗方法

4.鼓励病人识别和使用以往有效应对机制5.心律失常发作时应陪伴病人，减轻焦虑

心律失常-潜在并发症：心输出量减少护理措施：1.心理护理2.氧疗