《狼疮肾炎诊疗规范》2021年要点

《狼疮肾炎诊疗规范》（2021）要点

狼疮肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）引起的肾脏损害。免疫复合物沉积于

肾小球毛细血管襟，免疫复合物通过激活补体而引起免疫复合物性肾小球

肾炎。狼疮肾炎可同时伴有肾小球足细胞、肾小管间质或肾血管病变。约

50%的SLE患者有肾损害的临床表现，而肾组织病理检查发现肾脏病变者

可达90%。狼疮肾炎是我国终末期肾病的常见病因之一。

在我国，现有的诱导治疗方案对增殖性狼疮肾炎的完全缓解率偏低，且狼

疮肾炎容易复发。科学、规范地诊断和治疗狼疮肾炎十分重要。

一、临床表现

狼疮肾炎临床表现多样，轻者可表现为无症状性蛋白尿和/或血尿，重者可

出现肾病综合征或急进性肾小球肾炎。病变持续和复发还可导致慢性肾功

能不全甚至肾衰竭。患者可出现尿量异常（少尿或夜尿增多）、血尿、泡

沫尿、水肿及高血压等表现。多数有镜下血尿。蛋白尿最常见，轻重不一。

患者可出现血压升高，合并肾血管病变时其血压升高更显著。

二、辅助检查

1.尿液检查：尿液检查对狼疮肾炎的筛查和评估非常重要。狼疮肾炎患

者尿液检查可见血尿、蛋白尿、白细胞尿（脓尿）或管型尿等。

2.肾功能检测：血清肌酊/尿素氮水平检测对评估肾功能简单易行，但

其在肾小球滤过率（GFR）下降早期不敏感，当血肌酊值高于正常参考值

范围时，GFR已显著下降。

3.肾组织活检：狼疮肾炎的临床表现轻重不一，肾脏病理表现亦多样化,

病变轻者仅出现肾小球轻微病变，重者可表现为弥漫增生，甚至新月体性

肾炎。病理类型是狼疮肾炎治疗方案选择的基础。肾脏病理对狼疮肾炎诊

断、活动性评估、治疗选择及预后判断有重要意义。对初诊狼疮肾炎患者,

尤其是持续性尿蛋白2L0g/24h（或尿蛋白20.5g/24h伴有血尿和/或管

型尿）和/或不明原因GFR下降者，均推荐行肾组织活检以明确病理类型。

对顽固性狼疮肾炎（活动性狼疮肾炎接受初始免疫抑制治疗后肾损害加重

或诱导缓解治疗6个月无效）、狼疮肾炎复发并怀疑肾脏病理类型发生转

换、或不能确定肾损害是活动性还是慢性病变所致时，应考虑重复行肾组

织活检。

4.其他：如血清抗双链DNA抗体、补体检测。抗双链DNA抗体升高

和补体下降尤其是补体C3低下常与狼疮肾炎活动性相关。

三、狼疮肾炎诊断标准

2012年美国风湿病学会（ACR）关于狼疮肾炎的筛杳、诊断和治疗指南

对狼疮肾炎的定义做出相应修改：（1）单次UPCR＞500mg/g可代替

24h尿蛋白定量；（2）活动性尿沉渣（排除感染情况下尿红细胞＞5个/

高倍或尿白细胞＞5个/高倍，或红细胞管型，或白细胞管型）；（3）肾

组织活检显示符合狼疮肾炎病理改变的免疫复合物性肾小球肾炎，是诊断

狼疮肾炎最可靠的标准。

四、治疗方案及原则

狼疮肾炎治疗包括诱导缓解和维持治疗两个阶段，治疗目标是减少尿蛋

白、保护肾脏、阻止或延缓肾功能恶化和改善患者预后。

（-）基础治疗

糖皮质激素（以下简称激素）和羟氯唾为治疗狼疮肾炎的基础用药。

1.激素：激素用法和剂量尚无统一意见，应根据肾病理类型、活动性、

严重程度及其他脏器受累情况个体化使用。一般口服泼尼松0.5~

1.0mg-kg-1-d-1,根据病情使用4~6周开始减量，每1~2周减量10%

至最低维持剂量（＜7.5mg/d）维持治疗。

2.羟氯瞳:一般剂量不超过5mg-kg-1-d-1,分1~2次口服。羟氯瞳

安全性较高，主要不良反应是视网膜毒性，应注意监测。

（二）免疫抑制剂

免疫抑制剂的选择主要根据肾脏病理类型和病变活动性，并结合肾外病变

来选择。

1.型和型狼疮肾炎：对尿蛋白＜0.5g/24h的型和型狼疮肾炎，激素和

免疫抑制剂的使用应根据肾外器官损害情况而定。尿蛋白＞0.5g/24h者可

单用激素或激素联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯或硫嗖瞟吟）治疗。尿

蛋白＞3.0g/24h者，按狼疮足细胞病治疗。

2.增生性狼疮肾炎：型士型和型士型狼疮肾炎的诱导缓解方案采用激素

联合吗替麦考酚酯或激素联合环磷酰胺。

增生性狼疮肾炎的维持治疗采用吗替麦考酚酯或硫嗖噫吟，前者疗效

稍优。

目前狼疮肾炎维持治疗的趋势是尽量使用更低剂量的激素（泼尼松

2.5~5.0mg/d）来维持。狼疮肾炎完全缓解后维持治疗持续最少3年，

后可尝试逐渐减停药物，一般先停激素，后停免疫抑制剂，但停药后仍需

密切观察，如有复发，需及时治疗。羟氯喋可长期使用，并根据肾功能调

整药物剂量，并监测其视网膜毒性。

3.型狼疮肾炎：型狼疮肾炎的治疗首选血管紧张素转化酶抑制剂

（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物来降低尿蛋白。型狼疮

肾炎的维持治疗同增生性狼疮肾炎。

4.狼疮足细胞病：目前，狼疮足细胞病是否作为狼疮肾炎一个独立的亚

型尚有争议。狼疮足细胞病对激素敏感，治疗上先单用激素，但其诱导缓

解后易复发。对激素无效、复发或病理改变类似原发性局灶节段肾小球硬

化者，可考虑加用钙调神经磷酸酶抑制剂。有报道，狼疮足细胞病可用利

妥昔单抗治疗。

5.狼疮TMA:狼疮肾炎伴TMA者往往提示其肾脏预后不良，需早期

识别和治疗。狼疮肾炎伴TMA的免疫抑制治疗方案根据狼疮肾炎病理类

型和肾损害程度选择，肾损害严重者优先选择静脉注射环磷酰胺作为初始

治疗。除激素和免疫抑制剂治疗外，如出现肾功能进行性下降或严重肾功

能不全时，需行肾脏替代治疗,亦应考虑联合血浆置换。

（三）其他治疗

尿蛋白＞0.5g/24h的狼疮肾炎患者均应使用ACEI/ARB类药物，血压控

制在＜130/80mmHgo根据血脂和冠状动脉风险评估结果考虑使用他汀类

药物。抗磷脂抗体阳性的狼疮肾炎患者加用小剂量阿司匹林。大量蛋白尿

而血白蛋白<20g/L的狼疮肾炎患者血栓风险较高，可考虑抗凝治疗。贝

利木单抗已被批准用于SLE的治疗，有助于控制肾外狼疮活动和减少激素

用量，但尚未有专门针对狼疮肾炎的适应证。

（四）终末期肾病治疗

狼疮肾炎患者出现严重肾功能不全时需行肾脏替代治疗，此时免疫抑制剂

治疗方案取决于肾外病变。肾衰竭导致药物从肾排泄减少，毒副作用增加,

免疫抑制剂需要减少剂量。肾移植较其他肾脏替代治疗长期预后更好，应

在肾外病变停止活动6个月以上尽早进行。

（五）狼疮肾炎与妊娠

无狼疮活动、尿蛋白正常、GFR>50ml/min且停用妊娠禁忌药物（如吗

替麦考酚酯、环磷酰胺、来氟米特、甲氨蝶吟等）6个月以上者可考虑妊

娠。妊娠期间可用小剂量激素和羟氯喋维持。复发风险高的患者可联用硫

嗖噤聆或钙调神经磷酸酶抑制剂。

五、疗效评估

目前临床上普遍采用的疗效评估标准，完全缓解指尿蛋白正常（尿蛋白定

量＜0.5g/24h或UPCR＜500mg/g）,无活动性尿沉渣，血清白蛋白2

35g/L,血肌酊正常或升高不超过基线值10%o部分缓解指尿蛋白较基线

值下降超过50%且尿蛋白定量＜3.0g/24h,血清白蛋白＞30g/L,血肌醉

升高不超过基线值10%。治疗无反应指治疗后未达到完全缓解或部分缓

解。

六、预后

近年来，随着狼疮肾炎治疗方案改进和个体化，狼疮肾炎治疗缓解率显著

提高，我国狼疮肾炎的10年肾脏存活率约81%~98%,但狼疮肾炎复发

率仍较高（33%-40%）,导致肾脏慢性损伤甚至进展至终