QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座

品管圈结果汇报

圈

名：百合圈部

门：XXX一病区汇报者：XXXQCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第1页组圈

选出圈长确定圈员选择圈徽

品管圈小组成立确定圈名QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第2页品管圈人员组织结构辅导员——联络和监控圈长——运行圈员——落实QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第3页

圈名意义以人为本，提升工作主动性和责任心；以患者为本，提升用药安全性；医生、护士、患者手牵手、心连心，百心协力将差错率一降到底。QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第4页圈组成成立日期：年10月圈长：XXX辅导员：XXX圈员：XXXXXXQCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第5页圈员介绍组员名单职称学历性别分工XXX主管护师硕士女计划、领导、组织、培训、监督统计、整理、交流统计、整理、交流协调、配合其它组员协调、配合其它组员文字输入文字输入协调、配合其它组员统计、整理、交流统计、整理、交流统计、整理、交流统计、整理、交流协调、配合其它组员QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第6页头脑风暴降低患者计费误差提升患者痰培养及时送检率正确接医嘱降低用药错误率降低病房红灯使用次数QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第7页QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第8页主题选定题目迫切性圈能力上级

政策可行性总分次序降低用药错误率604848452011正确接医嘱424248361682降低病房红灯273336331293提升患者痰培养363030271234降低患者计费误差332724271115QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第9页主题选定方法评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行六个月后再说需多个部门处理3偶然告之较可行下次处理需一个部门处理5经常提醒可行尽快处理自行能处理备注：以评价法进行主题评价，共12人参加选题过程。票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，总分最高为本期活动主题。衡量指标：危重症患者基础护理合格率QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第10页主题选定理由对医院而言：降低住院患者用药差错率，能促使医院服务质量连续改进，提升患者对医院信任度，树立品牌效应。对科室而言：提升科室形象，降低患者投诉率，增强团体凝聚力。对患者而言：享受安全优质服务，构建良好医患关系。对个人而言：减轻工作压力，轻松愉快工作。QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第11页确定活动计划书QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第12页现实状况调查

检验数据汇总（改进前）药品类别：全为普通药给药方式：全为静脉输液数据起源：年1-3季度用药错误不良事件QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第13页现实状况调查

检验数据汇总（改进前）药品类别：全为普通药给药方式：全为静脉输液数据起源：年1-3季度用药错误不良事件药品类别、给药方式QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第14页现实状况调查

检验数据汇总（改进前）数据起源：年1-3季度用药错误不良事件QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第15页现实状况调查

检验数据汇总（改进前）周期开始时间结束时间不良事件累计剂量错误遗漏重复给药对象错误1.1.1.3.31

2

22.4.1.6.301

123.7.1.9.301

1

2累计22116每七天期平均次数0.670.670.330.332.00QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第16页现实状况调查

检验数据汇总（改进前）依据80/20法则，剂量错误、遗漏和重复给药是主要原因，所以将改进重点定为剂量错误、遗漏和重复给药。QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第17页目标值设定给药错误次数控制到0.6次/季度。计算方法：目标值=现实状况值-改进值=现实状况值-（现实状况值×改进重点×圈能力）=6-（6×83.3%×80%）严重给药错误次数控制为零，逐步实现给药错误零发生。QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第18页QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第19页要因分析其它制度患者人员未执行查对制度护士工作态度懈怠年轻护士、护生业务不熟缺乏经验和指导巡视不足节假日排班不足健康教育不到位早晨工作高峰患者及家眷不配合有些手写瓶签识别犯错执行口头医嘱未充分执行交接班制度能力人力责任心惯性思维药品执行标准质控质控小组未充分发挥作用缺乏操作细则护患百分比医护沟通医生医嘱下达晚输液卡未及时签字巡视不足QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第20页对策确定问题原因对策担当剂量错误未执行查对制度就查对制度落实，对全科护士实施奖惩制度年轻护士、护生业务不熟对实习生及新入职护士进行业务培训，开展业务知识和操作技能训练；缺乏经验和指导对实习生放手不放眼，加强监督指导。惯性思维指导全体人员尤其是年资较高护士摒弃惯性思维，充分发挥质控小组作用。遗漏未充分执行交接班制度制订严格交接班流程人力缺乏（巡视不足）。实现弹性排班制度，在高峰时段或节假日动态增加人手。未执行查对制度严格实施药品发放使用规程QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第21页对策确定问题原因对策担当重复给药医嘱差错，医护沟通不足增加护理人员沟通执行口头医嘱就执行口头医嘱，对全科护士实施奖惩制度输液卡未及时签字针对该问题加强监督，实施必要奖惩方法，发挥质控小组作用。医生下达医嘱晚及时与医生沟通，争取及早集中下达医嘱，为后续护理工作留出时间。护患沟通不足，健康教育不到位固定管床护士；加强对病人入院宣传教育；住院期间加强对病人健康教育，尤其是药品药理作用、剂量，使病人发挥主动监督作用；发挥质控小组作用。QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第22页对策实施与检讨对策对策名称对新人进行业务培训和训练主要原因年轻护士、护生业务不熟改进前：因为年轻护士、护生业务不熟，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误，犯错不能应对。对策内容：分别从六个层面对年轻护士进行培训：重视职业情操培训，培养“慎独”精神；加强专业理论知识培训；重视护理操作技能培训；重视语言沟通技能培训；重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。对策实施：责任人：实施时间：1月实施地点：一病区对策处理：经过实施确认，以上方法可行，并将考评结果每个月进行汇总和总结。

对策效果确认：DCAPQCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第23页对策实施与检讨对策对策名称严格实施药品发放使用规程主要原因未执行查对制度改进前：发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误。对策内容：在工作中，强化“三查七对”意识；对有疑问医嘱，必要时问询医生；配药前认真检验药液质量，例有使用期，瓶体完整性、液体形态是否正常；输液前再次检验液体质量，并查对患者姓名、药名、剂量、浓度、时间和使用方法。对策实施：责任人：实施时间：1月实施地点：一病区对策处理：经过实施确认，以上方法可行，并将考评结果每个月进行汇总和总结。

对策效果确认：DCAPQCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第24页对策实施与检讨对策对策名称增加护理人员沟通主要原因医嘱差错，医护沟通不足改进前：因为医嘱差错，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误。对策内容：1、成立讨论小组，医生、护士定时就出现问题进行讨论，找出改进对策。2、护理人员经过角色饰演等培训形式，提升沟通能力。对策实施：责任人：实施时间：1月实施地点：一病区对策处理：经过实施确认，以上方法可行，并将考评结果每个月进行汇总和总结。

对策效果确认：DCAPQCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第25页效果确认-有形效果项目改进前改进后调查日期-1至-9-11至-1数据资料6次0次资料起源不良事件（用药错误）调查表QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第26页现实状况调查

检验数据汇总（改进后）周期开始时间结束时间不良事件累计剂量错误遗漏重复给药对象错误1.11.1.01.31

00

0

00累计00000每七天期平均次数00000QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第27页目标达成率

QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第28页无形结果

项目改进前改进后凝聚力80115学习能力75110合作能力72110沟通能力85109信心75118QC使用方法72110注：数据为组员评分，12人，每人10分QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第29页无形结果

QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第30页标准化强化护理人员培训体制重视职业情操培训专业理论知识培训服务意识和礼仪培训护理操作技能培训语言沟通技能培训QCC降低用药错误率护理品管圈专家讲座第31页检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定圈员能多方面多角度发觉问题评分制应更科学合理以表示问题迫切性、主要性、可行性；主题释义应规范清楚活动计划确定计划制订清楚因为突发事件，有时未能按计划准期完成现实状况把握增加了团体合作能力，也得到科室同事大力帮助和配合少数人还需要更主动参加目标设