急性胰腺炎课件

胰腺疾病的护理24急性胰腺炎教学目标掌握：急性胰腺炎病人的护理评估、常见护理诊断/问题、护理措施及健康教育。

熟悉：急性胰腺炎病因、临床表现、辅助检查及处理原则。

了解：急性胰腺炎的病理生理；慢性胰腺炎；胰腺和壶腹部癌；胰岛素瘤。24急性胰腺炎胰腺的解剖胰腺的生理功能胆道疾病与胰腺疾病相互关联的解剖学基础（重点）24急性胰腺炎胰腺解剖、生理概要

人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置（location）

24急性胰腺炎（二）胰腺的形态结构（shape&constitution）胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分胰头部宽大被十二指肠包绕24急性胰腺炎解剖生理概要

24急性胰腺炎意义：解剖位置病变深在隐蔽钩突解剖手术切除困难胰体解剖容易受挤压伤胰尾解剖易损形成胰瘘24急性胰腺炎胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方。（二）胰腺的形态结构（续）24急性胰腺炎（二）胰腺的形态结构（续）胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。24急性胰腺炎胰管的解剖关系示意图24急性胰腺炎共同通道与解剖变异胰腺疾病与胆道疾病关联的基础24急性胰腺炎

为什么胆道疾病会诱发急性胰腺炎？24急性胰腺炎（三）胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺组织产生胰液750-1500ml/d

主要成分：

水、碳酸氢盐、消化酶（以胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶为主）

（体液神经调节）内分泌功能：（胰岛）A细胞分泌胰高血糖素B细胞分泌胰岛素D细胞分泌生长抑素G细胞分泌胰多肽、胃泌素、血管活性肠肽。

24急性胰腺炎

急性胰腺炎Acutepancreatitis24急性胰腺炎概述外科常见急腹症之一。起病急骤，早期可出现休克，死亡率高。主要是胰腺组织受胰酶的自身消化引起。不仅是胰腺的局部炎症，而是涉及多个脏器改变的全身性疾病。24急性胰腺炎病因胆道疾病酒精中毒:直接损伤，间接刺激胰腺分泌暴饮暴食十二指肠液返流外伤和手术其他：药物、高脂血症、腮腺炎病毒感染、妊娠24急性胰腺炎

1．胆道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常见，占我国AP病因的50%±

胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同通道”梗阻胆汁逆流入胰管胰管管腔内压

胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰腺“自身消化”24急性胰腺炎2．酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60±％

胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液内蛋白质沉淀胰管阻塞

Oddi扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿

酒精＋进食胰腺高分泌状态

酒精

胃泌素分泌

胃壁细胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管内压

24急性胰腺炎3.十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶

4.外伤及手术、检查：

胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。

5.其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性

物质作用、代谢（高脂血症、高钙血症、妊

娠）、内分泌及遗传因素等。

少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。

24急性胰腺炎急性胰腺炎病因构成24急性胰腺炎

发病机理腺泡细胞损伤学说：腺泡细胞功能紊乱导致酶的释放失控所致。导管阻塞—胆汁反流学说：导管阻塞所致管内压力增高或壶腹失禁，胆汁反流所致。24急性胰腺炎发病机制各种因素胰管或腺泡内胰酶激活

自身消化组织坏死

胰酶、坏死组织、内毒素吸收炎性细胞因子、PDF、TXA2、PLA2全身性炎性反应综合征(SIRS)全身性毛细血管渗漏综合征(SCLS)多器官功能不全(MODS)24急性胰腺炎临床分型轻型急性胰腺炎(mildacutepancreatitis)又称充血水肿性：症状及体征轻,局限,及时治疗好转,死亡率低重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis)

又称出血坏死性症状及体征重,范围广,严重脏器功能障碍,死亡率高爆发型胰腺炎(fulminatepancreatitis)早期合并MODS的特重型胰腺炎24急性胰腺炎

1.轻型急性胰腺炎腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、

血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率

低

2.重症急性胰腺炎：除以上征象加重外

临床表现：持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵

妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐

周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

实验室检查：WBC16×109/L,血糖>11.1mmol/L,

血Ca<2mmol/L，PaO2<8KPa，BUN↑、Cr↑临床分型24急性胰腺炎

急性水肿型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎

(acuteedemapancreatitis)(acutehemorragicnecroticpancreatitis)

24急性胰腺炎临床表现急性反应期：约10天左右，以全身炎症反应综合征（SIRS）所致的多脏器功能损害为主要表现。全身感染期：约2个月左右。以全身细菌感染及随后的深部真菌感染为临床特点，并伴有其他一些并发症。残余感染期：发生在2-3月后，表现为严重的营养不良，低热，手术后引流口长期不愈，以及各种消化道的外瘘。24急性胰腺炎

1.腹痛（abdominalpain）：

上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；

持续性刀割样剧痛、阵发性加重；

与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；

不易为止痛药缓解

临床表现24急性胰腺炎

2．腹胀（abdominaldistention）：

原因：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻

（paralyticileus）。

●

腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆

24急性胰腺炎24急性胰腺炎24急性胰腺炎

3.恶心和呕吐（nauseaandvomiting）：

早期：反射性

晚期：溢出性、持续性

吐后疼痛不缓解临床表现24急性胰腺炎

4．腹膜炎体征：

◆全腹压痛（tenderness）、

反跳痛（reboundtenderness）、

肌紧张（musculartension），

以中上腹或左上腹为甚

◆移动性浊音（shiftingdullness）（＋）

◆肠鸣音减弱（hypoactivebowelsounds）或消失

24急性胰腺炎

5．休克、多系统器官功能衰竭：

—

休克：AP早期主要死因

—

肺衰：出现最早、死亡率最高

—

肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰

6．其它：

—

发热

—

黄疸

—

Cullen征、Gray-Turner征

（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）

—

脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等24急性胰腺炎临床表现体征（signs）腹膜炎体征：

AP压痛局限，无明显肌紧张。

SAP压痛、反跳痛及肌紧张明显,范围。广;移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失。出血征象：

呕血或便血、腹背部淤斑(Grey-Turner征)

脐周淤斑(Cullen征)、DIC。其他：

寒战、发热、黄疸、手足抽搐、休克。24急性胰腺炎实验室检查胰淀粉酶(pancreaticamylase)

血Ams3小时升高，24h达高峰，4-5d降至正常，>5000U/dL有诊断价值

尿Ams

24h升高，48h到高峰，1-2周恢复正常，多明显升高>1000U/dL

Ams值愈高，愈有诊断意义，但与病变不成正相关

血Amy同功酶升高增加诊断准确性●对血、尿淀粉酶的测定和动态观察,需遵循此特点●淀粉酶高低并不能反映AP的严重程度

24急性胰腺炎实验室检查血清钙：脂肪坏死释放脂肪酸，与钙结合，血钙下降。

血清钙<2.0mmol/L提示病情严重（反映病情严重度和预后）血气分析、血糖、血电解质

血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓肝肾功：白蛋白↓、BUN↑

血常规、尿常规、肝肾功能、DIC全套24急性胰腺炎实验室检查诊断性腹穿是否脓性、血性、有无胆汁、细胞涂片和生化检查抽出液：淡黄色：炎症水肿型

血性：出血坏死型淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，

提示AP严重24急性胰腺炎影像学检查腹部B超：胰腺肿胀、胰周渗液、胆系结石X线：胸腔积液、肠腔积气增强CT：胰腺坏死程度及范围MRI：了解胆道情况24急性胰腺炎处理原则24急性胰腺炎

处理原则

个体化治疗方案：根据分型分期和病因选择适当的治疗方案。24急性胰腺炎

(一)非手术治疗

适应症：初期、水肿性、无继发感染者

措施：

1．禁食、胃肠减压（NPOandgastrointestinal

decompression）：一般2～3W.

目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀

2.纠正体液失衡和微循环障碍：

—补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，

纠正酸碱失衡

—补充低右等，↓血液粘稠度、改善微循环24急性胰腺炎24急性胰腺炎24急性胰腺炎3．营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN4．抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5．减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、清胰汤等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡）8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等。有早期ARDS症状行呼吸机治疗，必要时血滤以清除炎性细胞因子。24急性胰腺炎胰腺坏死后转归及处理局限性坏死积液局限化、吸收胰腺及周围坏死包裹性体液积聚、假性囊肿胰腺坏死胰周积液无感染—非感染性胰腺坏死局限感染—胰腺脓肿感染性胰腺腹膜后脓肿24急性胰腺炎处理的个体化

局限性坏死积液不需手术干预

非感染性胰腺坏死动态CT评估增大>6cm，压迫症状手术

感染性胰腺坏死胰腺脓肿胰周及腹膜后脓肿手术24急性胰腺炎（二）手术治疗

适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、

急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并

发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。

目的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清

除坏死组织，解除胆道梗阻。

术式：—胰腺及胰周坏死组织清除术或规则

性胰腺切除术

—胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术

—

三造瘘：胃、空肠造瘘、T管引流

24急性胰腺炎手术原则清除坏死组织充分引流同时解除胆道疾患24急性胰腺炎24急性胰腺炎（三）常见并发症的处理

1.出血（Bleeding）：

应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；

胃出血：冰盐水＋缩血管药胃内灌注。

腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。

2.胰瘘（pancreaticfistula）：3～6月不能自愈者，需手术治疗。

3.肠瘘（intestinalfistula）：

一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。

经久不愈者，病情稳定后手术治疗。

24急性胰腺炎24急性胰腺炎早期死亡率下降的主要原因SIRS调控体液复苏、内环境脏器的功能支持：肝肾功能、呼吸功能生长抑素施他宁、善宁免疫微生态营养PN+EN24急性胰腺炎后期死亡率下降的主要原因营养支持：分阶段营养实施感染的控制：细菌、真菌手术时机：感染和非感染并发症防治：穿孔、出血、瘘24急性胰腺炎护理评估(一)术前评估1.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、感染等2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查3.心理社会支持状况24急性胰腺炎护理评估（二）术后评估1.意识、生命体征、腹部症状体征等2.伤口及引流情况3.营养状况4.并发症情况：胰瘘、肠瘘、出血等24急性胰腺炎

●体液不足●自理缺陷

●气体交换受损●焦虑／恐惧

●呼吸道清理低效或无效●睡眠型态紊乱

●营养失调:低于机体需要量●皮肤完整性受损

●体温过高●知识缺乏

●舒适改变：疼痛、恶心、腹胀、引流管牵拉

●潜在并发症：Shock；MSOF；出血；感染；胃肠瘘

常见护理诊断/问题24急性胰腺炎护理措施24急性胰腺炎

1．一般护理

绝对卧床休息

禁食、胃肠减压：

—讲明目的、重要性

—告知过早进食的危害性

—观察引流物性状、量

—据病情和医嘱进食

2.疼痛护理

24急性胰腺炎3.病情观察：

意识、生命体征（必要时CVP）、腹部体征

呼吸状况：动态监测呼吸型态、血气分析

24小时出入量：必要时小时尿量、尿比重

出血征象

血糖、尿糖

血电解质：尤钙

生化检查：肝、肾功（白蛋白、肌酐等）

血常规：WBC、RBC、红细胞压积

24急性胰腺炎

4.维持营养需要量：TPNPN+ENTEN

第一阶段：TPN治疗2—3W.

第二阶段：EN治疗3—4W.

第三阶段：经口进食

*加强TPN、EN护理，防止并发症

5.控制感染，降低体温：

注意真菌感染的观察

24急性胰腺炎

6.管道护理

腹腔引流管

胃、空肠造瘘管

T型引流管

胃、尿管

氧气管、气管插管、气管切开套管

输液管：TPN管

24急性胰腺炎★

要求：

—了解各管安置位置、作用

—妥善固定

—保持通畅

—严格无菌操作：定期更换外接引流管和引流瓶，冲洗、灌注液现配现用

—观察、记录引流物性状、颜色、量

—维持冲洗液量和引流液量平衡24急性胰腺炎7.伤口护理（Woundcare）

—及时换药，保持敷料干燥

—胰外漏者，保持负压引流通畅

（维持负压稳定、避免负压过大）

保护瘘口周围皮肤

8.基础护理及心理护理

24急性胰腺炎

9.并发症的观察及护理

休克、MSOF

腹腔内出血

胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰外漏

应激性溃疡

胰腺、腹腔脓肿或假性胰腺囊肿24急性胰腺炎24急性胰腺炎

●积极治疗胆道疾病●戒酒

●避免暴饮暴食胰腺炎的预防24急性胰腺炎

●

胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性

积极治疗胆道疾病

●饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒

●易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药

●糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导

●

1～2月内避免过劳或提举重物

●需及时就诊的异常征象、定期随访

●保持情绪稳定

健康教育24急性胰腺炎教学目标了解慢性胰腺炎的病因。熟悉慢性胰腺炎的临床表现，胰岛素瘤的临床表现和护理。掌握胰腺癌的临床表现和护理。24急性胰腺炎慢性胰腺炎24急性胰腺炎概念是指各种原因引起的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症，特点为反复发作的腹部疼痛伴有不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。24急性胰腺炎临床表现慢性胰腺炎四联症腹痛体重下降糖尿病脂肪泻24急性胰腺炎治疗非手术治疗补充胰酶镇痛：禁用吗啡和可卡因营养支持手术治疗胆道切开取石、胰管切开取石胰腺切除术24急性胰腺炎胰腺肿瘤24急性胰腺炎胰岛素瘤内分泌肿瘤来源于B细胞大多数为单发，体积小，影像学检查难以发现24急性胰腺炎临床表现低血糖表现神经性低血糖症：低血糖昏迷持续超过15分钟，很大可能出现中枢神经系统器质性损害。24急性胰腺炎诊断Whipple三联征发作性低血糖发作时血糖低于2.8mmol/L口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解24急性胰腺炎尽早手术，术中监测血糖，防止肿瘤漏切。护理上加强术前饮食指导，重点时段加强巡视，防止低血糖发生。24急性胰腺炎胰岛素瘤病人的饮食指导

给予高糖、低蛋白饮食，增加进餐次数，缩短空腹时间，减少运动，尤其夜间加餐一次。主食选择吸收缓慢的含糖食物，如玉米、荞麦、土豆等制作的食物。平时携带糖果，感觉有发作先兆时立即服用可预防发作。24急性胰腺炎胰腺癌和壶腹周围癌恶性程度高，早期发现困难，预后差。壶腹周围癌指发生于胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，包括壶腹部癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。24急性胰腺炎病因吸烟高蛋白高脂肪饮食慢性胰腺炎糖尿病24急性胰腺炎病理分类按部位：

胰头癌(70-80%)胰体尾癌(10-20%)全胰癌少见

按组织来源：

导管腺癌(90%)囊腺癌、黏液腺癌腺泡细胞癌胰岛细胞癌24急性胰腺炎病理扩散与转移：胰腺周围淋巴结转移直接浸润周围脏器胰腺内转移和腹腔种植，少数血运转移恶性度高、部位隐匿

早期诊断困难手术切除率低，预后较差24急性胰腺炎

临床表现上腹疼痛、不适早期隐痛,中晚期持续腹痛,向腰背部放射黄疸进行性加重,梗阻性黄疸的表现，壶腹部癌可出现波动性黄疸消化道症状腹胀或消化不良、晚期出现梗阻或消化道出血症状消瘦和乏力其他肿块、腹水征阳性、左锁