质子泵抑制剂对外科应激性溃疡及医院获得性肺炎的影响

质子泵抑制剂对外科应激性溃疡及医院获得性肺炎的影响摘要目的:探讨质子泵抑制剂对外科应激性溃疡出血(SUB)和院内获得性肺炎的影响。方法:回顾性分析2011年1-12月市第一人民医院收治的143例围手术期患者的临床资料，按照预防SUB药物的不同分为质子泵抑制剂(PPI)组(P组，106例)和H2受体拮抗剂(H2RA)组(H组，37例)，P组按照PPI用药时间是否超过7d又分为短期用药组和长期用药组，比较SUB发生率、院内获得性肺炎发生率、ICU住院时间和死亡率。结果:H组和P组患者SUB、院内获得性肺炎发生率、ICU住院时间、死亡率分别为13．5%和15．1%、13．5%和29．2%、(162．8±39.7)d和(148．3±21.7)d、21．6%和28．3%，两组比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。P组中长期用药组院内获得性肺炎发生率、ICU住院时间明显高于H组(P＜0.05)。结论:使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡出血的患者SUB、院内获得性肺炎发生率与使用H2受体拮抗剂者无区别，但使用质子泵抑制剂超过7d的患者院内获得性肺炎发生率和ICU住院时间高于使用H2受体拮抗剂患者。【关键词】质子泵抑制剂；H2受体拮抗剂；应激性溃疡；医院获得性肺炎质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPI)和H2受体拮抗剂(histamine-2receptorantagonist,H2RA)能有效的抑制胃酸分泌，被广泛用于围手术期患者预防和治疗应激性溃疡出血(stressulcerbleeding,SUB)。同时，长期应用PPI与社区获得性肺炎具有显著的相关性[1]，也可能增加院内获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)的风险性[2]。多项Meta分析研究显示包括H2RA，硫糖铝在内的抑酸药物与医院获得性肺炎有关，但结果仍存争议。近年来PPI药物已经被广泛应用于ICU患者以预防消化性溃疡的发生，关于PPI和H2RA药物对SUB的治疗效果及其对HAP发生率影响的比较鲜有报道。本文通过研究2011年来我院围手术期患者使用PPI与SUB、HAP发生率、死亡率、ICU住院时间等之间的关系，探讨PPI预防围手术期SUB及其对HAP发生率的影响。1.材料与方法1.1一般资料回顾性调查我院2011年1月至2011年12月期间我院ICU收治的围术期患者143例，其中男79例，女64例，年龄在47-81岁之间，平均年龄65.8±12.3岁，男女比例为1.23:1。按照病因分类，创伤23例，胃肠道肿瘤19例，消化道穿孔22例，胆石症28例，脑出血41例，蛛网膜下腔出血10例，两组均存在具有HAP危险因素的患者，详见表1。表1入院患者一般情况P组(n=106)H组(n=37)P值年龄（岁）68.2±23.163.8±18.70.633男女比例1:0.84(62/52)1:0.70(17/12)0.682病因创伤（例）1760.980胃肠道肿瘤（例）1450.962消化道穿孔（例）1570.489胆石症（例）2080.554脑出血（例）3290.678蛛网膜下腔出血（例）820.743危险因素恶性肿瘤30.2%(32/106)21.6%(8/37)0.431免疫受损54.7%(58/106)18.9%(7/37)0.003年龄>60岁67.9%（72/106）45.9%(17/37)0.018糖尿病39.6%（42/106）18.9%(7/37)0.022APACHEⅡ评分（分）15.7±8.412.5±6.40.180机械通气时间（天）5（1-57）5（1-17）0.510格拉斯哥评分（分）11±4.711±4.20.6301.2分组按照预防SUB方法分为质子泵抑制剂组(P组,n=106)和H2受体拮抗剂组(H组,n=37)，P组按照PPI用药时间是否超过7d分为短期用药组(S亚组)和长期用药组(L亚组)。1.3基础治疗方案所有患者均按病因处理原发病，给予营养支持和对症支持治疗，有手术指征者进行手术治疗，合并活动性出血者使用生长抑素、止血敏、氨甲环酸或立止血等药物止血，合并感染者根据病情使用抗生素治疗。1.4防治SUB方案P组使用的PPI有奥美拉唑、泮托拉唑和兰索拉唑，具体用药方法为：奥美拉唑40mgivq12h，泮托拉唑40mgivq12h，兰索拉唑30mgivq12h，使用时间3-15d不等。H组使用雷尼替丁，具体用药方法为：雷尼替丁150mgivq12h，使用时间4-12d不等。详见表2。表2入院患者防治SUB方案分组用药时间P组(n=106)H组(n=37)S亚组(n=42)L亚组(n=64)奥美拉唑(d)3.7±2.69.2±1.5N/A泮托拉唑(d)3.2±2.311.3±3.8N/A兰索拉唑(d)3.3±1.812.8±2.6N/A雷尼替丁(d)N/AN/A6.5±3.41.5HAP诊断标准采用中华医学会呼吸病分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南的HAP定义作为诊断标准[3]，对发生院内获得性肺炎者取深部痰标本做病原学检测。1.6观察指标比较两组患者的SUB发生率、HAP发生率、ICU住院时间和死亡率。1.7统计学分析采用SPSS11.0软件包进行统计分析，以均数±标准差表示，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验，P<0.05认为有统计学意义。2.结果2.1两组患者SUB发生率的比较H组患者SUB发生率为13.5%，P组患者SUB总体发生率为15.1%，两者比较无统计学意义。在P组中，S亚组SUB发生率为14.2%，L亚组SUB发生率为15.6%，两亚组与H组比较均无统计学意义(详见表3)。2.2两组患者HAP发生率的比较H组患者HAP发生率为13.5%，P组患者HAP总体发生率为29.2%，两组HAP发生率无统计学差异(P=0.058)。在P组中，S亚组HAP发生率为19.0%，与H组比较无统计学意义，而L亚组HAP发生率为35.9%，明显高于H组(P=0.015)(详见表3)。2.3两组患者ICU住院时间的比较H组患者ICU住院时间为148.3±21.7h，P组患者总体ICU住院时间为162.8±39.7h，两者比较无统计学意义。在P组中，S亚组ICU住院时间为128.3±30.5h，与H组比较无统计学意义，而L亚组ICU住院时间为221.7±42.1h，明显高于H组(P<0.001)(详见表3)。2.4两组患者死亡率的比较H组患者死亡率为21.6%，P组患者总体死亡率为28.3%，两者比较无统计学意义。在P组中，S亚组死亡率为16.7%，与H组比较无统计学意义，而L亚组死亡率为35.9%，两组患者死亡率无统计学差异(P=0.133)(详见表3)。表3两组患者SUB发生率的比较分组P组(n=106)H组(n=37)P值(与H组比较)S亚组(n=42)L亚组(n=64)总体S亚组L亚组总体SUB发生率(%)14.2(6/42)15.6(10/64)15.1(16/106)13.5(5/37)0.9210.7740.815HAP发生率(%)19.0(8/42)35.9(23/64)29.2(31/106)13.5(5/37)0.5080.0150.058ICU住院时间(h)128.3±30.5221.7±42.1162.8±39.7148.3±21.70.428<0.0010.238死亡率(%)16.7(7/42)35.9(23/64)28.3(30/106)21.6(8/37)0.5750.1330.3383.讨论早在20世纪70年代，H2RA就已用于临床抑制胃酸分泌以提高胃内pH值，多项研究均表明H2RA可有效预防SUB[5,6]。目前，PPI在临床上也得以广泛应用，其机制作用于壁细胞泌酸的最后通路，可使胃内pH值达到6.0以上。前瞻性研究表明PPI具有良好的预防SUB的效果[7,8]。虽然有观点认为PPI较H2RA具有更明显的优势预防SUB的发生[9]，但是我们的研究结果表明PPI与H2RA组SUB发生率无统计学差异，原因可能是虽然H2RA制剂的抑酸效果较PPI制剂弱，但H2RA制剂可以通过抑制动物损伤粘膜氧化应激的方式减轻缺血再灌注损伤，从而降低SUB的发生[10]。有研究表明抑酸药物包括硫糖铝、PPI制剂、H２RA制剂，它们在抑制胃酸分泌的同时增加患者感染相关并发症的发生率，例如增加医院获得性肺炎及肠道相关性艰难梭状芽孢杆菌的风险[9]，。究其原因可能与其抑制胃酸的分泌导致胃内PH值升高有关，PH值升高为细菌在胃内定植及过度生长提供有利环境，带菌胃液的返流及误吸可继发性引起咽部及肺部细菌的定植并进一步繁殖，导致肺部感染[11]有关。三种药物与感染并发症的相关性各不相同，2项系统性回顾分析表明与硫糖铝相比H２RA制剂能显著提高患者出现肺部感染的风险[12,13]。另一项研究表明，使用PPI或H２RA制剂使胃酸PH升至4或以上时会增加患者肺部感染的风险[14]。关于PPI与H２RA制剂的感染并发症发生率比较的文献并不多见，Shoshana等人的一项大样本临床研究提示抑酸药物可以将非机械通气住院病人的肺部感染发病率提高近30%，肺部感染患者中大部分使用的是PPI制剂而非H2RA[15]。这提示PPI制剂可能通过其他途径提高感染并发症的发生，根据目前的研究结果相关机制可能包括以下两个方面：第一，H+-K+-ATP酶不仅存在于胃壁的壁细胞，也存在于呼吸道的腺体细胞[16]，PPI可通过改变这些腺体所分泌粘蛋白的pH，从而有利于细菌的生长繁殖，增加肺部感染的风险[17]；第二，体外研究结果显示，PPI具有削弱机体中性粒细胞及自然杀伤细胞的活性[18]，从而降低机体免疫力，增加感染风险。本次研究结果表明，PPI组患者的院内肺炎发生率高于H2RA组，但P值大于0.05无统计学差异，可能与本次研究中H2RA组患者病例数较少有关。虽然两组间HAP发病率无统计差异，使用PPI制剂未超过7天的患者HAP的发生率与H2RA组无明显统计学差异，但是使用PPI制剂超过7天患者HAP发生率，ICU住院时间均超过H2RA组，提示PPI制剂的感染相关并发症发生率可能与药物的使用