激素治疗的进展与绝经管理学习培训课件

激素治疗的进展

与绝经管理

医院妇产科

内容绝经的基本概念绝经带来的危害激素治疗的新进展绝经的管理流程绝经期的病理生理变化卵巢的改变<40岁：卵泡数量的变化近似线性>40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，直至完全丧失反应卵泡消耗在生育期最后10年内明显加速：“折棍”现象围绝经期卵泡数量急剧减少KimW.Endocninolgyofmenopause；EditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17；NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-258绝经期的内分泌变化垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升14013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH雌酮KimW.Endocninolgyofmenopause；EditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17；NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-258雌、孕激素逐渐下降绝经期的本质卵巢储备下降加速生殖激素波动性变化绝经症状出现生育能力下降卵巢功能动态衰退月经出血模式改变慢性疾病危险性上升绝经带来的危害“绝经...是一种激素缺乏状态”KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-25814013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH雌酮血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁与年龄、绝经相关的症状和疾病70岁雌激素下降相关症状泌尿生殖道萎缩阴道干涩性交困难性生活质量下降萎缩性阴道炎尿频、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等睡眠障碍失眠是女性衰老的信号之一更年期女性中有48%存在失眠雌激素下降相关症状记忆力下降

记忆力的下降严重影响了围绝经期女性的生活质量并且，如果不及时治疗，将会导致更为严重的后果－老年痴呆症雌激素下降相关症状YingLi,QiYu,LiangkunMa,etal.PrevalenceofdepressionandanxietysymptomsandtheirinfluencefactorsduringmenopausaltransitionandpostmenopauseinBeijingcity.Maturitas61(2008)238–242雌激素下降相关症状抑郁症是围绝经期女性面临的一个严重问题围绝经期抑郁症状发生率23.8％抑郁症是导致自杀的主要的一个主要诱因，所有自杀中的60%是抑郁和精神分裂症造成的抑郁症对抗雄激素作用所导致的皮脂分泌增多和痤疮使细胞分裂活跃，修复受损皮肤增加血液供应，令双颊显现出动人的红晕减缓胶原老化，增加透明质酸合成，使皮肤具有晶莹剔透的质感，不易生皱纹雌激素对皮肤的作用雌激素是女人天然的化妆品！性激素与骨骼性激素Ref:1.CooperCetal,Osteoporosis,1992;2:285-2892.Bockvar,etal.J-Am-Geriatr-Soc.2003;51(3):399-403人数多愈后差

髋部骨折后约20％在1年内死亡55%将遗留不同程度功能障碍

25％患者能恢复到伤前生活质量花费高骨质疏松的严重后果

－以髋骨骨折为例根据瑞金医院报告的数字，四种骨折的年平均手术费用为12,160元激素治疗时间对骨质丢失的影响Lindsay.R.Themenopause:sexsteroidandosteoporosis.ClinObstetGynecol.30(4):847-859,1987.激素治疗要及早开始！把握“时间窗”，从围绝经期开始！

Ref:KannelWB,etal.Annalsofinternalmedicine,1976,

85(4):447-52.未绝经绝经后每1000名妇女中的心血管疾病发病率心血管疾病是女性绝经后最常见的死亡原因！绝经后,动脉粥样硬化损伤加速进行,心血管疾病的发病率较绝经前显著增加！与未绝经同年龄段的女性相比，绝经后妇女的心血管发病率为2-6倍雌激素可降低女性患心血管疾病的风险！雌激素对心血管的有益作用血脂：可使脂质构成向有利的方向变化。降低血液中胆固醇和甘油三酯浓度，而高密度脂蛋白——一种对心血管有益的脂蛋白，浓度相对升高血管：雌激素可作用于血管内皮系统、血管平滑肌使血管舒张,且可改善血管壁的构成,保持血管壁弹性。抑制动脉粥样硬化斑块的形成Ref:KannelWB,etal.Annalsofinternalmedicine,1976,

85(4):447-52.激素补充可减少绝经后妇女心血管疾病的危险因素或减缓其程度,有效降低绝经后妇女心血管疾病的发病率！绝经期的长期危害研究已经证实，妇女骨质疏松性骨折所致的死亡率超过乳腺癌、宫颈癌和子宫内膜癌的总和！绝经后死于心血管疾病的占绝经后妇女死亡率之首,女性一生有23%死于心梗的危险性，远大于乳腺癌4%的死亡危险性！绝年期各个阶段的症状小结阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩中期症状潮热、盗汗失眠心理症状月经紊乱早期症状骨质疏松心血管疾病老年痴呆远期后果以上种种极大地降低了妇女的生活质量

激素治疗的新进展及围绝经管理流程激素治疗的作用改善肤质：皮肤光润、细腻、柔滑、充满弹性抗衰老：推迟绝经期，延缓衰老改善经期不适：经期不适常与雌激素分泌不平衡有关提高性生活质量预防各种老年性疾病的发生……单用孕激素单用雌激素雌孕激素周期治疗围绝经期激素补充治疗方案选择原则治疗方案选择原则周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题单用孕激素治疗方案选择原则戊酸雌二醇片(补佳乐)1～2mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d替勃龙1.25～2.5mg/d适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女单用雌激素治疗方案选择原则适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者雌孕激素周期治疗复方制剂克龄蒙芬吗通雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗适应证HRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖萎缩症状及与其相关的睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法泌尿生殖道萎缩相关的问题是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症禁忌证已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；严重肝肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症、；脑膜瘤（禁用孕激素）；慎用情况子宫肌瘤；子宫内膜异位症；子宫内膜增生史；尚未控制的糖尿病及严重高血压；有血栓形成倾向；胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症；系统性红斑狼疮乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。管理流程谁该用?如何用?有适应症无禁忌症本人同意明显受益无窗口期尊重个人意愿不是人人都需要不是人人都能用不是人人都想用她适合用谁该用?

主诉：解决绝经相关问题窗口期：<60岁，绝经10年适应证（卵巢功能衰退特征）禁忌证：（一票否解）确认与沟通：用HRT意愿，对来月经的意愿管理流程如何用?临床思路就诊目地？窗口期？需要吗？能用吗？愿意吗？临床决策：“用”还是“不用”性激素治疗原则HT是针对绝经相关健康问题而采取的必要医疗措施适应症：绝经相关症状泌尿生殖道萎缩预防骨质疏松有子宫妇女应加用适量孕激素对心血管系统的保护作用具有时间窗（即60岁之前应用）应用时限：无需限制，但需要至少每年一次的风险、受益评估在考虑风险、受益的前提下，应用最小剂量，个体化HRT的益处和风险肯定有益更年期症状骨折早期应用有好处，晚期有害－治疗窗口心血管事件（CAD）认知/痴呆乳腺癌5年之内无风险5年以上罕见级别风险小风险，经皮可避免血栓栓塞性疾病中风体重增加内膜癌危险增加认知误区激素治疗的潜在的危险子宫内膜癌乳腺癌其它癌不增加风险（有子宫加孕激素）不确定，可能风险很小，每年<0.1%/年不增加癌血栓栓塞和心血管病冠心病卒中静脉血栓早期开始有益，老年开始不提倡60岁前绝对风险小，非口服风险小与剂量、年龄、体重有关，经皮用更好Climacteric2011;14:302-320临床应用推荐以下伴血管舒缩症状的绝经后女性使用替勃龙有更多效益性欲低的女性或女性性功能障碍情绪障碍或正接受精神治疗的女性处于加速性骨质流失风险的女性绝经前乳房压痛或乳腺痛的女性乳房密度高的女性患有纤维瘤的女性有泌尿生殖道症状主诉的女性1.KenemansP,SperoffL.Tibolone:Clinicalrecommendationsandpracticalguidelines(AreportoftheInternationalTiboloneConsensusGroup.)Maturitas2005;51:21–28.临床应用推荐以下伴血管舒缩症状的绝经后女性使用替勃龙有更多效益性欲低的女性或女性性功能障碍情绪障碍或正接受精神治疗的女性处于加速性骨质流失风险的女性绝经前乳房压痛或乳腺痛的女性乳房密度高的女性患有纤维瘤的女性有泌尿生殖道症状主诉的女性1.KenemansP,SperoffL.Tibolone:Clini