责任护士病情汇报专家讲座

责任护士病情汇报

博州医院护理部.6责任护士病情汇报专家讲座第1页内容概述培训目标及要求病例详细汇报（重点）1.培训目标2.汇报总体要求3.汇报内容及其分值1.汇报流程2.每一步骤详细内容3.关键内容总结责任护士病情汇报专家讲座第2页一、培训目标及要求责任护士病情汇报专家讲座第3页培训目标1.规范并统一“病情汇报”模式及流程2.使临床护士能够全方面掌握和利用汇报方法和内容3.使患者取得全程、有效整体护理服务4.使管理年检验能够顺利经过5.培训最终目标——临床护理行为改变责任护士病情汇报专家讲座第4页汇报总体要求1.时间：15-20分钟2.人员：检验老师1-2人，责任护士1人3.环境：平静、光线充分4.场地：相对独立，防止打搅5.用物：医疗病历、护理统计、查体用物6.仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、自然、有礼；着装按护理部要求责任护士病情汇报专家讲座第5页汇报内容及其分值病情掌握——50分护理办法到位——30分健康教育——10分出院指导——5分综合素质——5分总分——100分责任护士病情汇报专家讲座第6页二、病例详细汇报IMPORTANTMENT责任护士病情汇报专家讲座第7页开场介绍1患者普通情况2入院经过3现病史4入院后2-3天生活情况5试验室及辅助检验6治疗及用药7护理诊疗8专科护理观察关键点9护理办法10并发症及预防11健康宣传教育12结束语13汇报流程责任护士病情汇报专家讲座第8页各位老师好：我是____病区责班护士＿＿，职称是____，护士分层---。我今天共负责____个房间护理工作，共有___个病人。其中特级护理___人，一级护理___人，二级护理___人，三级护理___人。静点___人，陪住___人。一、开场介绍责任护士病情汇报专家讲座第9页各位老师您好我是ICU病房护士：xxx，职称是主管护士，N3级护士。我科现有人数6人，均为特级护理。我今天分管负责病人共3人。模版责任护士病情汇报专家讲座第10页其中我组特级护理病人是___床，姓名___，性别___，年纪___。入院诊疗是_______。今天我向各位老师重点汇报是我组___级护理病情较重病人___号，患者___，男/女___岁，入院诊疗是____。患者于__年__月__日收入院，今日为入院第__天。主管医生是___，责任护士是我。

二、所负责患者普通情况责任护士病情汇报专家讲座第11页模版我组特级护理是：1床，韩志明，男性，82岁，重症肺感染；2床，张会然，女性，75岁，肺感染、急性左心衰竭；和3床，黄伟，女性，25岁，有机磷中毒。我现在向您重点汇报是：床号：1床，姓名：韩志明，男性，82岁，入院：年6月17日入院，今日是入院后第16日诊疗：重症肺部感染，护理级别为特级护理。主管医生是XXX，责任护士是我。责任护士病情汇报专家讲座第12页患者发病时间_______、症状、性质________、伴随症状________、缓解方式_______、用药效果等。________来我院/急诊行（检验治疗情况）________，诊为_______，为深入诊治入院，患者（入院方式）_______入病房。患者入院后遵医嘱给予________级护理，进___饮食，遵医嘱给予____吸氧，卧位……患者既往有/无___病___年，（治疗及转归情况）____。有/无___过敏史__年，症状___。有/无疾病相关不良癖好：吸烟史___年，每日吸烟__支/包。饮酒史___年，饮白酒/啤酒，每日___两/瓶。三、入院经过责任护士病情汇报专家讲座第13页患者发病经过：患者年6月17日因咳嗽、咳白痰、体温37摄氏度至38摄氏度，急呼120来我院诊疗为：重症肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。急诊给予吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为深入治疗平车推入我科。患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心电监护、鼻饲流食，留置导尿管，完善常规化验，等候深入治疗。患者既往脑梗塞20余年，脑出血17-18年，后遗右侧肢体活动障碍，卧床3年；高血压20余年、口服氨氯地平5mg/日；糖尿病20余年，胰岛素每日40单位左右；无药品过敏史，无特殊不良癖好。模版责任护士病情汇报专家讲座第14页主诉、症状、体征。（程度）管路、皮肤……

四、现病史责任护士病情汇报专家讲座第15页管路：患者呼之不应，连续气管插管接呼吸机辅助呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有一留置针。模版症状及体征：患者主因发烧10天，出现咳嗽、咳白痰，伴喘憋、体温37摄氏度至38摄氏度。责任护士病情汇报专家讲座第16页□心理：患者情绪___，有/无经济负担___，与家人、邻里关系___，对疾病治疗态度___，能/否配合治疗（描述实际情况）___。□饮食：患者近两日每日___餐，每日主食___两，为___饮食。有/无特殊偏好___，每日饮___水约___ml。□睡眠：昨晚连续/间断睡眠约___小时，晨起不感/感疲乏（原因）__。□排泄：大便每日___次，为___便（描述颜色性状），排便感/部感费劲，排便时无/有___伴随症状；小便每日___次，量约___ml,尿液___(描述颜色性状)，其中夜尿___次，排尿时无/有尿频、尿急、尿痛。□活动：当前患者活动方式约___，活动是/否受限，日常生活是/否需要帮助。___。五、入院后生活情况责任护士病情汇报专家讲座第17页心理：患者呼之不应，连续气管插管接呼吸机辅助通气饮食：患者入院后完全依靠肠外营养睡眠：排泄：患者大便失禁，每日5次，量约100ｍｌ，为黄色软便；患者尿失禁，给予保留导尿，每日尿量约2500ｍｌ左右，为淡黄色。活动：患者卧床活动完全受限，日常生活需要完全给予。模版责任护士病情汇报专家讲座第18页阳性检验结果

阳性化验结果六、试验室及辅助检验责任护士病情汇报专家讲座第19页模版1.当前患者阳性检验结果有：2.当前患者化验阳性有（或是有专科意义化验）：血常规：WBC15.12ⅹ10^9/L↑(4~10),RBC2.85ⅹ10^12/L↓(4.0~5.5),HGB80g/L↓(120~160)D二聚体定量测定3.35mg/L↑(0-0.55mg/L)肝系列：TP47.4g/L↓(64~83),ALB30.7g/L↓(38~53)肾系列：CL113.3↑(96~108mmol/L),CREA肌酐153↑(53-97umol/L),尿素氮BUN16.38↑(2.9~8.2mmol/L)血气PCO229.7mmHg↓(35~45),PO267.5↓(80~100mmHg)痰培养示：鲍曼/溶血不动杆菌胸CR示：左侧肺炎、左侧胸腔积液不除外胸腔超声示：双侧胸腔积液，不宜定位。头CT示：双侧基底节，放射冠区多发腔隙性梗塞，部分为脑软化灶。责任护士病情汇报专家讲座第20页治疗：遵医嘱给予患者___治疗办法。如：吸氧、雾化、引流、鼻饲、导尿……用药：遵医嘱严格用药。药名、剂量、时间、给药路径、主要作用……七、治疗和用药责任护士病情汇报专家讲座第21页模版1.患者当前静脉主要用药有：（1）消炎：盐酸莫西沙星氯化钠0.4g,ivgtt,1/日，0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,ivgtt，3/日；（2）平喘：多索茶碱葡萄糖0.3g,ivgtt,1/日；0.9%NS100ml+甲强龙40mg,ivgtt,1/日;(3)补液、维持水电解质平衡5%葡萄糖500ml+葡萄糖酸钙10ml+氯化钾10ml+胰岛素6u,ivgtt.1/日.2.患者当前肌注主要用药有：喘可治注射液4mlim2/日，用于平喘、增强免疫力责任护士病情汇报专家讲座第22页要求责任护士依据患者当前普通情况，疾病及治疗情况，试验室及辅助检验提出护士能够处理护理诊疗。八、护理诊疗责任护士病情汇报专家讲座第23页依据患者当前情况我提出以下护理诊疗问题：

1、清理呼吸道无效：与建立人工气道相关2、生活自理能力缺点：与脑梗塞关3、有误吸危险：与放置胃管相关4、医护合作问题，潜在并发症：低血糖。模版责任护士病情汇报专家讲座第24页依据患者当前存在___个护理诊疗，在临床护理工作中我需要对患者重点观察以下___个方面：生命体征：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率/心律、出入量…症状方面：依据疾病特点表达专科特色。皮肤及各种特殊留置管路：1）皮肤完整性，有/无压红、破损。2）穿刺部位及引流管：手术伤口、穿刺部位周围无/有红肿、渗出；引流管是/否通畅，引流液性质和量，敷料及皮肤固定情况。药品作用：重点是药效和副作用观察。脏器功效监测：表达专科特色。异常化验观察：表达专科疾病特征

九、专科护理观察关键点责任护士病情汇报专家讲座第25页模版依据患者当前存在护理诊疗，在临床护理工作中我们需要重点观察5个方面：

1、生命体征:体温改变情况，心率/心律改变最高可达135次/分，观察有没有喘憋症状，呼吸有没有频率或节律改变，血压及瞳孔改变。2、症状：观察痰液色、量、性状。3、皮肤及管路：观察患者气管插管，保留胃管、尿管通畅，留置针敷料清洁干燥，液体顺利输，患者全身及低垂部位肿胀显著，给予连续抬高。4、药品作用：莫西沙星副作用胃肠道反应，中枢神经系统反应。多索茶碱葡萄糖副作用使用黄嘌呤衍生物可能引发恶心、呕吐上腹部疼痛、头痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。头孢哌酮舒巴坦钠副作用主要胃肠道反应、过敏反应。甲泼尼龙琥珀酸钠副作用全身性过敏反应，糖尿病加重，精神病病人病情加重并发感染。5、异常化验：监测动脉血气、血常规及白蛋白有没有改变，关注痰培养结果。责任护士病情汇报专家讲座第26页指责护针对患者护理问题给予护理办法。十、护理办法责任护士病情汇报专家讲座第27页专科护理办法1、清理呼吸道无效①卧位、拍背②气道湿化加强气道护理③气管插管护理

④按需吸痰⑤观察痰液

模版依据患者当前护理问题和护理观察关键点我主要采取护理办法为：责任护士病情汇报专家讲座第28页常规护理办法2、生活护理①床上擦浴2次/日②洗头1次/周③修剪手足指甲（按需）④口腔护理2次日⑤尿道口护理2次/日3、管路护理①气管插管、胃管、尿管、留置针等妥善固定②保持各种管路通畅③加强巡视模版责任护士病情汇报专家讲座第29页专科疾病常见并发症

并发症预防及护理十一、并发症及预防责任护士病情汇报专家讲座第30页模版依据患者当前情况，在护理患者同时，注意主动预防并发症发生。我认为患者有可能出现以下并发症：一、医护合作问题潜在并发症：低血糖预防性护理办法以下：1、亲密监测血糖改变情况，测血糖6/日2、合理使用胰岛素，遵医嘱动态调整胰岛素稀释液泵。3、正确选择肠内营养液4、亲密观察低血糖临床症状：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰凉且麻木无力时，及时给予患者测血糖。责任护士病情汇报专家讲座第31页二、潜在并发症：压疮风险1、勤翻身≦2h2、做到六洁四无（头发、口腔、会阴、手足、皮肤、床单位清洁，无坠床、烫伤、褥疮及交叉感染）三、潜在并发症：低蛋白水肿1、四肢低垂部位连续抬高2、依据医嘱补充白蛋白四、潜在并发症：误吸1、注意鼻饲位置，检验胃内残余物量。2、气管插管固定好，气囊无漏气。模版责任护士病情汇报专家讲座第32页是自患者入院后为患者制订完整健康宣传教育计划。包含心理、饮食、用药、活动、各种检验治疗前后注意事项等方面内容。

十二、健康教育责任护士病情汇报专家讲座第33页模版每七天二五家眷探视护士要与家眷进行沟通，简单说明今日护理情况，患者皮肤有没有异常改变（注意言语），家眷如需深入了解病情，让其与医生深入沟通。下面我向老师汇报健康教育方面内容。自患者入院后我已为患者制订了一套完整健康宣传教育计划，包含心理、饮食、用药、活动、各种检验治疗前后注意事项等方面内容。责任护士病情汇报专家讲座第34页十三、结束语我病情汇报完成，请老师指导。谢谢老师！责任护士病情汇报专家讲座第35页护理程序1.评定：资料搜集+资料整体分析2.诊疗：确定护理诊疗3.计划：排列护理诊疗次序+确定护理目标+制订护理办法4.实施：实施前准备+执行护理计划